Diagnostiek in de Klinische Psychologie
Hoofdstuk 1
Hoofdstuk 2
Hoofdstuk 3
Hoofdstuk 4
Hoofdstuk 5
Hoofdstuk 6
Hoofdstuk 7
Hoofdstuk 8
Hoofdstuk 9
Hoofdstuk 10
Hoofdstuk 11
Hoofdstuk 13
Hoofdstuk 15
,Hoofdstuk 1 – Het diagnostisch proces
1.1 Inleiding
Klinische psychodiagnostiek is een professionele activiteit die steunt op drie elementen: (1)
theorievorming over de problemen/klachten en problematische gedragingen, (2) operationalisatie en
meting daarvan en (3) toepassing van relevante diagnostische methoden. Hypotheses worden
geformuleerd op basis van een theorie, en geoperationaliseerd, gemeten en getoetst in een
gefaseerd diagnostisch proces.
1.2 Stappen van het diagnostisch proces
De diagnosticus analyseert zowel de hulpvraag van de cliënt als de aanvraag van de verwijzer
(bijvoorbeeld een huisarts). Een diagnosticus kan zich tijdens het proces afvragen of er sprake is van
een stoornis, welke factoren dit hebben veroorzaakt/ in stand houdt en welke behandelingen
geschikt kunnen zijn voor de cliënt. De diagnosticus stelt een diagnostisch scenario op dat een
voorlopige theorie bevat. Het toetsen van een theorie vereist 5 diagnostische handelingen:
- De voorlopige theorie wordt omgezet in concrete hypotheses
- Een specifiek onderzoeksinstrumentarium wordt gekozen om hypotheses te toetsen
- Er worden voorspellingen gedaan over resultaten/uitkomsten op het instrumentarium, zodat
vooraf duidelijk is wanneer de hypotheses verworpen/ aangenomen worden
- Instrumenten worden afgenomen en verwerkt
- Op grond van de verkregen resultaten wordt de hypothese verworpen of aangenomen.
1.3 Vijf basisvragen in de klinische psychodiagnostiek
Onderkenning: wat zijn de problemen, wat lukt er nog en wat gaat mis?
Onderkenning bevat (a) inventarisatie en beschrijving, (b) ordening en categorisering in
disfunctionele gedragsclusters of stoornissen en (c) inschatting van de ernst van het probleemgedrag.
- Er kan onderscheid gemaakt worden tussen classificatie en diagnostische formulering:
o Classificatie: het klinische beeld wordt ondergebracht bij een type probleem
(bijvoorbeeld de DSM). Leidt tot labeling.
o Diagnostische formulering: het individu met zijn unieke klinische beeld staat centraal
(bijvoorbeeld de holistische theorie, waarbij er sprake is van verbanden en relaties).
Soms ontbreekt empirische ondersteuning.
Verklaring: waarom zijn bepaalde problemen er, en wat houdt ze in stand?
Een verklaring geeft antwoord op de vraag waarom er een (gedrags)probleem is. Ze bevat (1) het
(deel)probleem, (2) condities die het optreden van het probleem verklaren, en (3) de relatie tussen 1
en 2 in termen van ‘omdat’ of ‘doordat’. Verklaringen kunnen ingedeeld worden volgens:
- De locus de persoon zelf of de situatie. De verklaringsfactor ligt in de persoon zelf.
- De aard van controle oorzaken verklaren gedrag en redenen maken gedrag begrijpelijk.
Oorzaken en redenen vormen een continuüm.
- Synchrome en diachrone verklaringscondities Synchrone verklaringscondities vallen in de
tijd samen met het te verklaren gedrag. Een voorbeeld hiervan is structurele verklaring.
Diachrone condities gaan aan het gedrag vooraf. Een voorbeeld hiervan is de
psychogenetische verklaring.
, - Inducerende (doen een gedragsprobleem ontstaan) en continuerende condities (houden het
gedragsprobleem in stand).
Predictie: Hoe zullen de problemen van de cliënt zich in de toekomst verder ontwikkelen?
Predictie is een kansuitspraak. De kans bepaalt mede het behandelingsvoorstel (bijvoorbeeld korte
behandeling, opname, opleggen van beperkende voorwaarden, etc.). Predictie betreft het verband
tussen een predictor en een criterium. In de praktijk is het lastig om predicties te doen; daarom
verkiezen we de term ‘inschatten van risico’ boven ‘prediceren’. Een diagnosticus moet bij gebrek aan
empirische evidentie soms gebruik maken van klinische predictie, waarbij hij beslist welke informatie
hij bij de predictie betrekt en hoe hij die integreert op een intuïtieve wijze. Intervisie is hierbij van
groot belang.
Indicatie: Hoe kunnen problemen verholpen worden?
