1
Diagnostiek van de klinische praktijk – Klinische neuropsychologie Periode 1
Samenvatting
WEEK 1
Boek Luteijn en Barelds
Hoofdstuk 1 Het diagnostisch proces
1.1 Inleiding
Klinische psychodiagnostiek is een professionele activiteit die steunt op drie elementen: theorievorming over de problemen,
operationalisatie en meting daarvan en toepassing van relevante diagnostische methoden.
- De kwaliteit van deze elementen berust op conceptueel en empirisch onderzoek: hypothesen over gedrag/gedachten/gevoel
worden geformuleerd en op basis van een theorie geoperationaliseerd en getoetst in een diagnostisch proces.
- Grondige diagnostiek van de problemen en klachten van de cliënt is voorwaarde voor adequate hulpverlening
Neuropsychologisch onderzoek heeft als doel om cognitieve, emotionele en gedragsconsequenties van het disfunctioneren
van de hersenen te onderzoeken. Zulk onderzoek bestaat niet slechts uit het afnemen van neuropsychologische tests... een
dergelijk proces van hypothesevorming en –toetsing vereist een constante bijstelling, afhankelijk van de antwoorden die
tijdens een onderzoek gevonden worden.
1.2 Stappen van het diagnostisch proces
Een psychodiagnostisch onderzoek begint meestal met een doorverwijzing van de cliënt naar de diagnosticus, maar soms ook
met een directe vraag van de cliënt.
3 rollen: psychiater (DSM) + diagnosticus (testen) + therapeut (behandeling)
- Diagnosticus analyseert zowel hulpvraag (van cliënt) als aanvraag (van verwijzer); deze kunnen verschillen en vormen het
vertrekpunt, er kunnen nog vragen zelf worden geformuleerd die opduiken uit de kennismaking.
- O.b.v. die vragen stelt hij een diagnostisch scenario op met een voorlopige theorie over de cliënt. Deze vereist vijf
handelingen:
1. Voorlopige theorie omzetten in hypothesen
2. Specifiek onderzoeksinstrument kiezen die deze hypothesen kan toetsen
3. Voorspellingen doen over de resultaten, zodat vooraf duidelijk is wanneer de hypothesen worden aanvaard
4. Instrumenten worden afgenomen en verwerkt
5. O.b.v. de resultaten worden de hypothesen verworpen of behouden
- Dit leidt tot een diagnostische conclusie
Zie figuur 1.1, blz. 19
1.3 Vijf basisvragen in de klinische psychodiagnostiek
1. Onderkenning: wat zijn de problemen? Wat lukt en wat gaat mis?
2. Verklaring: waarom zijn deze problemen er en wat houdt ze in stand?
3. Predictie: hoe zullen deze problemen zich ontwikkelen?
4. Indicatie: hoe kunnen de problemen verholpen worden?
5. Evaluatie: zijn de problemen voldoende verholpen n.a.v. de interventie?
1.3.1 Onderkenning
Bevat:
- Inventarisatie en beschrijving
- Ordening en categorisering in disfunctionele gedragsclusters of stoornissen
- Inschatting van de ernst van het probleemgedrag
→ Kan plaatsvinden door vergelijkingen met vooraf gestelde standaarden (criteriumgericht meten), een representatieve
vergelijkingsgroep (normgericht meten)en met het individu zelf (ipsatief meten).
→ Verschil tussen classificatie en diagnostische vergelijking:
Classificatie = klinisch beeld onderbrengen bij een type probleem (alles-of-niets (bijv. DSM) of meer-of-minder (bijv.
vragenlijsten))
Diagnostische vergelijking = het individu met zijn unieke klinische beeld staat centraal (bijv. de holistische theorie, waarin
relaties tussen probleemgedragingen onderling en in context centraal staan)
Onderkenning leidt niet alleen tot categorisering, maar ook tot beschrijving.
> Classificatie kan leiden tot labeling, maar vergemakkelijkt communicatie tussen professionals.
> Beschrijving (diagnostische formulering) benadrukt de uniciteit van het individu, maar empirische ondersteuning ontbreekt
soms. Hierbij wordt meestal tegelijkertijd onderkend en verklaard.
