Klinische neuropsychologie
Hoofdstuk 1. Klinische neuropsychologie: een historische
schets
Aleksandr Luria: had zowel holistische als lokalisationistische opvattingen;
vatte hersenen op als één complex geheel met diverse functionele subsystemen. Stelde dat dit flexibel en
adaptief is; indien gedragsdoel niet op bepaalde manier bereikt kan worden, worden andere strategieën
gevolgd. O.b.v. symptoom kan dus geen conclusie worden getrokken over verantwoordelijk subsysteem of
beschadiging hersenregionen.
Stelde tevens dat een gedragsstoornis een specifiek gestoorde factor aan zou wijzen (elk hersengebied zou
gekoppeld zijn aan één of meer factoren). Ging voor functionele architectuur van hersenen uit van 3 globale
indelingen;
Drie interacterende functionele eenheden (units), gerelateerd aan hersengebieden; subcorticale (activatie),
posterieure (input) en anterieure (output).
Eerste eenheid: regulatie van waakzaamheid en aandacht (hersenstam, diencefalon en mediale
gebieden van grote hersenen).
Tweede eenheid: cognitieve informatieverwerking (posterieure gebieden van laterale cortex).
Derde eenheid: planning, regulatie en monitoren van doelgericht gedrag (motorische, premotorische en
prefrontale cortex).
Drie hiërarchisch geordende niveaus van verwerking (seriële verwerking);
Primaire zone (oppervlakkig; fysieke kenmerken); occipitale, temporale en postcentrale gebieden in
tweede eenheid en precentrale (motorische) gebied in derde eenheid. Zijn modaliteitspecifiek.
Secundaire zone; in tweede eenheid verdere verwerking van en betekenisverlening aan binnenkomende
informatie, in derde eenheid voorbereiding van motoriek. Grotendeels modaliteitspecifiek.
Tertiaire zone (‘diep’; betekenis & consequenties); temporo-parieto-occipitale overgangsgebied en
prefrontale cortex.
Functionele lateralisatie; verschil tussen linker- en rechterhersenhelft. Legde nadruk op betekenis van taal en
internal speech voor regulatie van cognitieve, emotionele en planningsfuncties. Hierdoor beschouwde hij de
taaldominante hemisfeer (meestal links) als dominante hersenhelft.
Ontwikkeling van neuropsychologie:
Halstead-Reitan-testbatterij: samenvoeging van diverse testen voor stoornissen in waarneming, geheugen
en taal en effect van laesies op intelligentie. Geen onderliggende theorie, meer screeningsinstrument van
cognitief functioneren.
Luria-Nebraska Neuropsychological Battery, LNNB (Golden): baseerde zich op Luria. Vergelijkbaar met
bovenstaande.
Hierdoor werd werk van neurologen over genomen en ontstond specialisatie van psychologen.
Twee belangrijke ontwikkelingen neuropsychologie als apart wetenschapsgebied;
Norman Geschwind die onderzoek deed naar functioneren van hersenen, geïnspireerd door Wernicke.
Maakte gebruik van dubbele dissociaties: indien bij ene laesie A uitvalt maar B niet, en bij andere laesie
andersom = min of meer onafhankelijke functies.
Roger Sperry die onderzoek deed naar effecten van split-brain operaties. Gevolgen van dit onderzoek;
Er werd niet meer over ‘dominante linkerhemisfeer’ gesproken; rechter hemisfeer bleek beter in
bepaalde functies: hemisfeerspecialisatie.
Beschikbaar komen van onderzoeksmethoden voor onderzoek naar lokalisatie van functie bij
mensen zonder hersenletsel. Kon dus ook gebruikt worden door niet-artsen (m.n. psychologen).
Hierdoor deed neuropsychologie intrede in GGZ (psychopathologie) en gevolgen van hersenaandoening voor
mentaal/cognitief functioneren. Arthur Benton stimuleerde ontwikkeling van nieuwe neuropsychologische tests en
gespecialiseerd in cognitieve stoornissen.
