PSYCHOPATHOLOGIE KIND EN JEUGDIGE
Literatuur:
- Robert Weis (2021) Introduction to Abnormal Child and Adolescent Psychology
ISBN: 9781071840627
- Laura Batstra (2017) ADHD: Macht en misverstanden ISBN: 978 94 927 9801 5
- Aanvullende artikelen
COLLEGE 1
- Wat is psychopathologie?
- DSM
- Misvattingen a.d.h.v. ADHD
- Toename kinderpsychiatrische diagnoses
- Stepped Diagnosis
Wat is psychopathologie?
Het gaat eigenlijk om wat abnormaal is. Robert Weis: Abnormaliteit definiëren op basis van:
- Statistische afwijking:
Iedereen die in het midden is die zijn normaal. De mensen die in het hoekjes zitten, die heel
rumoerig/somber zijn, worden als abnormaal gezien.
o Infrequentie
o Symptoomlijstjes
Con:
- Zeldzaam gedrag hoeft geen probleem te zijn. Voorbeeld: bystander effect. Hoe meer
mensen er zijn, hoe minder kans er is dat iemand iemand gaat helpen die in nood is.
- Context blijft buiten beschouwing. Soms is het niet raar dat kinderen bepaald gedrag
vertonen in een bepaalde context (chaotische school/klas).
- Mate van impairment: de gedragen interfereren met iemand functioneren, op het werk,
school of sociaal. Volgens de DSM: je kan nog zo druk, somber zijn, maar zolang je nog
functioneert, mag de diagnose niet gesteld worden.
Con:
o Er zijn geen objectieve criteria. Dus wie bepaalt of iemand wel of niet functioneert?
Een leerkracht kan zeggen dat het kind niet functioneert, omdat het niet oplet, terwijl
het kind juist tevreden is. Wie heeft er dan gelijk?
o Niet altijd zichtbaar. Iemand kan heel veel last hebben van iets, zonder dat de
omgeving het door heeft.
- Emotionele distress: somberheid, geagiteerd, piekeren, paniek, frustratie, boosheid, etc. >
emotioneel in de war.
Con:
o Kinderen kunnen distress niet altijd verwoorden; wat ze voelen of dat angst of
overprikkeling is.
o Geen objectief criterium om subjectieve distress te bepalen.
, o Gedragsproblemen gaan niet altijd samen met ervaren van distress. Kinderen die
stelen hebben bijvoorbeeld zelf geen last van hun gedrag, maar de omgeving wel.
Dan is emotionele distress geen goed teken om abnormaliteit te definiëren.
- Harmful dysfunction: We kunnen van abnormaliteit spreken wanneer er sprake is van twee
criteria:
o Er is een intern mechanisme dat hapert: iemand is snel afgeleid, somber, angstig...
o Dit veroorzaakt disfunctioneren en/of lijden (impairment criteria). De persoon heeft
er last van.
Con:
- Voor geen enkele stoornis is een haperend intern mechanisme vastgesteld. Vaak
weten we niet waarom iemand disfunctioneert.
- Het lokaliseert problemen in het individu, terwijl de context waarin je leeft ook van
groot belang is.
Big Al is z'n hele leven bezig geweest met psychiatrie en wat nou een psychiatrische stoornis is. Maar
hij weet nog steeds niet wanneer we moeten spreken van stoornis en wanneer van normaliteit.
DSM
We zouden kunnen zeggen: wat een stoornis mag heten, staat allemaal in de DSM. In de DSM staan
definities van psychopathologie en stoornissen. Het is een medisch model: pathologie zit in het
individu.
De DSM is het meest geënt op het idee van ‘harmful dysfunction’. Dus er wordt vanuit gegaan dat
achter de categorieën van de DSM een intern haperend mechanismen. Er wordt uitgegaan van een
onderliggende psychobiologische disfunctie.
ADHD – Attention Deficit Hyperactivity Disorder
- Voor het twaalfde levensjaar
- Op twee of meer terreinen
- Interfereert met het sociale en schoolse functioneren
Je ziet vaak het woord ‘vaak’. Maar wat is ‘vaak?
> De definitie is rekbaar: je kunt 'm heel streng toepassen en heel losjes toepassen.