1.3.2 Verklaring
Geeft antwoord op de vraag: “Waarom is er een gedragsprobleem?”
Bevat:
1) Het (deel)probleem
2) Condities die het optreden van het probleem verklaren
3) De relatie tussen 1 en 2 in termen van ‘omdat’/‘doordat’
, 2
Verklaringen kunnen ingedeeld worden volgens:
1) De locus: persoonsgericht of situatiegericht, die eraan vooraf kunnen gaan of op het probleemgedrag volgen
2) De aard van controle: oorzaak (geen keuze; verklaren gedrag) of reden (keuze; maken gedrag begrijpelijk); oorzaak en
reden zijn niet dichotoom, maar vormen een continuüm
3) Synchrone en diachrone verklaringscondities: synchrone verklaringscondities vallen in de tijd samen met het te verklaren
gedrag, diachrone verklaringscondities gaan aan het gedrag vooraf
4) Inducerende en continuerende condities: inducerende condities doen een gedragsprobleem ontstaan en continuerende
condities houden deze in stand
Het is belangrijk dat de diagnosticus rekening houdt met deze vier soorten verklaringen en de best passende bij de situatie
gebruikt. Het is in de praktijk bijvoorbeeld het handigst om factoren te zoeken in de huidige omgeving die bijdragen aan het
probleem, want deze kun je mogelijk beïnvloeden.
Verklaringshypothesen stel je op aan de hand van psychologische theorieën en constructen, waarbij je moet oppassen niet te
veel te leunen op één theorie. Hierom wordt graag gebruik gemaakt van een meer eclectische theorie: overkoepelend en
algemeen, rekening houdend met allerlei verschillende factoren.
1.3.3 Predictie
Je wilt uitspraken doen over het gedrag in de toekomst, gebaseerd op kans. Deze kans bepaalt mede het behandelingsvoorstel.
- Predictie = een band tussen predictor (het nu aanwezige gedrag) en criterium (het toekomstige gedrag); deze band is nooit
perfect (correlaties) en dus maken we schattingen en kansen (misschien is voorspellen dus ook niet het juiste woord;
‘inschatten van het risico’ lijkt beter)
- Als een praktische vraag ontoereikende empirische ondersteuning heeft, moet de diagnosticus gebruikmaken van predictie
(intuïtief); het is hierbij belangrijk om zoveel mogelijk verschillende bronnen te gebruiken (en vaak ook met collega’s te
spreken)
- Predictie heeft vaak een grote foutenmarge, maar dit is (logischerwijs) niet altijd wenselijk; echter, een te rigide uitspraak
doen kan er ook voor zorgen dat je een toestand vastlegt en geen rekening houd met toekomstige verandering
1.3.4 Indicatie
Heeft een cliënt een behandeling nodig en welke hulpverlener/-verlening dan?
- Het is een zoekproces; niet zozeer een selectie (dat is meer de taak van de behandelaar)
- Om tot indicatie over te gaan, moeten de stappen van verklaring en predictie afgerond zijn. Daar komen drie elementen bij:
1. Kennis over behandelingen en behandelaars.
> Bij veel behandelingen zijn geschiktheidsvereisten niet duidelijk (maar bij ambulante vs. residentiële-,
psychotherapeutische vs. farmaceutische- en individuele vs. groepstherapie behandeling wel)
2. Kennis over het relatieve nut van behandelingen.
> Meta-analyses over effecten van medicatie en behandelingen; effectgroottes (maar zijn erg variërend en bescheiden)