Jerry Fodor introduceerde het begrip ‘module’, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen representatie(in- of
output) en proces. Kenmerken waaraan module moet voldoen:
1) kan alleen bepaalde informatie verwerken (domain specific);
2) is aangeboren (innateness);
3) andere processen kunnen werking van module niet beïnvloeden (encapsulated);
4) is autonoom en deelt geen processen met andere modules, heeft dus eigen neurale architectuur (fixed
neural architecture).
1
,David Marr formuleerde uitgangspunt voor construeren van theorie over cognitieve functie. Stelde dat het gaat om
omzetting van informatie (b.v. van klank naar betekenis). Zocht naar omzet- of transformatieregels (algoritmes)
daarvoor, ging uit van seriële verwerking. Parallel Distributed Processing(PDP): gaat uit van parallelle verwerking.
Distributed betekent dat representatie niet op specifieke plaats is gelokaliseerd maar bestaat uit elementen in een
netwerk (hersenen);‘neuraal netwerk’.
Neurale netwerken of connectionistische modellen: computerprogramma dat cognitieve functie nabootst. Bestaat
uit knopen (cellen) die in verbinding staan met elkaar (d.m.v. dendrieten). Leren versterking van verbinding
georganiseerde activiteit & bepaalde respons. Vooronderstellingen van neurale netwerk benadering;
Gaat uit van emergente eigenschappen: niet aangeboren maar aangeleerd. Werkt door ‘trail-and-error’.
Graceful degradation: indien knopen worden beschadigd valt niet hele functie uit maar wordt deel van info
niet meegewogen (geleidelijk verval).
Content addressability: klein deel van info kan gehele geheugenspoor activeren.
Dubbele dissociatie, zie p. 1.
Nadeel: is vooral beschrijvend, niet verklarend.
Voorheen stonden cognitief neuropsychologen en connectionisten lijnrecht tegenover elkaar; wsl hebben beiden deels
gelijk.
Neurobeeldvorming: bood mogelijkheid om laesies in kaart te brengen. CT, MRI, ERP (elektrische activiteit
waarnemen, gekoppeld aan waarnemen van stimuluskenmerk; functionele eigenschappen, niet anatomische
structuur!), eeg. Nu is duidelijk dat niet een specifieke plaats, maar een uitgebreid netwerk betrokken is bij bepaalde
functies. Niet duidelijk is wat dat betekent (dus om welke representaties of wat voor transformaties het gaat;
Marr).
Hoofdstuk 2. De neuropsychologische
praktijk
Neuropsychologisch onderzoek doorloopt een diagnostische cyclus. Er wordt hypothesetoetsend gewerkt.
Begint met verwijzing, heldere vraagstelling is noodzakelijk. Bestaat uit vier stappen;
1 Klachtenanalyse. Bestaat uit;
Anamnese. Info verzamelen over klachten en beloop. Vaak gebruik van standaard lijst; is vaak echter
niet afdoende. Eerste indruk over gedrag en cognitieve vermogens geeft richting aan testbatterij of
diagnose. Tevens bedoeld voor het opbouwen van werkrelatie.
Heteroanamnese. Informatie inwinnen bij derden. Bij voorkeur iemand die patiënt kende vóór het
moment dat deze klachten ontwikkelde. Houd rekening met subjectiviteit van gegeven informatie.
Observatie. Wordt tijdens anamnese, testonderzoek en buiten onderzoeksruimte verzameld. Belangrijk
om observaties te ontdoen van interpretatie. Geeft info over hoe testscore tot stand is gekomen;
slechte score hoeft niet perse te wijzen op cognitieve stoornissen (b.v. door nervositeit, onvoldoende
inzet) en goede score hoeft niet te wijzen op afwezigheid daarvan (b.v. door persevereren, extreme
traagheid).
2 Probleemanalyse. Er wordt gebruik gemaakt van allerlei tests en vragenlijsten. Testbatterij: vooraf bepaalde set
aan tests die voor iedere patiënt wordt gebruikt (ongeacht klachten/reden voor verwijzing). Flexibele testbatterij
levert wat meer maatwerk. Tijdens afname moet geobserveerd en geverifieerd worden of patiënt opdracht
heeft begrepen. Er is opkomst van gecomputeriseerde tests. Voordeel: gestandaardiseerde afname,
nauwkeurige registratie responsen, tijdwinst. Nadeel: mogelijk afbreuk aan scores door gebrek aan kwalitatieve
observaties, geen flexibele afname en doordat niet iedereen is gewend aan pc’s.