Hoe ontstaan DSM-classificaties?
De stoornissen worden ook wel BOGSAT-diagnoses genoemd. Die BOGSAT (Bunch Of Guys Sitting
Around a Table) zijn Amerikaanse psychologen etc., die zitten om een tafel en stemmen over wat wel
en geen stoornis mag heten. Zij discussiëren dus over wat normaal en wat abnormaal is in onze
samenleving. Dat doen ze op basis van hun expertises, ze weten vaak veel van het onderwerp, maar ze
doen het ook op basis van wat er op dat moment in de samenleving speelt.
Voorbeeld: de homofilie werd tot de jaren 90 gezien als een psychiatrische stoornis en stond in de
DSM. Maar op basis van druk en protest van de samenleving is deze categorie uit de DSM gekomen.
,En op deze manier komen de stoornissen er ook ín. Voorbeeld: vanaf 2013 hebben alle kinderen die
vaker dan drie keer per week een driftbui krijgen een psychiatrische stoornis.
> Dit boek kan dus goed gebruikt worden om te kijken hoe het hóórt. Het boek is dus een resultaat
van menselijke beslissingen.
> Steeds meer gedragingen en emoties als stoornis in de DSM:
En hoe meer stoornissen we hebben, hoe meer mensen aan die stoornissen voldoen. De prevalentie is
dus ook enorm toegenomen.
DSM-5 (2013):
Als je één keer in de week veel meer eet dan je eigenlijk had voorgenomen, kom je in aanmerking
voor Binge Eating Disorder (BED). Het is dus niet gek dat één op de twee mensen zich ooit in z'n
leven classificeert met een psychiatrische stoornis. Maar horen bepaalde dingen niet gewoon bij het
leven? (Zoals PMDD.)
Voordelen DSM
- Communicatie over categorieën mogelijk, wereldwijd. Iedereen weet wat je bedoelt wanneer
je het over een kind met ADHD hebt.
- Onderzoek naar oorzakelijke factoren van omschreven stoornissen mogelijk.
- Onderzoek naar effecten van verschillende behandelmethoden mogelijk.
Nadelen DSM
- Onduidelijk onderscheid tussen verschillende categorieën: veel comorbiditeit.
- Onduidelijk onderscheid normaal versus gestoord.
> Moeten we dit nou wel of niet depressie noemen of juist somberheid?
, - Niet iedereen past in een hokje. Stel je iemand voor die een paar angststoornissen en een paar
eetstoornissen en een paar..., die valt nergens in en valt buiten de boot met behandelingen.
- Niet onafhankelijk.
> Diagnosing for Status & Money
o Verstrengeling tussen kennis en macht.
o 70% van de taakgroep van DSM-5 heeft banden met de farmaceutische industrie.
Kennis <> macht
Farmaceutische bedrijven:
- Brengen websites in de lucht en sponsoren websites
- Sponsoren patiëntenverenigingen
- Sponsoren expertmeetings
- Sponsoren experts die aan de DSM werken
- Sponsoren experts die aan richtlijnen werken
- Sponsoren wetenschappers voor onderzoek
- Betalen wetenschappers voor ‘voorlichting’
- Publiceren zelf onderzoek naar hun producten
- Betalen veel geld voor advertenties in wetenschappelijke tijdschriften en op websites
- Reïficatie: Filosofie & psychiatrie
o Realisme/essentialisme: DSM-classificaties komen overeen met een in de natuur
bestaande ordening
> We hebben de stoornissen ontdekt
o Nominalisme/constructivisme: DSM-classificaties zijn mensenwerk en dus arbitrair
en kunstmatig
> We hebben de stoornissen gemaakt, we hebben besloten dat bepaalde mensen
bestempeld worden als hebbend een bepaalde stoornis
o Pragmatisme: ‘Waar is wat werkt’. Het is handig om een bepaalde groep een label te
geven, zodat we ze kunnen behandelen.
> We hebben de stoornissen gemaakt op basis van wat we zien
Reïficatie in de psychiatrie:
- Iets abstracts wordt iets concreets. Een abstracte definitie wordt een concrete stoornis.