3. Kennis over de aanvaarding van de indicatie door de cliënt.
> Cliënten moeten het eens zijn met hun behandeling e.d., anders bestaat de kans dat zij deze niet volgen
> Strategie die rekening houdt met voorkeuren van de cliënt, die vier principes bevat:
1) het cliëntperspectief wordt geëxploreerd en geëxpliciteerd
2) de diagnosticus verstrekt de cliënt informatie over behandelingsmethoden, processen en behandelaars
3) de verwachtingen van de cliënt worden vergeleken met wat de diagnosticus geschikt acht en overlegd over
behandelingen die beiden aanvaarden
4) de cliënt kiest een behandelaar en behandeling uit
1.3.5 Evaluatie
- Over de diagnose en/of de interventie
- Op basis van het verloop van het therapeutisch proces en van de resultaten van de behandeling
- Vastgesteld wordt of:
1) In de therapie rekening gehouden is met de diagnose en het behandelingsvoorstel
2) Het proces en de behandeling de verandering van het gedrag en beleven bewerkstelligd heeft
Dit kan op twee manieren: vaststellen of klachten afnemen in gewenste mate (niet zozeer gefocust of dit nou komt door de
behandeling) OF aantonen dat veranderingen door therapie veroorzaakt zijn (bijv. met behulp van n = 1 designs)
1.4 De diagnostische cyclus
De empirische cyclus van wetenschappelijk onderzoek:
1. Observatie: verzamelen van empirisch materiaal waaruit gedachten over het probleem ontstaan
2. Inductie: hypothesen/theorieën over gedrag formuleren
3. Deductie: uit de hypothesen een toetsbare voorspelling afleiden
4. Toetsing: nagaan of voorspellingen juist/onjuist zijn
5. Evaluatie
→ Dit is een cyclus die niet perse voor de psychodiagnostische praktijk toepasbaar is en zijn slechts in rudimentaire vorm
terug te vinden in de praktijk.
! Zie het boek van Tak, blz. 17, voor een voorbeeld bij elke stap !
> Hier zie je de empirische kant ervan: theoretische kennis en logisch redeneren
> En de cyclus: feedback wordt teruggekoppeld en na evaluatie kunnen er weer nieuwe hypothesen ontstaan
, 3
> Dit maakt het proces controleerbaar en herhaalbaar, en deze werkwijze wordt ook wel aangeduid met ‘hypothese
toetsend model’
1.5 Het diagnostisch proces: van aanmelding tot verslag
1.5.1 Aanmelding
- De hulpvraag wil vaak een oplossing van het probleem, terwijl de aanvraag vaker een onderkenning, verklaring, predictie of
advies in verband met de behandeling wil
- De eerste stap van de diagnosticus is de aanvraag en hulpvraag analyseren: hiervoor heeft hij dossiergegeven en informatie
vanuit bronnen als school, werk, gezin en instituten (justitie)
Analyse van de aanvraag leidt tot:
1) Informatie over de verwijzer
a) referentiekader
b) relatie tussen verwijzer en diagnosticus
c) onderscheid in feitelijke en eigenlijke verwijzer (de feitelijke verwijzer vraagt om het onderzoek en de ander voert het
uit)
d) aard en uitgebreidheid van bevoegdheden van de verwijzer
2) Informatie over het type en de inhoud van de aanvraag
a) open of gesloten (gesloten aanvraag is een hypothese)
b) setting van waaruit de aanvraag afkomstig is (ambulant of residentieel)
c) indeling volgens de 5 basisvragen (kan ook een combinatie zijn)
→ Deze analyse wordt gesteund door wat de verwijzer al weet over de cliënt, wat helpt om de ernst in te schatten en om uit te
maken of de cliënt zichzelf heeft aangemeld en instemt ja/nee.
Analyse van de hulpvraag:
- Exploratie van belevingswereld van cliënt; houding t.o.v. onderzoek (eerste kennismakingsgesprek)
- Inhoud van probleem bepalen
- Bepalen wie het beste kan helpen en wat resultaat van interventie zou moeten zijn
> Het liefst via een interview, maar kan ook via bredebandscreeningsinstrumenten (zoals de Multimodale Anamnese voor
Psychotherapie; MAP bij volwassenen, en de Child Behavior Checklist; CBCL bij kinderen)
1.5.2 Reflectie van de diagnosticus
- Welke informatie is belangrijk?
