Deel 1: kadering van diagnostiek en behandeling
Waar komt de cliënt vandaan en waar gaat de cliënt naartoe? Deze vraag heeft elke psycholoog in zijn
achterhoofd bij een nieuwe cliënt. Bij aanmelding van een nieuwe cliënt vindt er eerst
psychodiagnostiek plaats (waarvan indicatiestelling een onderdeel vormt), gevolgd door een passend
behandeltraject.
Psychodiagnostiek (hoofdstuk 1)
Om antwoorden te krijgen op vragen die een psycholoog zichzelf afvraagt als een nieuwe cliënt
binnenkomt kunnen er drie instrumenten worden gebruikt:
1. Onderzoek gesprekken
2. (gedrags)observaties
3. Psychologische tests en vragenlijsten
De kern van de psychodiagnostiek is om deze drie instrumenten te integreren om antwoorden op
onderzoeksvragen te krijgen. Door wetenschappelijke methoden te gebruiken zorgt de onderzoeker
ervoor dat informatie gestructureerd verzameld wordt en op een verantwoorde manier wordt
geïnterpreteerd.
De grote lijnen van het diagnostisch proces bij psychodiagnostiek zijn duidelijk, maar de specifieke
aanpak kan verschillen per benadering (deel 2) en per stoornis (deel 3).
Het onderzoeksgesprek en de (gedrags)observaties leveren vaak al voldoende informatie op om op
basis daarvan een behandeling te starten. Bijvoorbeeld bij een cliënt met een enkelvoudige stoornis,
waarbij duidelijk is wat de aanleiding van het hulp zoeken is. Aanvullend testonderzoek en
vragenlijsten zijn niet altijd nodig. Soms is het nodig om de context en achtergrond van klachten en
problemen te kunnen plaatsen of om de juiste behandeling of ondersteuning te indiceren.
Hierbij geld het principe van het stepped-care-model: afhankelijk van de ernst en hardnekkigheid van
klachten kan worden gekozen voor een meer uitgebreid psychodiagnostisch onderzoek. Uitgebreid
psychodiagnostisch onderzoek kan zinvol zijn in de volgende situaties:
- Wanneer tijdens de intake de indruk ontstaat dat klachten of problemen grotendeels toe te
schrijven zijn aan intelligentie, ontwikkelingsproblematiek, persoonlijkheidskenmerken of
cognitief (dis)functioneren.
- Wanneer een cliënt al meerdere behandelingen heeft gevolgd zonder gewenst resultaat. Het is
dan belangrijk om te onderzoeken of factoren zoals intelligentie, cognitief functioneren of
persoonlijkheid, eerdere behandelingen hebben beïnvloed.
- Wanneer cliënt gebaat lijkt te zijn bij een langer durende en/of intensievere behandeling
vanwege persoonlijkheidsproblematiek die in het contact tijdens de behandeling zichtbaar is
geworden.
Bij het psychodiagnostisch proces staat het opstellen en toetsen van een verklarende hypothese
centraal. Een psychodiagnosticus zal vooral willen begrijpen welke interne psychische processen en
omgevingsinvloeden ten grondslag liggen aan de klachten en problemen. Je kunt het vergelijken met
het kijken naar een huis.
- Buitenste, zichtbare deel = classificatie en typering van psychische klachten of persoonsfactoren
- Stevigheid van het huis waar het stormen mee kan weerstaan = dat wil een psychodiagnosticus
in kaart brengen: welk temperament, persoonlijkheid en coping vaardigheden heeft iemand om
externe invloeden tegen te houden
- Stormen die kijken hoe stevig of zwak het huis in grondvesten staat = externe invloeden
Het werkterrein van de psychodiagnostiek is het onderzoek naar de onderliggende verklaringen.
Daarvoor is er al waarneembare informatie verzameld door bijvoorbeeld een intake of in de
behandeling.
1
,Zodra een psycholoog een behandelrelatie heeft opgebouwd met een cliënt, is het raadzaam om
psychodiagnostische vragen door een collega-psycholoog te laten afnemen. Daarmee wordt
voorkomen dat de cliënt en de behandelaar te maken krijgen met rolverwarring.