- Een kunstmatige soort wordt een natuurlijke soort. Kunstmatige door mensen
bedachte DSM-categorieën worden gezien als door de natuurgegeven ziektebeelden.
Gevolgen van reïficatie in de psychiatrie
- Overwaardering DSM-classificaties
o Schijnverklaring. ‘Hyperactiviteit komt door de ADHD.’ Maar het is geen verklaring;
het is puur een omschrijving.
o DBC, PGB, rugzakje. Scholen krijgen pas geld wanneer het kind een label heeft. Het
rugzakbeleid is dus één van de oorzaken waardoor er opeens heel veel ADHD-
patiënten waren.
- Neiging tot cirkelredeneringen. Wanneer je aandachtsproblemen hebt, kom je in aanmerking
voor de diagnose ADHD. Wanneer je kinderen gaat onderzoeken met en zonder een label en
je gaat het vergelijken en je ontdekt dat de ADHD-kinderen zijn met meer schoolse
problemen. Ja, maar daar zijn ze ook op geselecteerd. > Cirkelredenering.
- Namen van categorieën worden aangezien voor oorzaken van ongewenste
emoties/gedragingen. Bij lichamelijke ziekten klopt dat, maar bij psychiatrische stoornissen
niet.
Misvattingen over ADHD
Misvatting 1: ADHD veroorzaakt hyperactiviteit, impulsiviteit en concentratieproblemen
Naming versus explaining.
,Hoe vaak hoor je: ‘Hij is druk en ongeconcentreerd door zijn ADHD.’? Je moet zeggen: ‘Hij is druk
en ongeconcentreerd en dat noemen we ADHD.’
Ook ADHD-experts, zoals Russel A. Barkley, zeggen dat ADHD veroorzaakt. Maar het is een naam.
ADHD is alleen maar een naam, een definitie, die tot stand is gekomen door de BOGSAT-diagnose
en is gebaseerd op menselijke beslissingen. Mensen worden pas onderzocht wanneer ze een stoornis
hebben en niet andersom.
Misvatting 2: Mensen met ADHD hebben afwijkende hersenen
… zoals kleinere hersendelen, minder dopamine, afwijkingen in frontaal stratiaal circuit.
De Radboud heeft ook bewezen dat bij mensen met ADHD vijf hersengebieden kleiner waren. Maar:
Dit staat bekend als een verwaarloosbaar klein effect. Deze héle kleine statistische associatie werd
helemaal opgeblazen.
Ander onderzoek:
Hier is wel een significant verschil, maar wat je ook ziet dat het overgrote deel van kinderen met
ADHD wel binnen de normale verdeling valt. Dit zijn gemiddelden op groepsniveau, maar je moet
naar het individu kijken. Dit zegt niks over het individu.
,Dit zijn vage associaties op groepsniveau, die niet gelden voor het individu. Dat geldt voor alle
hersenverschillen waarover je leest.
Misvatting 3: ADHD zit voor 70-80% in de genen
Tweelingstudies: 70-80% <> Moleculaire studies <10%.
Tweelingstudies hebben een beperking; ze kunnen nooit helemaal het effect van de genen scheiden
van de omgeving. Eeneiige tweelingen trekken vaker samen op, zien er vaker hetzelfde uit qua
kleding, worden hetzelfde aangesproken door de omgeving dan twee-eiige tweeling. Die hoge
schattingen is dus nog wel wat op af te dingen.
De moleculaire kunnen genen en omgeving beter scheiden en zij kunnen het antwoord ook niet vinden
in de genen.
Misvatting 4: ADHD-medicatie biedt het kind op de langetermijn voordeel
Prof. Jan Buitelaar: Het niet inzetten van medicatie als onderdeel van de behandeling kan een kind
met ADHD grote schade berokkenen. Maar hij is ook een van de drie personen die het meeste geld
heeft ontvangen uit de farmaceutische industrie.
ADHD-medicatie
- Medicatie effectief op de korte, niet op lange termijn (hooguit twee jaar)
- Alleen tijdelijk onderdrukken ongewenst gedrag
- Sociaal en schoolse functioneren verbetert niet
- Bij langdurig gebruik wel groeivertraging
- Risico hart- en vaatproblemen
PATS: helpt ritalin ook voor hyperactieve kleuters? De uitkomst is dat het niet helpt: kleuters blijven
even druk.