> Dit wordt gekleurd door de diagnosticus; hij is immers niet neutraal tegenover cliënt en aanvraag
> Het blijkt dat het toekennen van verschillende gewichten aan informatie, evenals grote hoeveelheden informatie toevoegen,
nauwelijks tot betere voorspellingen leidt
> Altijd belangrijk om bewust te zijn van eigen bias en beperkingen in kennis; anders doorverwijzen naar collega
> Nieuwe vragen kunnen dan ook opkomen
1.5.3 Diagnostisch scenario
- Alle vragen uit aanmeldingsfase en reflectie ordenen
- Vanuit deze ordening stelt de diagnosticus een eerste, voorlopige theorie op over de problemen
- Belangrijk is om niet alle problemen te scharen onder ‘onderkenning’, maar beperken tot problemen waarvoor de cliënt is
gekomen
Idealiter beantwoordt de diagnosticus de basisvragen achtereenvolgens en doorloopt telkens de vijf stappen van de cyclus,
maar in de praktijk worden geregeld alle basisvragen tegelijkertijd onderzocht. Sommige belangrijke stappen worden soms
overgeslagen, zoals het formuleren van een hypothese.
De meeste aanvragen omvatten drie basisvragen: onderkenning, verklaring en indicatie.
1.5.4 Het diagnostisch onderzoek
1. Hypothesevorming
“Een veronderstelling over een samenhang in de werkelijkheid, die zo geformuleerd is dat er concrete, verifieerbare
voorspellingen uit af te leiden zijn.”
- Vanuit de voorlopige theorie → hypothese (toetsbaar)
- Relatie tussen hypothesen moet duidelijk zijn
Hypothesen over de:
1) Onderkenningsvraag: aanwezigheid van psychopathologie of differentiaaldiagnose (DSM-categorieën, gedragsclusters)
2) Verklaringsvraag: verklaringsfactoren en hun inducerende of in stand houdende rol; substantiële bijdrage?
3) Predictieve vraag: empirische kennis over succesvolle predictoren
4) Indicatievraag: veronderstellingen over welke behandeling het best past bij de cliënt; steunend op onderkenning,
verklaring en predictie en op (a) hoe de cliënt het probleem formuleert en ziet, (b) welke hulp verwacht wordt en op welke
manier, en (c) op wat hij wil bereiken
, 4
2. Keuze van de onderzoeksmiddelen
- Verbonden aan de vraag hoe de hypothesen getoetst gaan worden
- Bepaald door de aard van de vraag, de psychometrische kwaliteit van de instrumenten en door efficiëntieoverwegingen
(duur en gemak van scoren)
- Je kunt niet altijd een passend instrument vinden; benadering volstaat
- De onderkenningsvraag beantwoorden moet a.d.h.v. objectieve instrumenten die afgestemd zijn op meerdere stoornissen
tegelijk of op een specifiek pathologisch beeld, observaties, anamnetische informatie en gegevens van informaten
- De verklaringsvraag hypothesen worden anders getoetst in de klinische praktijk dan in experimenteel onderzoek;
instrumenten zijn gericht op verklaringsfactoren
- De predictievraag kan beantwoord worden met instrumenten die predictief valide zijn
- Indicatievragen worden getoetst vanuit het cliëntperspectief a.d.h.v. een hulpvragenlijst
3. Formulering van toetsbare voorspellingen
- Criterium opstellen waartegen men toetst: kan een categorie zijn (zoals in de DSM-IV) of een score op een dimensie
> Je wilt van te voren weten aan welke criteria de uitkomstmaten moeten voldoen, om uiteindelijk ook te kunnen zeggen ‘en
daarom heeft de cliënt deze stoornis’ (als je dat niet doet, dan kun je in je informatie vrijwel altijd achteraf wel ergens een
bevestiging vinden)
> Dit voorkomt interpreteerfouten en bijvoorbeeld confirmatiebias
- Maar; je kunt dit criterium altijd versoepelen, mocht hier duidelijke reden voor zijn
4. Afname en scoring
- Geeft zowel kwalitatieve als kwantitatieve informatie
- Normtabellen geven vorm aan interpretatie
- Naast werkelijke testuitslagen, maakt de diagnosticus ook observaties van de manier waarop iemand de test maakt en hoe de
relatie is tussen cliënt en diagnosticus
- Altijd eerst elke test los interpreteren van de gestelde hypothese, om bias te voorkomen en informatie niet te verliezen