Bij een onderzoek hanteert een psychodiagnosticus de empirische cyclus. Dat is dat hij op basis van
vermoedens van hoe het probleem verklaard kan worden, hypothesen ontwerpt, deze toetst en zo
kennis opbouwt omdat de hypothesen worden aangenomen of verworpen. Deze empirische cyclus is
ook terug te vinden in het hypothesetoetsend model van De Bruyn.
Psychodiagnostiek wordt naast de reguliere geestelijke gezondheidszorg (GGZ) ingezet bij:
- Een forensische setting. De rapportage biedt dan een verklaring voor het gedrag, het advies
over de mate van toerekeningsvatbaarheid, het juridisch kader (bv. behandeling als
voorwaarde) en aanknopingspunten voor interventies die gericht zijn op het voorkomen van
een recidive.
- Selectie van personeel en studenten om daarmee geschiktheid van kandidaten voor bepaalde
functie/opleiding te onderzoeken. Daarbij is er meer focus op de competenties en
persoonskenmerken dan pathologische kenmerken.
Het theoretisch kader van een instelling/onderzoeker heeft veel invloed op de keuzen die in het
onderzoek gemaakt worden.
Je kunt de verschillende stappen van de diagnostische cyclus benoemen.
Deze empirische cyclus dient als de basis voor wetenschappelijk verantwoord psychodiagnostisch
onderzoek. De vier stappen volgen op elkaar en op iteratieve wijze de informatie uit voorgaande
stappen gebruiken of teruggaan naar een eerdere stap als er informatie ontbreekt of niet blijkt te
kloppen.
Bij al deze stappen is een wetenschappelijke grondhouding van belang. De onderzoeker formuleert
een theorie op basis van wetenschappelijke literatuur, zoekt doelgericht en systematisch informatie
die de eigen theorie kan ontkrachten (falsificatie) en kan bevestigen (verificatie) en gebruikt
betrouwbare en valide onderzoeksmiddelen waarbij het onderzoeksproces transparant en
repliceerbaar is.
Je kunt de doelen, vragen en handelingen bij de verschillende stappen van de diagnostische cyclus
benoemen.
1. Klachtenanalyse: wat is de vraag?
Het begint meestal met een doorverwijzing.
- 1e stap = Wat is de achtergrond van de aanvraag? Wat is de aanleiding van het onderzoek? Wat
zijn de motieven van de aanvrager, wat verwacht hij van het onderzoek?
- 2e stap = Wat is de hulpvraag van de cliënt? Wat is het doel van de cliënt? Wat ziet de cliënt als
zijn probleem, en sluit het onderzoek hierop aan?
Het is beter om te beginnen met falsificatie van de hypothese (verwerpen) in plaats van verificatie.
Daarmee maakt een alternatieve hypothese meer kans, waardoor je minder snel in een tunnelvisie
terechtkomt.
Het doel van de klachtenanalyse is een verhelderende diagnose: er is duidelijk geworden wat de
aanleiding is, wat de verwachtingen van de aanvrager zijn en wat de hulpvraag van de cliënt is.
2. Probleemanalyse: wat is het probleem?
Op basis van de beschikbare informatie over de situatie en de kennis van de onderzoeker over
psychische problemen kunnen goede onderzoeksvragen worden opgesteld, die in verder onderzoek
kunnen worden uitgewerkt.
2
,De onderzoeker moet dus een duidelijk beeld van de situatie en belevingswereld van de cliënt
krijgen. Tijdens de anamnese worden gegevens over de voorgeschiedenis en het functioneren van de
cliënt uitgevraagd. Vaak is het nuttig om ook een heteroanamnese uit te voeren, waarbij personen
die de cliënt kent, zoals familieleden, kennissen, docenten of andere hulpverleners, gevraagd worden
om (aanvullende) informatie over het functioneren van de cliënt door te geven.
