MK-KIN-2
Gastro intestinale chirurgie
Kinderanesthesie
Respiratie & KNO
Kinderurologie
Kinderorthopedie
Oogheelkunde
GASTRO INTESTINALE CHIRURGIE
Zwelling in de lies
Mogelijke oorzaken:
Liesbreuk, al dan niet ingeklemd
Bij jongens:
Maldescensus testis niet ingedaalde zaadballen
Hydrocele goedaardig gezwel, gevuld met vocht uitgaand van het scrotum
Anamnese:
Plots begin van onstuitbaar huilen?
Braken, aspect van braaksel
Andere bevindingen bij algemeen anamnese
Lichamelijk onderzoek
Antwoord op de volgende punten wijst uit of het gaat om een beklemde liesbreuk met intestinale obstructie
Drukpijn?
Beperkt o inguinale regio?
Diafaan?
Normale houding of benen opgetrokken?
Let bij onderzoek van de buik op:
Alleen inguinale drukpijnlijkheid?
Niet ogpezet?
Liesbreuk?
De liesbreuk bij een kind is in principe een indirecte of laterale breuk, waardoor de open processus
vaginalis een darmlis in het lieskanaal is geschoven.
Als je de diagnose liesbreuk wilt stellen wanneer de breuk niet ingeklemd is:
2 denkbeeldige driehoeken tekenen, waarbij de horizontale lijn over het os pubis loopt en de
beide laterale zijden worden gevormd door de liesplooien tussen bovenbeen en liesregio. Bij een
beklemde liesbreuk zal een darmlis door het lieskanaal en de annulusinguïnalisexternus naar
buiten persen.
Door ritmisch met enige druk het uitpuilende darmdeel te masseren kan worden gepoogd de
inhoud van de darm terug te krijgen in de buik, waardoor de omvang van de breukinhoud zal
afnemen en de darmlis. Kan terugglijden in de buik.
De diagnose hydrocele kan worden uitgesloten indien de zwelling niet diafaan is, dat wil zeggen dat er bij het
doorschijnen met een pupillampje geen heldere lichtreflectie te zien is.
Beleid bij beklemde liesbreuk
De gevaren zijn:
Afklemming van een stuk darm waardoor necrose kan optredden
Afklemming van de testrikel aan de aangedane zijde met risico van atrofiëring
Bij een breuk die je niet kan reponeren moet het kind dezelfde dag nog voor OK. Anders kan het de volgende
dag.
1
,Stomp buiktrauma: leverletsel
Er bestaan verschillende gradaties is leverschade (I-IV), bij het merendeel is een afwachtend beleid succesvol.
Bij bloedingen is er vaak een chirurgische ingreep noodzakelijk.
Om de ernst van het letsel in te schatten is er een echografie onderzoek nodig. Dit om te kijken of er vrij vocht
in de buik aanwezig is en of er laceratie van lever opgetreden is. Als er lacertie van lever gezien wordt, wordt er
een CT-scan uitgevoerd om het letsel verder te definiëren.
De ziekte van Hirschsprung
Het is een innervatiestoornis van de darm, waardoor er een onvermogen tot relaxatie van de darm bestaat.
De ziekte van Hirschsprung is een aangeboren afwijking waarbij een klein of groter deel van de dikke darm
geen zenuwcellen bevat. In dat gedeelte van de darm kunnen de darmspieren zich dan niet ontspannen en
veroorzaken als het ware een krampachtige vernauwing. Deze vernauwing veroorzaakt dat het kind géén, te
weinig of te laat ontlasting loost. Boven de vernauwing hoopt de ontlasting zich op. De darmen boven de
vernauwing gaan uitzetten, waardoor de buik bol wordt en het kind kan gaan braken. In de opgehoopte
ontlasting hebben darmbacteriën een kans om te gaan groeien. Daardoor kan een infectie optreden, eerst in de
darm, later ook in het bloed. Dit noemen we enterocolitis.
Een buikoverzichtsfoto laat uitgezette darmlissen door de hele buik zien, wat duidt op een lage obstructie.
Rectumbiopt is nodig voor de definitieve diagnose en laat toename van verdikte zenuwbundels zien.
Bij vermoeden op Hirschsprung is de eerste interventie: rectaal spoelen met fysiologisch zout.
De behandeling is operatief.
Acute buik
Bij acute buik gaat het om plotselinge buikpijn, die gepaard gaat met algemene ziekteverschijnselen (braken,
koorts, malaise), zodanig dat binnen enkele uren moet worden besloten of operatie noodzakelijk is.