5. Argumentatie
- Uitkomsten van afname en scoring terugkoppelen naar de hypothesen
- Altijd kwaliteit van instrumenten en informatie benoemen
- De beslissing is altijd goed overwogen (welke informatie spreekt de hypothese tegen en welke bevestigd deze)
- Tot slot tot een samenvattend beeld komen met zoveel mogelijk uitkomsten geïntegreerd; ook nieuwe inzichten die op
voorhand niet waren voorspeld worden uiteengezet en geven richting aan nieuw onderzoek
6. Verslag
- Opbouw: de vijf stappen van het diagnostisch proces
- Functies:
1) conclusies beargumenteren; psychologische verslagen geven vaak een ‘geclausuleerd antwoord’, d.w.z. een antwoord
waarin allerlei voorwaarden staan waaronder gedane uitspraken geldig zijn
2) effectieve communicatie over de cliënt
- Bronrapportage is erg belangrijk (hoe beter je bron, hoe stelliger je mag formuleren)
- Het verslag mag specifieke testuitslagen bevatten, als hierop teruggekomen moet worden; dit staat wel in een aparte sectie
- Cliënten krijgen een ander verslag dan de aanvrager, namelijk vaak mondeling; hierbij moet vertrouwen worden gecreëerd
> Tegenwoordig is men van mening dat de cliënt nu ook volledige toegang moet hebben tot de schriftelijke rapportage
(voorheen werd hem dit ‘bespaard’ door moeilijke terminologie en jargon); cliënt mag ook aanpassingen doorvoeren als
hij/zij dat nodig acht
> De therapeutische reden om de cliënt te informeren is om de relatie tussen diagnosticus en cliënt te verbeteren en de cliënt
te motiveren
1.6 Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s)
= een patiënt wordt efficiënt gediagnosticeerd en krijgt vervolgens een protocollaire behandeling, die evidence-based is
> Bestaan standaardtarieven voor (omdat er dus een protocol wordt gevolgd)
- In de GGZ is een voorbeeld van een DBC bijv. de PsyQ; op basis van het belangrijkste probleem wordt de patiënt
doorverwezen naar de juiste afdeling. De PsyQ kent negen afdelingen (ADHD, angst, depressie, eetstoornissen,
persoonlijkheid, somatiek, relatie, psychotrauma en seks)
> Op zo’n afdeling wordt nagegaan of de patiënt inderdaad die stoornis heeft en zo ja, het behandelingsprotocol gevolgd en
anders wordt de cliënt naar een andere afdeling of terug naar de verwijzer gestuurd (dit gebeurt ook als de behandeling niet
succesvol is)
Kritische kanttekeningen bij deze werkwijze:
a) veel mensen hebben meerdere problemen
b) bij geen duidelijk omschreven klacht kan snelle doorverwijzing problematisch zijn
c) binnen een afdeling is men veel gefocust op de gerapporteerde problemen en kunnen andere problemen/zelfs stoornissen
over het hoofd zien
d) vooronderstelt interactie tussen diagnose en type behandeling
e) onvoldoende tijd om uitvoerig diagnostisch onderzoek te doen naar de oorzaken van de klachten (wat wel nodig is voor
succesvolle behandeling)
, 5
Boek Tak
Hoofdstuk 1 De plaats van diagnostiek binnen het hulpverleningsproces
Zie figuur op blz. 11
Inleiding
Drie processen die starten na het aanhoren van de hulpvraag: het diagnostisch onderzoek, de hulp zelf en de opbouw van de
professionele relatie die deze activiteiten mogelijk maakt.
> Diagnostisch onderzoek is essentieel, omdat er factoren zijn die de hulpvrager zelf niet kan identificeren en omdat het
inkijk in de subjectieve belevingswereld van de hulpvragen biedt, zodat de hulpverlener zich hierop kan aanpassen
> Diagnostiek kan een begin van hulp vormen (vandaar ‘therapeutische diagnostiek’)
Plaatsbepaling van psychodiagnostisch onderzoek
Inleiding
‘Diagnosis’ (Grieks) = onderscheiding
- Diagnostiek is het ‘door en door leren kennen’ van een situatie met als doel een beslissing te kunnen nemen, met als doel
om: betrouwbare en valide beschrijvingen te geven van de werkelijkheid, mogelijke verklaringen te zoeken voor de
problemen en deze verklaringen te toetsen.