Maar in het boek van Weis staat ritalin wel helpt tegen hyperactieve kleuters. Het zou kunnen dat
deze interpretatie van de PATS-studie is beïnvloed door de farmaceutische industrie. De mensen die
dat geschreven hebben, hebben veel geld verdonkeremaand.
Misvatting 5: Een classificatie ADHD is nodig om te weten welke behandeling aan zal slaan
Dat is niet waar. Er zijn twee soorten diagnoses:
Beschrijvende diagnose: DSM-classificatie: Wat doet/voelt de persoon?
> Onderzoek + communicatie
Verklarende diagnose: ideografisch: waarom doet/voelt de persoon zich zo?
> Therapie
Biomedische visie > toename stoornissen
Publication bias: positieve resultaten worden sneller gepubliceerd dan negatieve onderzoeksresultaten
(waarbij geen verschillen gevonden worden).
De biomedische visie is dominant. Als je heel biomedisch denkt, leg je het probleem in het kind en is
het logisch dat je het probleem zo snel mogelijk wilt diagnosticeren en behandelen. Dan zoek je zo
snel mogelijk de oplossing in het kind. Dat heeft er dus aan meegewerkt dat er een enorme toename
van stoornissen is:
- Autisme: jaren 90 circa 1 op 500, nu 1 op 50
- ADHD: gebruik medicatie in 10 jaar verviervoudigd, nu circa 1 op 24
- Angststoornis: voor 1980 angst bij kinderen normaal, nu 1 op 7
Nadelen
, - Contextuele factoren over het hoofd zien: Als jij heel erg denkt in termen van stoornissen
en je denkt dat de oorzaak in de kinderen ligt, kan het voorkomen dat je contextuele factoren
– zoals armoede, overbelaste leerkrachten, prestatiemaatschappij - over het hoofd ziet.
- Onbetaalbaar: heel veel geld gaat naar lichte problemen, terwijl degene met ernstige
problematiek op de wachtlijst terecht komen. Dat kan niet de bedoeling zijn. De ernstige
gevallen willen de instellingen niet hebben, want een complex probleem heeft minder kans op
succes en het kost geld.
- Devaluatie psychiatrische diagnoses: Als iedereen ADHD heeft, wat zegt het dan nog?
- Balans voordelen-nadelen voor kind zoek: Misschien is een kind met lichte problemen wel
beter af wanneer het een gewoon leven leidt.
Mogelijke nadelen classificatie voor kind
- Zelfbeeld: ‘ik ben ziek/raar/een last’ en ‘ik presteer niet goed genoeg’
- Zelf-effectiviteit: ‘het heeft geen zin om te vechten tegen deze chronische aangeboren ziekte.’
- Pygmalion effect: als je leerkrachten vertelt dat een kind de classificatie ADHD heeft en dan
zie je vaak dat de leerkracht lagere verwachtingen heeft, waardoor de leerkracht zich anders
opstelt tegenover het kind, waardoor het kind lager gaat presteren. Wat je verwacht, gebeurt
ook.
- Stigmatisering
- Sociale uitsluiting/pesten: scholen zeggen dat ze geen verstand hebben van ADHD en het
kind niet willen hebben. Ook kunnen psychiatrische labels uitsluiting als gevolg hebben, ook
later.
Waar leg je de grens?
Stoornissen komen voor in verschillende mate: mild – matig – ernstig. Tussen mild en ernstig zit een
grijs gebied, waar je je af kunt vragen: moet dit behandeld worden of juist genormaliseerd?
Stepped diagnosis
Deze werkt samen met de Stepped Care, waarbij de intensiteit van hulp en behandeling wordt
opgebouwd. Dus eerst wordt er zonder te classificeren al hulp geboden.
- Bij milde/matige problemen eerst vijf stappen voordat je doorverwijst naar de psychiatrie. De
hoop is dat een aantal mensen niet naar de psychiatrie hoeft, waarbij die beschikbaar blijft
voor ernstige problematiek.
- Overdiagnostiek voorkomen zonder onderbehandeling te riskeren.
Doel: specialistische zorg bewaren voor ernstige problematiek.
