H12: Depressieve- en bipolaire stemmingsstoornissen
Als een dergelijke ontstemming langdurig of extreem is, er ook andere symptomen
aanwezig zijn en het dagelijks functioneren bemoeilijkt wordt, dan kan er worden
gesproken van een stemmingsstoornis.
12.1 De DSM-5 classificatie van stemmingsstoornissen:
Drie soorten stemmingsklachten vormen de bouwstenen voor de verschillende varianten
van stemmingsstoornissen. Voor een goede classificatie is het nagaan van eerdere
stemmingsklachten ook van groot belang.
- Depressieve episode: hiervan is sprake als iemand gedurende een onafgebroken
periode van minstens twee weken symptomen vertoont die minstens bestaan uit een
depressieve stemming of uit het verlies aan interesse en plezier.
- Manische episode: hiervan is sprake wanneer iemand gedurende een aaneengesloten
periode van minstens een week voortdurend een overdreven uitgelaten of juist uiterst
prikkelbare stemming heeft en er sprake is van toegenomen doelgerichte activiteiten of
energie. Er is hierbij wel sprake van beperking is het dagelijks functioneren.
- Hypomane episode: deze wordt gekenmerkt door dezelfde symptomen als een
manische episode, met dien verstande dat de symptomen minimaal slechts 4 dagen
aanwezig hoeven te zijn en er geen grote beperking in het dagelijks functioneren is.
12.2 Depressieve-stemmingsstoornissen:
Disruptieve-stemmingsdisregulatiestoornis: hij wordt gekenmerkt door een aanhoudende
prikkelbare stemming en hevige driftbuien. Deze diagnose wordt alleen toegekend aan
kinderen en jongeren tot 18 jaar.
Depressieve stoornis: de kernsymptomen zijn een depressieve stemming en/of verlies van
interesse en plezier. Daarnaast dienen een aantal andere symptomen aanwezig te zijn, ->
sombere stemming, gewichtsverlies of toename, insomnia of hypersomnia, gevoelens van
rusteloosheid, vermoeidheid, waardeloosheid en verminderde concentratie. En er mogen
geen manische of hypomane episoden in de voorgeschiedenis aanwezig zijn.
Persisterende depressieve stoornis: is per definitie een chronische stoornis met een
minimale duur van 2 jaar. Kenmerkend is een sombere stemming, slechte eetlust of te veel
eten, insomnia of hypersomnia, weinig energie, vermoeidheid, gering gevoel van
eigenwaarde, slechte concentratie, moeite met beslissingen en gevoelens van
hulpeloosheid.
Premenstruele dysfore stoornis: wordt gekenmerkt door klachten in de week voor de
menstruatie en het verdwijnen van symptomen binnen enkele dagen na het optreden van
de menstruatie. Kenmerken van deze stoornis zijn affectieve labiliteit, prikkelbaar, sombere
stemming, gevoelens van hulpeloosheid, angst, spanning, minder interesse, moeite met
concentreren, meer of minder eetlust, hypersomnia of insomnia, overspoelende emoties en
lichamelijke klachten.
Depressieve-stemmingsstoornis door een middel/ medicatie of een somatische aandoening:
de aandoening of het middel beïnvloed de werking van de hersenen, waardoor een
stemmingsstoornis ontstaat.
12.3 Bipolaire-stemmingsstoornis:
De term bipolair verwijst naar de aanwezigheid van depressieve en hypomane of manische
episoden in het beloop van de klachten. Het ontwikkelen van een bipolaire stoornis kent
een sterk genetische bijdrage.
- Bipolaire I-stoornis: kenmerkt zich door symptomen die voldoen of hebben voldaan aan
de criteria van een manische episode. Het klinische beeld van een manische episode is
niet moeilijk te herkennen -> abnormale euforie, hyperactiviteit, allerlei fantastische
, invallen en plannen en een moeilijk te onderbreken stortvloed aan woorden zijn
typerende verschijnselen.
- Bipolaire II-stoornis: wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van minstens 1
depressieve en minstens 1 hypomane episode. Typerend voor de hypomane episode is
een overdreven uitgelaten of prikkelbare stemming, te groot optimisme, luider en
sneller praten, weinig behoefte aan slaapt en een sterke toename van activiteiten.