- In de hulpverlening is het doel niet alleen verklaringen vinden, maar ook: welke interventies passend zijn, het effect van de
hulp bepalen en het onderzoek af te stemmen op de hulpvragers zodat de motivatie wordt versterkt.
- Diagnostiek onderbouwt de besluiten in het hulpverleningsproces en dit proces is het kader waarbinnen het onderzoek wordt
gedaan
- Hulpverlening aan kinderen en adolescenten dient nog rekening te houden met snelle ontwikkelingen, het verband tussen
lichaam, psyche en sociaal functioneren en dat kinderen altijd binnen een bepaalde context/omgeving opgroeien.
> de hulpvraag kan bij kinderen dus van veel verschillende kanten komen
Diagnostiek als professionele activiteit
- Theorievorming over gedragingen, cognities en emoties/motivaties → gefundeerde hypothesen vormen
- Operationalisatie en meting van problemen/klachten → keuze maken voor gebruik van bepaalde instrumenten
- Toepassing van relevante diagnostische methoden → vaardigheden aanleren om afname betrouwbaar te kunnen doen
Idealiter is diagnostiek een: wetenschappelijk gereglementeerd denk‐ en doe-proces
Dit betekent niet ongelimiteerde diagnostiek voordat tot handelen over gegaan kan worden, wel voldoende tot een (eerste)
beslissing genomen kan worden, daarna vervolgdiagnostiek waar nodig.
Diagnostiek: het betrouwbaar en valide in beeld brengen van de werkelijkheid
Psychodiagnostiek wordt verricht om info over de werkelijkheid te verkrijgen, om hypothesen over problemen en verbanden
te toetsen en om na te gaan of interventies effect hebben gehad.
- Die hypothesen moeten aan twee eisen voldoen:
1) Betrouwbaarheid = ze dienen zo onafhankelijk mogelijk te zijn van het moment van onderzoek, de onderzoeker of andere
toevalligheden
2) Validiteit = ze dienen daadwerkelijk betrekking te hebben op datgene wat bedoeld werd te beschrijven of te toetsen
Het verband tussen de diagnostische vraagstelling en het hulpverleningsproces
Tijdens het hulpverleningsproces wordt de vraagstelling steeds specifieker.
- In het begin van het proces is het onderzoek erg breed en wordt het screeningsonderzoek genoemd, waarbij er sprake is
van:
1) Beschrijvende diagnostiek die niet dieper graaft dan nodig voor een eerste onderzoek; diagnosticus gebruikt een lijst met
aandachtspunten die onderzocht moeten worden, zo’n lijst heet een zoekschema of heuristiek. Zo’n schema focust de blik
van de onderzoeker op het hele systeem van de hulpvrager.
2) Onderkennende diagnostiek waarbij via gesprekken, screeningstesten en observaties wordt nagegaan of bepaalde
problemen aanwezig zijn; dit soort testen zijn kort en to-the-point
> Zo’n screening kan duidelijk zijn, maar kan ook vragen om vervolgonderzoek om meer inzicht te krijgen en alternatieve
hypothesen uit te sluiten (= gericht onderzoek; of assessment)
> In zo’n gericht onderzoek worden uitgebreide instrumenten gebruikt; doel is het toetsen van hypothesen om ideeën over het
probleem te bevestigen of ontkrachten (onderkennende diagnostiek) of veronderstellingen over causale verbanden te
bevestigen of ontkrachten (verklarende diagnostiek)
> Problematiek kan ook worden samengevat in categorieën/classificatiesysteem
> Ook altijd de sterke kanten uit de omgeving benadrukken!
- Het gerichte onderzoek ondersteunt de keuze voor de doelen van de interventie; deze zijn eerst vrij globaal (indicerende
diagnose) en er wordt besloten hoe die doelen moeten worden bereikt
- Vervolgens wordt de interventie uitgevoerd en getoetst op effect; dit heet monitoring en de evaluatie na afloop is hier de
laatste fase van (evaluatieve diagnostiek); routine outcome monitoring (ROM) = vaste protocollen om effect van
hulpverlening te testen
DUS: er zijn vier typen onderzoek → screeningonderzoek, gericht onderzoek, monitoring en evaluatie
Zie box 1.1, blz. 19