3 Diagnosestelling. Gegevens van eerste twee stappen worden geïntegreerd om tot diagnose te komen.
Anamnese, heteroanamnese, observatie en vragenlijsten/testen worden geïnterpreteerd. Bij interpretatie
van testresultaten zijn volgende overwegingenbelangrijk:
Zijn resultaten betrouwbaar en valide? Geeft het dus werkelijk het niveau van functioneren aan?
Waar ligt het afkappunt van een test? Dus ook; hoe zijn groepen vertegenwoordigd?
Kwalitatieve aspecten; hoe is testscore tot stand gekomen, wat voor soort fouten zijn er gemaakt,
welke oplossingsstrategieën heeft een patiënt gehanteerd?
Testscores moeten worden bezien in licht van observaties, klachten, mate van scholing, aard van
beroep, prevalentie, te verwachten type stoornissen bij aandoening.
Het niet aantonen van cognitieve stoornis, betekent niet dat er geen hersenaandoening of klachten
zijn (wellicht zijn cognitieve functies adequaat onder optimale omstandigheden).
Redeneerfouten: b.v gelijkstellen van klachten aan stoornissen; klachten over gebrek aan concentratie =
stoornis is aandachtsfuncties. Of b.v. enkel oog hebben voor bevinden die hypothese bevestigen.
4 Indicatiestelling. I.o.m. patiënt en verwijzer wordt gekeken naar noodzaak tot verdere diagnostiek of
mogelijkheden voor behandeling. Rapportage kan schriftelijk of mondeling(vindt plaats mét patiënt).
2
, Algemene Standaard Testgebruik (AST): stelt dat inhoud van rapport met patiënt besproken moet zijn, vóór
het wordt gerapporteerd aan derden. Is lastig wanneer diagnoseniet bekendis en neuropsychologisch onderzoek
onderdeel is van multidisciplinair proces (waarbij het dus aan derden moet worden gerapporteerd). Optie is
dan om wél resultaten te bespreken maar geen diagnose of oorzaak te noemen.
COTAN: Commissie Testaangelegenheden in Nederland, commissie van NIP die tests en vragenlijsten beoordeelt op
kwaliteit.
Betrouwbaarheid: nauwkeurigheid van een instrument; geeft aan in hoeverre hetzelfde resultaat zou worden bereikt
door anderen.
Test-hertest betrouwbaarheid: geeft aan in hoeverre een test tot dezelfde resultaten komt als deze op
verschillende momenten bij eenzelfde patiënt wordt afgenomen. Wordt weergegeven door een
correlatiecoëfficiënt.
Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: mate van overeenstemming van verschillende onderzoekers. Wordt
weer gegevens in Cohens kappa.
Validiteit: meet een test wat hij zou moeten meten?
Face validity: mate waarin test op het eerste gezicht lijkt te meten wat hij behoort te meten.
Inhoudsvaliditeit: mate waarin test representatief is voor het onderwerp dat men wil meten.
Begrips- of constructvaliditeit: mate waarin resultaat van de test werkelijk een indicatie is van cognitieve
functie die je wilt meten.
Criteriumvaliditeit: mate waarin test prestatie van patiënt kan voorspellen op extern criterium (dus iets wat je
eigenlijk wilt meten maar wat niet rechtstreeks vast valt te stellen). Bestaat uit:
Predictieve validiteit: hoe goed voorspelt een test het daadwerkelijk gedrag?
Concurrente validiteit: vergelijking tussen neuropsychologische test en ander instrument dat
hetzelfde criterium beoogt te meten.
Ecologische validiteit: mate waarin test voorspelt hoe patiënt functioneert in eigen omgeving. Ligt dichtbij
predictieve validiteit. Er is veel discussie over mate waarin neuropsychologische test voorspelling zou
moeten kunnen doen over dagelijks functioneren. Zouden te ver van realiteit liggen. Hiervoor zou meer
ecologisch valide tests gebruikt moeten worden.