Ter ondersteuning van de probleemanalyse kunnen gegevens gebruikt worden uit de
gestandaardiseerde vragenlijsten of specifieke symptoomvragenlijsten, die de ernst van symptomen
uitvragen (bv. de BDI-II bij depressie). Deze vragenlijsten worden vaak standaard bij een intake
afgenomen, of maken onderdeel uit van de Routine Outcome Monitoring (ROM)-procedure. Deze
procedure is in veel ggz-instellingen gestandaardiseerd en is primair bedoeld voor het waarborgen
van de kwaliteit van zorg in het algemeen.
De Outcome Questionnairre (OQ-45) is een vragenlijst met 45 vragen waar ruime wetenschappelijke
ervaring mee is opgedaan en die drie functiedomeinen meet: intrapsychisch, interpersoonlijk en
sociale rolvervulling. De scores van deze test kunnen meegenomen worden bij het formuleren van
hypothesen over de aard en ontstaanswijze van de klachten. Als iemand bijvoorbeeld in eerste
instantie komt met klachten van psychische aard, maar laag scoort op sociale rolvervulling, kan de
hypothese worden bijgesteld.
Intakegesprek
Het intakegesprek is meestal het eerste gesprek dat de cliënt in de instelling heeft, maar kan ook deel
uitmaken van een psychodiagnostisch onderzoek.
Bij de speciële anamnese worden de specifieke klachten in beeld gebracht, waarbij het
accent ligt op de huidige problemen. De intaker vraagt naar de luxerende factoren. Dit zijn factoren
die de druppels zijn waardoor de emmer overliep. Nadat een intaker duidelijk heeft wat de cliënt zelf
voor verklaring heeft voor zijn problemen brengt de intaker in kaart of er sprak is van interferentie.
Dat is in welke mate de sociale, relationele en functionele aspecten in het leven van de cliënt
belemmerd worden door de problemen. Ten slotte vraagt de intaker wat de cliënt zelf al geprobeerd
heeft om de problemen te verhelpen, waardoor duidelijk wordt wat het beoordelingsvermogen van
de cliënt is.
De volgende stap in een intake is het afnemen van de psychiatrische anamnese. Dit is het
samenvatten van psychiatrische symptomen, waarbij zowel objectieve als subjectieve waargenomen
symptomen in acht worden genomen. Aspecten die de intaker bestudeert zijn:
- Verschijning enpsychomotoriek: wat valt op aan het gedrag, verschijning (hygiëne, oogcontact)
en de psychomotoriek (fijne en grove motoriek)?
- Oriëntatie: hoe goed is de cliënt georiënteerd in tijd, plaats en persoon?
- Aandacht en geheugen: hoe functioneren aandacht en geheugen?
- Waarneming: hoe verwerkt cliënt zintuigelijke informatie (is er sprake van hallucinaties of
illusionaire vervalsingen)?
- Spraak en denken: zijn er afwijkingen in spraak die kunnen samenhangen met stoornissen in het
denken? Zijn er stoornissen in de vorm van het denken, zoals te traag of te snel of een
pathologische gedachtegang (suïcidale gedachten of obsessief)?
- Stemming en affect: hoe is de stemming van de cliënt, gebaseerd op de ervaren emotie? Hoe
geeft de cliënt uiting aan zijn emotie (affect) (trillende stem, blozen)?
- Persoonlijkheid: hoe is de persoonlijkheid van de cliënt (introversie, perfectionisme of
losbandigheid)?
Bij psychodiagnostisch onderzoek dient ook een indruk te worden gevormd van minder tastbare
aspecten, zoals hoe een cliënt omgaat met gevoelens. Rijpere afweermechanismen zijn hier
bijvoorbeeld het inzetten van humor. De meer primitieve vorm van afweer is bijvoorbeeld het
ontkennen van gevoelens (loochening) of iets toeschrijven aan een ander persoon of externe oorzaak
(projectie).
3
, Een psychodiagnosticus is ook zelf een instrument in het onderzoek, dat maakt het zo boeiend en
uitdagend. De gespreksindrukken (zoals: wat roept een cliënt in het contact op en in hoeverre is deze
in staat om gedragingen als resultaat te zien van eigen gedachten en gevoelens (mentalisatieniveau)),
kunnen als hypotheses worden meegenomen in het onderzoek.
