Klinische epidemiologie
14/11/17 HOORCOLLEGE 1: opfrissing frequentiematen
Prevalentie: wat is het aantal bestaande gevallen op een bepaald moment.
Prevalentie cijfer: onderdeel van de onderzoekspopulatie. Het aantal bestaande gevallen op een bepaald
moment gedeeld door de totaal populatie.
Incidentie cijfer: het aantal nieuwe gevallen gedurende een bepaalde periode.
Cumulatief incidentiecijfer: het aantal nieuwe gevallen in een bepaalde periode gedeeld door de
risicopopulatie.
Incidentiecijfer & cumulatieve incidentie gebruik je altijd in een vervolgonderzoek (follow-up onderzoek). Het
gaat dan altijd om nieuwe gevallen die ontstaan.
Prevalentiecijfer
Prevalent = aantal op een bepaald moment
Bv. prevalentie gevallen met griep onder de studenten op maandag 2 sept. Stel N met griep = 5.
Prevalentiecijfer = aantal op een bepaald moment / totale aantal.
Bv. griep prevalentie onder studenten op 2 sept. Stel N totaal =50
Prevalentie = = 1 per 10 studenten.
Incident
Incident = aantal nieuwe gevallen in een bepaalde periode.
Tellingen van incidente gevallen ook van belang boor beleid
Bv. aantal beenamputaties per jaar aantal benodigde protheses.
Bv. incidente griepgevallen in week 36. Stel. Van de 50 studenten, hadden 4 vorige week al griep, op maandag
krijgt 1 student griep, op dinsdag 2, op woensdag 2, op donderdag 1, vrijdag 1 en zondag 1.
Incidente griepgevallen in week 36=8.
Twee incidentiematen
Cumulatieve incidentie (CI) = aantal nieuwe gevallen / populatie ‘at risk’ (=uitgangspopulatie).
Bv. CI griep in week 36
= 8 / populatie ‘at risk’
= 8 / (50-4) = 8 /46 = 0.174
= 17.4 per 100 studenten
= 174 per 1000 studenten
Niet 8/50, want die mensen hadden de griep al
50-4=46 , dus 8/46.
Populatie at risk = de mensen die de ziekte nog niet hebben.
Incidentiecijfer
Incidentiecijfer (IC) = aantal nieuwe gevallen / persoonsjaren (=tijd en personen)
Bv. IC van griep in week 36
= 8 nieuwe gevallen / persoonsdagen
Persoonsdagen
In totaal hebben we 46 studenten die ziek kunnen gaan worden. Er werden er 8 ziek, dus uiteindelijk hebben
38 leerlingen geen griep in week 36. 38 x 7 = 266 dagen
Ma 1 student griep = ½ dag Do 1 student = 1 x 3 ½ = 3 ½ dagen
Di 2 studenten = 2 x 1 ½ = 3 dagen Vr 1 student = 1 x 4 ½ = 4 ½ dagen
Wo 2 studenten = 2 x 2 ½ = 5 dagen Zo 1 student = 1 x 6 ½ = 6 ½ dagen
,Incidentiecijfer
Incidente griepgevallen = 8
Totaal aantal persoonsdagen = 266 + 23 = 289
Incidentiecijfer = persoonsdagen
= 0.028
= 28 per 1000 persoonsdagen
Withdrown Alive (WA) = niet ziek tot aan het einde van het onderzoek.
Lost Follow up (LF)= verhuist etc. telt mee tot het laatste moment dat je hem hebt gezien.
Voorbeeld op het bord tijdens de les. Cumulatieve incidentie 2 op de 5 in beide groepen. Toch wil je groep A
zijn omdat die minder ziek zijn (twee halve dagen). Incidentiecijfer is 2/20 persoonsjaren = 0,10.
B heeft incidentiecijfer van 2/17 persoonsjaren = 0,15.
Het incidentiecijfer bij B ligt dus veel hoger en is wel anders! Dat zie je niet als je alleen kijkt naar cumulatieve
incidentie (in vijf jaar tijd). Dit is dus het verschil!!
Voorbeelden:
Het Centraal Bureau voor de statistiek rapporteerde het volgende: “Bijna 3 procent van de kinderen van 4 tot
12 heeft volgens de ouders of verzorgers autisme of een aanverwante stoornis, zoals het syndroom van
Asperger of PDD-NOS. Dat komt overeen met zo’n 43 duizend kinderen.” = prevalentie
In een artikel over het risico op het optreden van coeliakie bij 944 kinderen die op zeer jonge leeftijd
gerandomiseerd werden tussen glutentoevoeging en placebo aan een normaal dieet, staat de volgende zin:
“The risk of celiac disease at 5 years of age was 12.1% (95% CI, 9.2 to 15.0).” = cumulatieve incidentie.
Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) rapporteerde op 9 oktober 2015: “Ruim 1 op de 10 Nederlanders
van 12 jaar of ouder had in 2014 psychische klachten. Vrouwen kampten vaker met psychische problemen dan
mannen. Vooral meisjes tussen de 16 en de 20 jaar en oudere vrouwen vanaf 65 jaar voelden zich vaker
somber of zaten vaker in de put dan hun mannelijke leeftijdsgenoten.” = prevalentie
In een artikel over het risico op cardiovasculaire ziekte bij het gebruik van de cholesterolverlager ezetimibe
bovenop statine na acuut coronair syndroom staat de volgende zin: “The Kaplan–Meier event rate for the
primary end point at 7 years was 32.7% in the simvastatin–ezetimibe group, as compared with 34.7% in the
simvastatin-monotherapy group (absolute risk difference, 2.0 percentage points; hazard ratio, 0.936; 95%
confidence interval, 0.89 to 0.99; P=0.016).” = cumulatieve incidentie
In een artikel over het risico op recidief veneuze trombo-embolie (VTE) en bloedingen bij patiënten met kanker
staat de volgende zin: “Of 477 patients, 139 developed recurrent VTE over the course of 1533 person-years of
follow-up. The adjusted 10-year VTE recurrence rate was 28.6%. The adjusted 90-day major bleeding on
anticoagulation rate was 1.9%.”
Welke frequentiemaat wordt hier de eerste keer met ‘’rate’’ bedoeld? = incidentiecijfer
,20/11/17 ZELFSTUDIE: m.b.t. hoorcollege interventie
HOOFDSTUK 4: ONDERZOEKSOPZET
4.1 Inleiding: de vraagstelling bepaalt de onderzoeksopzet
Etiologisch onderzoek = onderzoek naar de invloed van factoren op het ontstaan van een bepaalde
aandoening.
Prognostisch onderzoek = onderzoek naar de invloed van factoren op het ziekteverloop.
Diagnostisch onderzoek = onderzoek naar de mate van het correct voorspellen van medische testen.
Interventieonderzoek = onderzoek naar de effectiviteit van preventieve of therapeutische interventies.
Dit hoofdstuk gaat over de ‘architectuur’ van epidemiologisch onderzoek en de ‘bouwstijlen’ waaruit de
onderzoeker kan kiezen. Alle bouwstijlen zijn gevoelig voor fouten (in verschillende mate), waardoor de keuze
van een bepaalde onderzoeksopzet directe consequenties heeft voor de validiteit en precisie van de
onderzoeksresultaten en daarmee ook voor de geloofwaardigheid van de conclusies die uit het onderzoek
getrokken kunnen worden. In dit hoofdstuk wordt beperkt tot beschrijving van de
standaardonderzoeksopzetten.
Epidemiologisch onderzoek met een adequate opzet is niet mogelijk zonder een vooraf geformuleerde en
voldoende geoperationaliseerde vraagstelling.
4.1.1 De vraagstelling bevat de te onderzoeken determinanten en uitkomsten, de doelpopulatie en
de relaties tussen de te onderzoeken kenmerken
De vraagstelling dient in operationele termen geformuleerd te worden. Daarbij vormen de PICO-elementen
een handige kapstok:
• Population: over wie gaat het? Wat is het domein waarvoor de uitspraak moet gelden?
• Intervention: wat is de interventie, diagnostische test of determinant die men met d
gezondheidsuitkomst in verband wil brengen?
• Comparator: met welke interventie, test of determinant wil men een vergelijking maken?
• Outcome: welke gezondheidsuitkomst wil men bestuderen?
Voorbeelden van onderzoeksvragen voor verschillende typen onderzoek zijn:
Etiologisch onderzoek: hoe groot is bij de blanke volwassenen (P) het extra risico van het roken van
sigaretten (I) op het krijgen van blaaskanker (O) in vergelijking met het nooit-roken (C)?
Prognostisch onderzoek: wat is het 10-jaarsoverlijdensrisico (O) van blaaskankerpatiënten (P) die
stoppen met roken (I) relatief ten opzichte van de situatie dat ze blijven roken (C)?