Indeling naar oorzaak:
Congenitale afwijkingen (volvulus)
Ontstekingen (appendicitis)
Mechanische problemen (invaginatie)
Trauma, miltruptuur
Tumor
Leeftijd:
Na de neonatale periode komen congenitale afwijkingen nog zelden aan het licht, maar malformatie
en volvulus kunnen op alle leeftijden voordoen
Ante- of neonataal, maar ook na de puberteit kan bij meisje torsie optreden
Invaginatie van het idiopathische type wordt tussen 4 en 18 maanden gezien
Appendicitis is zeldzaam onder de 4 jaar
Na de puberteit kunnen ovulatiebloedingen een specifieke overiumpathologie opreden (PCOS)
Ziekteprocessen
Peritonitis Continue buikpijn, oppervlakkige hortende AH, vermijden van bewegingen, hoge
koorts, leukocytose, verminder urineproductie door vochtverlies in de darm en derde
ruimte
Mechanische Krampende pijn, vaak koliekachtig met bewegingsdrang, fors braken bij hoge
ileus obstructie, opgezette buik vooral bij lage obstructie door geen def en flatus
Ischemie Heftige pijn, waardoor een shock kan optreden, soms staan de buikverschijnselen niet
op de voorgrond. Buik is nauwelijks opgezet, pijn is moeilijk te beoordelen
Bloeding Weinig pijn, tekenen van hypovolemische shock en distensie van de buik
Diagnose
Anamnese (Belangrijke punten zijn:)
Braken treedt bijna altijd op bij acute buikpijn ten gevolge van obstructie of door peritonitis
Braken treedt relatief laat op bij lage obstructie
Gallig braken, dit is altijd een reden tot chirurgisch consult
Bij kinderen met obstipatie en soms bloederige diarree hebben moet aan invaginatie worden gedacht
2
, Appendicitis geeft vaak mictieklachten
Bij een kind met eerder buikoperatie moet aan een strengileus worden gedacht
Lichamelijk onderzoek
Algemene indruk
Huidafwijkingen
Inspectie
Auscultatie
Palpatie
Rectaal toucher
Longen en nekstijfheid
Laboratoriumonderzoek
Ontstekingsparameters (CRP, BSE, Leuko’s)
Elektrolyten, nierfunctie, bloedgas
Bij meisjes na puberteit, zwangerschapstest
Aanvullende onderzoek
Buikoverzichtfoto
Echografie
CT-scan
MRI wordt niet vaak gebruikt
Behandeling
Circulatie
Vaak zijn de kinderen hypovolemisch door verminderen vochtinnamen, braken en verlies van vocht in het
darmlumen en de interstitiële ruimte (derde ruimte).
Dit uit zich in tachycardie en later verminderde urineproductie door hypotensie. Er ontstaan verstoringen in de
zuur-base evenwicht, verlies van:
- H+ bij braken van de maaginhoud
- HCo3 bij braken darminhoud.
De elektrolyten huishouding raakt vestoord door verlies van natrium, kalium en chloor. De nierfunctie raakt
verstoord door onvoldoende perfusie.
Ademhaling
Darmobstructie met distensie van de buik belemmeren de AH bij kinderen. Dit kan bij kinderen leiden tot
respiratoire insufficiëntie met stapeling van CO2.
Na beoordeling AH en circulatie (hydratie):
- Een intraveneuze canule inbrengen en bloed afnemen.
- Inbrengen van een neus-maagsonde om de maag leeg te halen en verdere compressie van de longen
door diafragmahoogstand te verminderen.
- Bij zuigelingen: bewaken van de saturatie en zuurstof toedienen indien nodig
- Overweeg volledige monitoring aan te sluiten
Hierna verdere diagnostiek ingezet
- Pijnstilling. Door pijn wordt de AH verhinderd
- AB starten bij verdenking infectie
Conservatiebeleid
Er kan maximaal 24 uur een conservatie behandeling worden geprobeerd. De behandeling bestaat uit
decompensatie doormiddel van een neusmaagsonde en parenterale vochttoediening. Als er geen verbetering is
na 24 uur operatie geïndiceerd.
Operatief beleid
3
, In het algemeen zal men proberen om het kind in een beter conditie te brengen. Maar soms moet de operatie
acuut.
ACUTE BUIK BIJ KINDEREN (ARTIKEL)
Wanneer pijnklachten langer dan 3-4 uur aanhouden en bovendien gepaard gaan met aanhoudend braken,
dient er nader onderzoek plaats te vinden. Bij kinderen wordt het beschouwd als een dringende en dreigende
situatie.
De belangrijkste oorzaken voor het optreden van een acute buik bij kinderen is:
Ontsteking van inwendige organen
Afsluiting van holle organen
Perforaties van holle organen
Steeldraaiing van inwendige organen
Appendicitis acute (meest voorkomende oorzaak >4 jaar)
Typische anamnese is het plotseling ontstaan van een continu pijn bij een van tevoren gezond kind. Beginnend
rond de navel en later afzakkend naar rechtsonder. Meestal braakt het kind en heeft het geen eetlust. Typisch
is het vervoerspijn en de klop-pijn rechtsonder met daarnaast de druk-en-loslaatpijn (bij LO).
Temperatuur is subfebriel, CRP is niet verhoogd. LAB: leukocytose (te veel witte bloedcellen) gevonden, terwijl
in urinesediment geen afwijkingen worden gezien.
Echografie kan van nut zijn.
Operatie: laparotomie
Invaginatie (meest voorkomende oorzaak <4 jaar)
invaginatie= Bij een invaginatie schuift een deel van de darm in het daaropvolgende deel van de darm.
Bij de afsluiting van een hol orgaan, met name de tractus digestivus staan koliekpijn en braken op de
voorgrond.
Bij invaginatie gaat vaak een bovenste luchtweginfectie aan vooraf. Typisch is de koliekpijn die gepaard gaat
met bewegingsdrang en braken, afgewisseld met periodes van rustig kunnen slapen.
Na enige tijd verschijnt er def met bloed en slijm. De buik is niet opgezet, soms kan er weerstand gevoeld
worden.
Bij invaginatie moet een coloninloopfoto gemaakt worden. Of echografie kan de diagnose bevestigen.
Acute buik bij zuigelingen
darmafsluiting is de meest voorkomende oorzaak van acute buik. De belangrijkste oorzaken zijn NEC,
darmatresie, maltotie, meconiumilieus en de ziekte van Hirschsprung.
Perforatie van een hol orgaan, wordt zelden gezien op kinderleeftijd. Bij zuigelingen worden perforaties
eveneens gezien ten gevolge van een acuut ulcus en verder bij NEC en bij de Ziekte van Hirschsprung.
4