- Cyclothyme stoornis: mensen hebben last van talrijke episoden met hypomane
symptomen, afgewisseld met al even talrijke episoden waarin enige depressieve
symptomen optreden. Cruciaal is dat er niet aan de criteria voor een manische of
depressieve episode wordt voldaan. Cliënten die hieraan lijden maken perioden mee
waarin zij blaken van energie en dan rusteloos en overenthousiast van alles
ondernemen, om korte tijd later weer in de put te zitten en zich terug te trekken.
Bipolaire-stemmingsstoornis door een middel/ medicatie of een somatische aandoening:
net als bij depressieve stemmingsstoornissen kunnen deze ook het gevolg zijn van
organische aandoeningen of van het gebruik van medicijnen, alcohol of drugs.
12.4 Restcategorieën en nadere omschrijvingen van stemmingsstoornissen:
De classificaties ‘andere gespecificeerde depressieve stoornissen’ en de ‘andere
gespecificeerde bipolaire stemmingsstoornissen’ worden toegepast als de symptomen
klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het functioneren veroorzaken, maar niet
volledig voldoen aan de criteria van een specifieke depressieve- of bipolaire
stemmingsstoornis. Daarnaast worden ook de ‘ongespecificeerde depressieve
stemmingsstoornissen’ en de ‘ongespecificeerde bipolaire stemmingsstoornissen’
onderscheden. Deze zijn bruikbaar als de client ervoor kiest niet te specificeren waarom de
symptomen niet voldoen aan de criteria en er te weinig informatie is om het te kunnen
vaststellen.
Bij een depressie met melancholische kenmerken is het ervaren van alle plezier
verdwenen. De client reageert ook niet meer op plezierige stimuli, verliest eetlust, wordt
veel vroeger dan normaal wakker en zijn de klachten in de ochtend erger dan in de avond.
Bij atypische kenmerken is er juist sprake van stemmingsreactiviteit (de stemming klaart
op bij plezierige stimuli), slaapt en eet die client meer en er is sprake van langdurige
gevoeligheid voor kritiek van anderen. Cliënten met een episode met psychotische
kenmerken ervaren hallucinaties of wanen tijdens de stemmingsklachten. We spreken van
een seizoensgebonden patroon als de episode meestal in een bepaalde periode van het
jaar ontstaat en weer verdwijnt. Bijv. winterdepressie. De episode die tijdens de
zwangerschap of in 4 weken na de bevalling ontstaat noem je peripartum.
Het kan zijn dat cliënten volledig herstellen van een stoornis, dat noem je remissie. Het kan
daarna ook zijn dat cliënten een terugval hebben, bij depressie spreek je dan van een
relapse, en bij een bipolaire stoornis spreek je van een rapid cycling bipolaire stoornis.
12.5 Assessment:
Interview procedures die gebruikt worden voor psychische stoornissen zijn de SCID-I (is
bedoeld voor getrainde clinici) en de CIDI (kan afgenomen worden door relatieve leken).
Voor een eerste inschatting van de vraag of iemand aan een stemmingsstoornis lijdt zijn
screeningsmethoden beschikbaar. Deze bestaan uit zelfrapportagevragenlijsten.
Voorbeelden zijn General Health Questionnaire en de Symptom Checklist-90.
De ernst van de symptomen van een stemmingsstoornis wordt vastgesteld met specifieke
gestructureerde interviews en zelfrapportagevragenlijsten. Deze bevatten vragen over de
belangrijkste symptomen. De meest gebruikte voor depressie is de HRSD.
12.6 Epidemiologie en comorbiditeit:
Depressie is niet alleen een verschijnsel van alle tijden, maar ook een fenomeen dat zich in
alle culturen voordoet. Het sekseverschil van de prevalentie van depressie openbaart zich
,voor het eerst in de leeftijd van 11 tot 15 jaar. Het is onduidelijk of en in welke mate
geslachtshormonen of reacties van de omgeving op de fysieke rijping van jongens en
meisjes een rol spelen. Het lijkt er op dat de sociale situatie, het gebrek aan sociale steun,
de levensomstandigheden van veel vrouwen, hun sociale status en een grotere neiging tot
piekeren, vrouwen kwetsbaarder maken voor depressieve stoornissen.