Tests en testsituaties zijn niet één op één vergelijkbaar met vaardigheden in het dagelijks leven!
Betrouwbaarheid en validiteit worden beïnvloed door;
Stoorfactoren: element dat testprestatie beïnvloedt maar niet binnen meetpretentie van test valt. Moeten
worden betrokken bij interpretatie.
Onderpresteren: patiënt presteert slechter dan waar hij feitelijk toe in staat is. Bv vermoeidheid, nervositeit,
pijn, piekergedachten, simuleren, nabootsen, aggraveren (overdrijven). Let op; inconsistenties in test profiel
(b.v. beter presteren op moeilijke opdrachten), discrepanties tussen gedragsobservaties en testprestaties en
wanneer grote hoeveelheid klachten niet in relatie staat tot relatief milde aandoening.
Symptoomvaliditeitstests: bedoeld om onderpresteren op te sporen. Doet beroep op mentale processen die
bij vrijwel alle hersenbeschadigingen onbeschadigd zijn. Onder niveau van hersenletsel presteren is verdacht
voor onderpresteren. Bij meerkeuze testen wordt gebruikt gemaakt van kansberekening: indien score
significant onder kansniveau ligt is er sprake van onderpresteren.
Neuropsycholoog dient op de hoogte te zijn van alle behandelvormen, speelt nl essentiële rol bij indicatiestelling voor
vervolgbehandeling. Kan werkzaam zijn in;
Ziekenhuis. Werkt samen met diverse disciplines. Kan ook op PAAZ werken. Richt zich op
psychodiagnostiek. Behandeling is kortdurend en klachtgericht, belangrijk deel is psychoeducatie. Zijn
ook betrokken bij vaststellen van effectiviteit van behandeling.
Revalidatiecentrum. Wordt multidisciplinair gewerkt. Nadruk ligt meer op behandeling i.p.v. diagnostiek.
Geeft zicht op stoornis en restcapaciteiten. Ook evaluatie van behandeling. Wordt vaak bij einde
behandeling gedaan; inschatting in welke mate patiënt zelfstandig kan functioneren. Neuropsycholoog
heeft vaak regiefunctie in multidisciplinair team.
GGZ. Toegenomen kennis over neuropsychologie i.r.t. psychiatrische ziektebeelden. Zowel intra- als
extramuraal. Moet rekening houden met effecten van psychofarmaca.
Verzorgings- of verpleegtehuis & begeleide woonvorm . Plaatsingsadvies (kan patiënt naar huis, of naar
welke afdeling?), voor vaststellen van mogelijkheden tot gedragsbeïnvloeding, oordelen over vraagstukken
rond wilsbekwaamheid.
Forensische instellingen. Toegenomen neurobiologische basis voor ‘crimineel’ gedrag. Nadruk ligt op
(verklarende) diagnostiek en ondersteuning van behandelindicatie.
3
, Hoofdstuk 4. Beeldvorming van de
hersenen
Beeldvorming: acquisitie van de data. Beeldverwerking: image processing van de data. Technieken beeldvormend
onderzoek:
Pneumo-encefalografie: invasieve techniek waarbij hersenvocht wordt verwijderd en wordt vervangen door
lucht in ventrikelruimtes. Op röntgen worden hersenen zichtbaar gemaakt. Is erg pijnlijk. Later vervangen
door echo-encefalografie: echo’s van geluidsgevolgen (ultrasound) die door schedel heen worden
gestuurd, worden opgevangen.
SPECT en PET technieken: toediening van radioactieve deeltjes die aan bepaalde receptoren blijven
hangen. Deeltjes worden gelokaliseerd en in beeld gebracht. Brengt functionele processen van hersenen in
beeld (afwijkend functioneren van neurotransmitters + metabolisme).
Beeldverwerking wordt bij MRI gebruikt om anatomische informatie te relateren aan neurologische en
psychiatrische afwijkingen.
MEG: maakt gebruik van magnetische velden die worden geproduceerd tijdens neurale activiteit.
EROS: maakt gebruik van infrarood licht en geluidsgolven om hersenactiviteit te meten.