Tijdens de biografische anamnese vraagt de intaker naar factoren uit de levensgeschiedenis
die de cliënt beschermen of juist ontvankelijk maken voor het ontwikkelen van psychopathologie.
Hoe verliep de lichamelijke, psychische, seksuele, sociale en intellectuele ontwikkeling van de cliënt in
de vroege jeugd (0-4), kindertijd (4-12), adolescentie (12-18) en volwassenheid (>18). Waren er
complicaties tijdens de zwangerschap/geboorte? Wat zijn belangwekkende life events van de cliënt?
Komen er psychiatrische stoornissen in de familie voor? Deze informatie kan ook a.d.h.v. een
heteroanamnese worden uitgevraagd. Bij ontwikkeling van problematiek in de (vroege) kindertijd kan
heteroanamnese belangrijk zijn.
Als afsluiting van de anamnese is de belangrijkste vraag hoe cliënt op dit moment
functioneert. De kwaliteit van sociale relaties kan ingeschat worden door de aanwezigheid en
kwaliteit van het sociale netwerk na te gaan en te informeren naar de sociale steun. Als lichamelijk
onderzoek nog niet heeft plaatsgevonden, overweegt de intaker dat door een arts/psychiater, omdat
organische (medische) factoren vaak een rol spelen bij psychiatrische problemen.
Het doel van de probleemanalyse is het maken van een diagnose waarin antwoordt gegeven wordt
op de vraag: ‘Wat is het probleem?’. De intake wordt dan afgesloten met een beschrijvende
diagnostiek waarbij wordt aangegeven wat de belangrijkste klachten zijn, hoe ernstig ze zijn, wat de
aanleiding van de klachten is en hoe deze klachten begrepen kunnen worden op basis van de huidige
wetenschappelijke kennis. Dit niveau van diagnostiek, waarin een beschrijving wordt gegeven maar
geen verklaring, wordt ook wel onderkennende diagnostiek genoemd.
Onderdeel van de beschrijvende diagnostiek is de classificatie/ordening van de symptomen volgens
de DSM-5. Bij DSM-5 wordt een individueel probleemgedrag (stoornis) toegewezen in een categorie
of cluster uit het classificatiesysteem voor probleemgedrag. Door de klachten (symptomen) in termen
van de DSM-classificatie te noemen, worden klachten als het ware samengevat en kunnen ze
gerelateerd worden aan wetenschappelijke kennis.
Een gevaar van het classificeren gelijk na de intake is dat de classificatie verheven wordt tot een
diagnose waarbij de individuele problematiek, context en betekenis voor deze specifieke cliënt op de
achtergrond raakt. Een classificatie zegt namelijk niets over hoe of waardoor de klachten zijn
ontstaan. Daarnaast kan het zo zijn dat er nog niet genoeg informatie is om iemand te classificeren.
Als de cliënt niet in een specifieke diagnosegroep valt, omdat de problematiek te diffuus en
ongrijpbaar is, dan is het zinvol om nadere psychodiagnostiek te verrichten.
Vragen die bij de probleemanalyse beantwoord worden zijn:
- Welke symptomen zijn er zichtbaar en hoe ernstig zijn deze?
- Welke informatie is er al bekend over het probleem?
- Hoe ervaren cliënten en de omgeving van cliënt het probleem?
- Hoe kunnen symptomen worden geclassificeerd?
- Welke theorie zou mogelijk de problematiek kunnen verklaren?
- Welke onderzoeksvragen dienen nader te worden onderzocht?
3. Verklaringsanalyse: waar komen de klachten vandaan?
Hoe kunnen we klachten verklaren? Hier worden verschillende instrumenten, zoals vragenlijsten,
interviews en test, voor gebruikt. In de verklaringsanalyse komt de empirische cyclus heel erg terug,
want de hypothesen moeten namelijk getoetst worden. In de praktijk worden onderzoeksvragen en
hypothesen vaak niet uitgewerkt voorafgaand het onderzoek. Vaak gaat dit goed, maar in een enkel
geval zorgt dit voor een tunnelvisie.
- Hypothese opstellen
4