De comorbiditeit van stemmingsstoornissen en andere vormen van psychopathologie is
hoog. Depressieve stoornissen gaan vaak samen met angststoornissen. Ook afhankelijkheid
van middelen komt vaak samen met stemmingsstoornissen voor. Er is sprake van een
sterke samenhang tussen depressieve stoornissen en lichamelijke klachten. Somatoforme
stoornissen treden soms tegelijkertijd op met depressieve stoornissen.
Het verband tussen depressieve stoornissen en aantoonbare somatische ziekte is eveneens
sterk. Zo gaan chronische lichamelijke ziekten nogal eens samen met depressie. Het wordt
in toenemende mate duidelijk dat psychische en lichamelijke klachten elkaar wederzijds
beïnvloeden.
12.7 Theoretische visies op depressieve stoornissen en manie:
Leertheoretische opvattingen: ze veronderstellen dat een depressieve stoornis het
gevolg is van een specifieke leergeschiedenis. De opperante conditionering stelt dat het
kan ontstaan als mensen niet voldoende hebben geleerd om beloningen te ontlokken aan
de buitenwereld. Skinner beschouwd een depressieve stoornis als een vermindering van de
gedragsfrequentie, die ontstaat door vermindering van bekrachtiging. Uiteindelijk
kristalliseerde de bekrachtigingstheorie zich uit tot de volgende theorie -> vermindering
van bekrachtiging of toename van straf leidt tot sombere gevoelens, moeheid en andere
somatische klachten. Het niet-beloond gedrag neemt in frequentie af. De omgeving
reageert met betuigingen van sympathie en bezorgdheid op dit gedrag -> het gedrag wordt
dus bekrachtigd en neemt daardoor in frequentie toe.
Rehm bereidde het bekrachtigingsmodel verder uit tot een cognitief-operant model ter
verklaring van depressief gedrag. Hij meende dat het gebrek aan externe bekrachtiging pas
tot een depressieve stoornis leidt als de persoon zichzelf niet voldoende bekrachtigt of
zichzelf te veel straft = zelfcontrolemodel. Er worden 3 stoornissen onderscheden die leiden
tot te weinig zelfbeloning.
Selectieve observatie van eigen negatief gedrag + een blinde vlek voor adequaat eigen
gedrag.
Bevooroordeelde evaluatie van eigen gedrag door het meten aan te hoge normen.
Zich te weinig expliciete beloning gunnen voor adequaat gedrag en zichzelf ook niet
belonen.
Cognitieve theorie: centraal in de theorie van Beck is het uitgangspunt dat depressieve
symptomen voortkomen uit disfunctionele cognities en de wijze waarop de client informatie
selecteert en toepast. Het gaat om de zogenoemde automatische cognities die zich laten
indelen binnen de cognitieve triade van Beck. De cognitieve triade is een benadering voor
de bevinding dat in het denken van depressieven vooral 3 negatieve cognities overheersen
-> een negatieve kijk op zichzelf, op de wereld en op de toekomst. De disfunctionele
cognities liggen verankerd in de schemata. Schema’s of schemata zijn basale cognitieve
structuren die een mens gebruikt voor het coderen en evalueren van binnenkomende
informatie. Bij mensen met depressies zijn deze negatief gekleurd. Volgens Beck worden
die al vroeg in de jeugd gevormd. Wanneer iemand later een situatie meemaakt die lijkt op
het verleden, dan kunnen die schema’s in alle hevigheid worden geactiveerd. In feite is
hiermee ook gezegd dat Becks model een diathese-stress model is -> depressieve
verschijnselen treden op wanneer er een zekere kwetsbaarheid aanwezig is in combinatie
met een schemarelevante gebeurtenis.
, Gezien het voorgaande liggen opvattingen over manie voor de hand. Manische cliënten
hebben soortgelijke verwrongen ideeën over de werkelijkheid. De schema’s zijn bij
manische cliënten irreëel positief gekleurd i.p.v. negatief.