STRUCTURELE BEELDVORMING technieken (gaat dus om structuur van hersenen, waar zit wat en hoe groot?):
MRI: eerst 1D, later 2D. Meet ook verandering in bloeddoorstroming: f(unctionele)MRI. Grijze en witte stof
kan goed worden onderscheiden, je kunt meten hoe groot de hersenen zijn, meten hoeveel bestaat uit
bedrading (witte stof bestaande uit gemyeliniseerde axonen) en hoeveel uit neuropil (grijze stof). Soms
wordt gebruik gemaakt van gadolinium als contraststof om hersenbeschadigingen beter af te beelden. MRI
scanner is aluminium buis van 2 meter (is de hoofdmagneet, staat constant aan) + bijmagneten, die heel
snel aan en uit gezet kunnen worden. Meeste scanners hebben veldsterkte van 1,5 of 3 tesla. Werking:
Het lichaam bestaat voor 65% uit waterstofdeeltjes, die elk 1 proton met een positieve lading
bevatten.
Proton draait van nature om eigen as; in magneetveld neemt de rotatie toe tot miljoenen
wentelingen per seconde.
Hierdoor wekt proton een magneetveld op waardoor het weefsel licht magnetisch wordt en
reageert op veranderingen in het magneetveld.
Een deel van de protonen draait evenwijdig aan het magneetveld. Deze worden uit het lood
geslagen door korte pulsen van een ingebouwde zender van radiogolven.
Terugkeer van die protonen in originele oriëntatie = afgifte van energie in vorm van radiogolven
die door ontvanger wordt opgepikt.
Bijmagneten worden gebruikt om precies te achterhalen waar in het weefsel die protonen zitten.
Protonen doen er, afhankelijk van het soort weefsel waar ze in zitten, korter of langer over om
terug te keren naar originele staat. Wordt aangegeven met waarden T1, T2 of T2*. T1 gewogen scan
wordt gebruikt voor scan van hele hoofd. T2 gewogen scan wordt gebruikt om witte stof intensiteit
goed zichtbaar te maken.
CT-scan: brengt anatomie van hersenen in beeld. Veel gebruikt. Voor wetenschappelijk anatomisch onderzoek
geniet MRI de voorkeur. Er worden foto’s gemaakt met röntgenstralen, steeds vanuit andere positie
(stellage draait om het hoofd heen). Beelden worden later samengevoegd. Hersenen worden afgebeeld als
coupes (dunne plakjes) zodat je in detail de hersenen kunt zien. Kunnen samen een 3D beeld vormen,
hiermee kun je kwantitatieve metingen verrichten. Bot en ventrikels zijn goed in beeld te brengen.
Nadelen: lagere spatiële resolutie dan MRI en blootstelling aan kankerverwekkende röntgenstraling. Is
enige optie voor mensen met contra-indicatie voor MRI (overgewicht, mentale implantaten, claustrofobie).
STRUCTURELE BEELDVERWERKING methoden;
Volumetrie: bepalen van volume van hersenen, totale grijze en witte stof en hoeveelheid hersenvocht d.m.v.
voxels (driedimensionale pixels). Elke voxel heeft bepaalde grijswaarde aan de hand waarvan het volume van
bepaald weefsel (grijze stof, witte stof, vloeistof) bepaald kan worden. Wordt gedaan door binaire
segmentatie: weefsels nummers te geven (grijze stof = 1, de rest = 0).
Voxel-based morfometrie (VBM): wordt gebruikt om dichtheid van grijze en witte stof te bepalen en de
dikte van grijze stof (afwijkende dikte kan indicatie zijn voor verstoorde ontwikkeling of degeneratief proces).
Cortical thickness: lokale bepaling van dikte van cortex. Volume en VBM metingen vertonen overlap met
cortical thickness. Cortical surface kan ook worden gemeten: geeft informatie over het oppervlak van de
cortex en de curvatures.
DTI: diffusiescans worden gebruikt om wittestof banen te construeren d.m.v. berekenen van franctionele
anisotropie (FA-waardes) van watermoleculen. Watermoleculen zijn isotroop: bewegen zich in alle richtingen. In
4