Indicatie gaat over de vraag of de cliënt een behandeling nodig heeft, en zo ja, welke hulpverlener en
hulpverlening het meest geschikt zijn voor de cliënt en het probleem. De stappen van verklaren en
predictie moeten afgerond zijn. Er komen drie elementen bij:
- Kennis over behandelingen en behandelaars
- Kennis over het relatieve nut van behandelingen
- Kennis over aanvaarding van de indicatie door de cliënt
o Er is een strategie die rekening houdt met de voorkeuren van de cliënt: (1)
cliëntperspectief wordt geëxploreerd en geëxpliciteerd, (2) de diagnosticus verstrekt
informatie over behandelingsmethoden, processen en behandelaars, (3) de
verwachtingen en voorkeuren van de cliënt worden vergeleken met wat de
diagnosticus nuttig en geschikt acht, en (4) de cliënt kiest een behandelaar en
behandeling uit.
Evaluatie: Zijn de problemen voldoende verholpen als gevolg van de interventie?
Evaluatie van de beweringen over diagnose en/of interventie vindt plaats op basis van het verloop
van het therapeutisch proces en van de resultaten van de behandeling. Er kan worden vast gesteld
dat klachten in gewenste mate afnemen, of dat er veranderingen teweeggebracht zijn door therapie.
1.4 De diagnostische cyclus
De diagnostische cyclus van De Groot (1961, 1994) bestaat uit
- Observatie (verzamelen en groeperen van empirisch materiaal waaruit gedachten over de
totstandkoming en het voortduren van probleemgedrag gevormd worden)
- Inductie (omvat de formulering van theorie en hypothesen over het gedrag)
- Deductie (uit de hypothesen worden in de fase van deductie toetsbare voorspellingen
afgeleid)
- Toetsing (aan de hand van nieuw materiaal wordt nagegaan of de voorspellingen juist of
onjuist zijn)
- Evaluatie
1.5 Het diagnostisch proces: van aanmelding tot verslag
Aanmelding
, Analyse van de aanvraag leidt tot informatie over de verwijzer, en over het type en de inhoud van de
aanvraag.
- De informatie over de verwijzer omvat verschillende elementen: (1) ken het referentiekader
van de verwijzer, (2) een verduidelijking van de relatie tussen de diagnosticus en de verwijzer,
(3) maak onderscheid tussen de feitelijke en eigenlijke verwijzer, (4) verwijzers verschillen van
elkaar in aard en uitgebreidheid van de bevoegdheden waarover zij beschikken.
- De analyse van de aanvraag kan (1) open of gesloten zijn, (2) ten dele samenhangen met de
setting van waaruit de aanvraag afkomstig is, en (3) kunnen worden ingedeeld volgens de
eerdergenoemde vijf basisvragen (onderkenning, verklaring, predictie, indicatie, evaluatie).
- De analyse wordt gesteund door wat de verwijzer al weet over de cliënt, en help om uit te
zoeken of de cliënt zichzelf heeft aangemeld bij de verwijzer en of hij met het onderzoek
instemt.
Reflectie van de diagnosticus
Gewichten worden toegekend aan verschillende stukken informatie na de analyse. Een diagnosticus
moet hierbij bewust zijn van mogelijke biases. Er kunnen ook nieuwe vragen opkomen over de
problematiek.
Diagnostisch scenario
Vanuit de ordening van alle vragen vanuit de aanmeldingsfase, vragen van de aanvrager en kennis
over het probleem en stelt hieruit een eerste, voorlopige theorie op over de problematische
gedragingen van de cliënt. In diagnostisch onderzoek komt onderkenning voor verklaring.
Onderkenning en verklaring gaan vooraf aan predictie en indicatie. Sommige aanvragen beperken
zich alleen tot een onderkenningsvraag (denk aan bepalen van IQ), maar de meeste aanvragen
omvatten onderkenning, verklaring en indicatie.
Het diagnostisch onderzoek
1. Hypothese vorming op grond van het diagnostisch scenario wordt de voorlopige theorie
naar hypotheses gevormd. Hypotheses in het kader van onderkenningsvragen gaan over de
aanwezigheid van psychopathologie of over een differentiaaldiagnose. Hypotheses in het
kader van verklaringsvragen vereisen een lijst met verklaringsfactoren en hun indicerende/in
stand houdende rol. Hypotheses in het kader van predictie steunen op empirische kennis
over succesvolle predictoren. Hypotheses in het kader van indicatievragen zijn
veronderstellingen over welke behandeling en welke therapeuten het beste passen bij een
cliënt met een bepaald probleem.
2. Keuze van onderzoeksmiddelen De hypothesen moeten tot toetsbare uitspraken over het
gedrag of beleven van een persoon leiden. De keuze van de onderzoeksmiddelen wordt
bepaald door de aard van de vraag, de psychometrische kwaliteit van het instrument, en
efficiëntieoverwegingen.
a. Onderkenningsvraag: objectief instrument afgestemd om meerdere stoornissen of
specifieke psychopathologische beelden, daarnaast observatie, anamnestische
informatie en gegevens van informanten.
b. Verklaringsvraag: instrumenten gericht op verklaringsfactoren (bijvoorbeeld
intelligentie, persoonlijkheidseigenschappen contextfactoren, etc.).
c. Predictievraag: instrument die predictieve validiteit bezit.
d. Indicatievraag: hulpvragenlijst