De aangeleerde-hulpeloosheidstheorie: de manier waarop een proefpersoon een
oncontroleerbare gebeurtenis uitgelegd krijgt is cruciaal. Zo’n uitleg noem je een causale
attributie. Hierbij worden 3 aspecten onderscheiden: 1) intern of extern, 2) stabiel of
instabiel en 3) globaal of specifiek. Zoekt een persoon de oorzaak van de oncontroleerbare
gebeurtenis bij zichzelf (interne attributie) en legt hij de oorzaak niet bij andere personen of
situaties (externe attributie), dan zullen vooral depressieve verschijnselen ontstaan die
worden gekenmerkt door een lage zelfwaardering. Schrijft de persoon de oorzaak toe aan
relatief onveranderlijke factoren (stabiele attributie) en niet aan andere factoren (instabiele
attributie), dan zullen de depressieve verschijnselen langdurig zijn. Wanneer iemand de
oorzaak zoekt in factoren die aanwezig zijn in een verscheidenheid van situaties (globale
attributie) in plaats van in factoren die slechts gelden in een beperkt aantal situaties
(specifieke attributie), dan zullen de depressieve verschijnselen een groot gebied
bestrijken. De gereviseerde theorie wordt daarom ook wel aangeduid als de
attributiegeoriënteerde aangeleerde-hulpeloosheidstheorie.
Genetische factoren: erfelijkheid speelt een rol bij de kwetsbaarheid voor
stemmingsstoornissen. Ze zijn sterker bij bipolaire dan bij unipolaire stemmingsstoornissen.
Onderzoek laat zien dat negatieve levensgebeurtenissen bij genetisch belaste individuen
tot een veel grotere kans op depressies leiden dan bij genetisch niet-belaste mensen. Een
bepaalde variant van het serotoninetransportergen maakt mensen kwetsbaarder voor het
depressie-uitlokkende effect van negatieve gebeurtenissen. Epigenetica betreft de studie
naar potentieel overerfbare, maar door omgevingsfactoren veranderbare regulatie van het
functioneren van genen. Het gaat om stabiele veranderingen, door ervaringen in het leven,
zoals stressvolle gebeurtenissen. In de expressie van de (geërfde) genen van het individu.
Deze epigenetische veranderingen kunnen op hun beurt weer worden doorgegeven aan het
nageslacht.
De hypothalamus-hypofyse-bijnier-as (HHB): de HHB-as reguleert de secretie van het
hormoon cortisol. Dit wordt in het lichaam extra aangemaakt bij stress. Het blijkt dat
traumatische ervaringen in de jeugd leiden tot duurzame veranderingen in het functioneren
van de HHB-as. Hormonale reacties op stress in de volwassenheid zijn hierdoor verstoord
en lijken gepaard te gaan met een verhoogde kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van
stemmingsstoornissen.
Immunologische factoren: stemmingsstoornissen lijken ook samen te hangen met de
activatie van het immuunsysteem. Zowel psychologische als lichamelijke stress leiden tot
een toename van zogenoemde pro-inflammatoire cytokinen. Er zijn veel aanwijzingen dat
deze cytokinen interfereren met de normale overdracht van neurotransmitters, zoals
serotonine en noradrenaline, waarvan van oudsher bekend is dat ze betrokken zijn bij de
regulatie van emoties. Serotonine en noradrenaline, ook wel monoaminen genoemd, zijn
van belang geacht in de pathofysiologie van stemmingsstoornissen.
Neurobiologische benadering: momenteel gaat er veel belangstelling uit naar
afwijkingen in de connectiviteit tussen verschillende hersengebieden die betrokken zouden
kunnen zijn bij de veranderde emotieregulatie bij stemmingsstoornissen. Zo beschouwt
men de disharmonie van een verlaagde activiteit van de prefrontale cortex (belangrijk voor
de remming van emoties) ten opzichte van een verhoogde activiteit in dieper gelegen
structuren van het limbische systeem (verhoogde emotionaliteit) als belangrijk element van
depressie.