De verschillende stappen in stepped diagnosis:
- Stap 1: Verzamel baseline data: wat is er aan de hand bij dit kind? Hoe ernstig is het?
> Bij crisis, ernstige of terugkerende problematiek, direct naar stap 6.
> Bij milde of matige problematiek, naar stap 2.
- Stap 2: Normaliseren
o Actief termen als ADHD, ODD, CD, ASS vermijden
o Problemen normaliseren, maar wel serieus nemen
o Adviezen geven
> Problemen met opvoeden heeft geen psychiatrische hulp nodig. Maar het is wel een
probleem en die moet wel serieus genomen worden.
- Stap 3: Watchful waiting: niks doen (heel moeilijk als zorgverlener)
o Wekelijks bellen
o Nieuwe afspraken over 1 tot 3 maanden
o Geen actieve behandeling
o Kijken wat de tijd kan doen
- Stap 4: Minimale interventie (bijv. Bibliotherapie, internettherapie)
> Eigen krachten kind/gezin maximaal aanboren
- Stap 5: Kortdurende behandeling, zoals groepsoudercursus, ondersteuning leerkracht
, Als problemen na deze vijf stappen blijven en samengaan met disfunctioneren:
- Stap 6: Verwijzen naar GGZ
Nadelen
- Niet geschikt voor ernstige gevallen (15-30%)
- Soms uitstel van meest geschikte behandeling
- DBC's
Voordelen
- Minder psychiatrische diagnoses
- Geen risico onderbehandeling
- Kostenbesparend
- Doet meer recht aan multicausale aard: je kijkt ook naar mogelijkheden in de context om iets
te doen aan de problemen
- Kan psychiatrische diagnoses redden, doordat we ze weer serieus gaan nemen
- Geeft factor 'tijd’ een kans
Factor tijd bij ADHD
> Relative age affect ADHD: kinderen die behoren tot de jongsten in hun klas, hebben een wel twee
keer zo grote kans op classificatie ADHD als kinderen die de oudsten zijn in de klas. Kinderen met
bijna een jaar leeftijdsverschil worden volgens dezelfde normen beoordeeld.
Kortom:
- Biomedische visie: ADHD is een erfelijke hersenaandoening die hyperactiviteit, impulsiviteit
en concentratieproblemen veroorzaakt. Medicatie normaliseert de balans van
neurotransmitters.
- Pedagogische/sociologische visie: ADHD is een naam voor problematische hyperactiviteit,
impulsiviteit en concentratieproblemen. Dit gedrag matcht slecht met de huidige samenleving.
Medicatie kan kortdurend het gedrag onderdrukken.
LITERATUUR BEHOREND BIJ COLLEGE 1
PART I: EVIDENCE-BASED RESEARCH AND PRACTICE
HOOFDSTUK 1 – The science and practice of abnormal child psychology
1.1 Gedragsproblemen bij kinderen identificeren
What do we mean by ‘abnormal’?
Deviation, disability and distress
Er is geen consensus over de definitie van afwijkend gedrag bij kinderen en er is geen
overeenstemming over hoe abnormaliteiten het beste kunnen worden onderscheiden van normaal
functioneren. Professionals in de geestelijke gezondheidszorg hebben echter drie criteria voorgesteld
die helpen bij het identificeren van psychologische problemen bij jongeren: afwijkend gedrag,
handicap en angst.
• Statistische afwijking. Met behulp van deze benadering wordt abnormaal gedrag gedefinieerd
door hun relatieve zeldzaamheid in de algemene bevolking.
> Beperking: niet alle zeldzame gedragingen zijn indicatief voor psychische stoornissen.
• Handicap of mate van beperking. Vanuit dit perspectief wordt abnormaal gedrag gekenmerkt
door gedachten, gevoelens of handelingen die het sociale of academische functioneren van
een kind belemmeren.
> Nadeel: Veel jongeren met psychische stoornissen vertonen geen duidelijke tekenen van
beperking.
• Nood/distress. De derde benadering omvat de mate van emotionele nood van een kind.
> Probleem: distress is subjectief + veel jongeren met ernstige gedragsproblemen ervaren
geen negatieve emoties.