Diagnostisch onderzoek: in welke mate reduceert een CT-scan van de buik (I) het percentage fout-
negatieve diagnoses (O) bij patiënten met symptomen van een blindedarmontsteking (P) in
vergelijking met het klinisch oordeel van een arts (C)?
Interventieonderzoek: wat is bij langdurig heroïneverslaafden (P) het effect van het voorschrijven van
methadon (I) in vergelijking met standaardzorg (C) op het succes van een stoppoging (O)?
4.1.2 Situationele vraagstukken zijn plaats- en tijdgebonden, abstracte vraagstukken staan los van
tijd en plaats
Bij de keuze van een onderzoeksopzet is het belangrijk om onderscheid te maken tussen situationele en
abstracte problemen. Situationele vraagstukken zijn plaats- en tijdgebonden. Doorgaans ligt er een
praktijkvraag ten grondslag. Denk aan beschrijvend onderzoek naar de gezondheidstoestand van de bevolking
in een bepaalde regio om de zorgbehoefte te kunnen vaststellen, of om de kwaliteit van de geboden zorgt te
evalueren ook onderzoek naar de mogelijke oorzaak van een salmonella-epidemie in een verpleeghuis is
situationeel van aard. Het onderzoeksresultaat is relevant voor de in de vraagstelling genoemde plaats en
tijdsperiode.
Abstracte vraagstukken daarentegen zijn onafhankelijk van plaats en tijd. Voor zover het oorzaak-
gevolgonderzoek betreft, is abstract onderzoek bedoeld om inzicht te krijgen in de causale relatie tussen
determinant(en) en ziekte, zoals deze geldt in de abstracte werkelijkheid. Men kan bijvoorbeeld denken aan
etiologisch onderzoek naar de vraag of alcoholgebruik levercirrose veroorzaakt, of aan een prognostisch
, onderzoek naar de vraag of roken leidt tot een slechtere prognose voor personen met een reeds aanwezige
afsluiting van de beenarteriën. Hoewel niet plaats- en tijdgebonden, is een abstracte vraagstelling wel heel
specifiek. Men wil immers weten in welke mate het effect van de determinant op de ziekte-uitkomst
(bijvoorbeeld alcoholgebruik en levercirrose) afhankelijk is van de dosis (hoeveelheid en type alcoholgebruik) of
van de persoonlijke kenmerken (bijvoorbeeld constitutie, gedrag en omgeving). De onderzoeker bepaalt of hij
deze variatie in effect onderdeel wil maken van de vraagstelling of juist de vraagstelling toe wil spitsen op
specifieke doses en/of specifieke populatie-kenmerken. Voor de onderzoeksopzet kunnen deze keuzes
vergaande gevolgen hebben.
4.1.5 Indeling van onderzoeksopzetten
Onderzoeksopzetten kan men indelen aan de hand van designkenmerken (zie figuur 4.3). een eerste
onderscheid is dan dat tussen individuele onderzoeken en ecologische onderzoeken. In een ecologisch
onderzoek (ook wel correlatieonderzoek genoemd) vindt de besturing van de relatie tussen ziekte en andere
verschijnselen plaats aan de hand van geaggregeerde gegevens over de relevantie variabelen (bijvoorbeeld de
gemiddelde alcoholconsumptie per hoofd van de bevolking en de jaarlijkse sterfte aan strottenhoofdkanker per
100.000 inwoners van het betreffende land). Twee subtypen van ecologisch onderzoek zijn tijdstrendonderzoek
(analyse van tijdseries) en geografisch-correlatieonderzoek.
Individuele onderzoeken kunnen op hun beurt worden onderscheiden in transversale en longitudinale
onderzoeken. Transversaal onderzoek (cross-sectioneel onderzoek, dwarsdoorsnedeonderzoek) bij het
bestuderen van oorzaak-gevolgrelaties zijn meestal inferieur (=minderwaardig) aan longitudinaal onderzoek,
omdat blootstelling aan de determinant in de tijd vooraf dient te gaan aan het optreden van de ziekte. Dat kan
in longitudinaal onderzoek wel, en in transversaal onderzoek niet worden nagegaan. Longitudinaal onderzoek
kan opgesplitst worden in experimenteel onderzoek en niet-experimenteel onderzoek. Cruciaal voor een
experiment is dat er sprake is van interventie door de onderzoeker, die een of meer determinanten
(bijvoorbeeld de ingestelde therapie) manipuleert om een wetenschappelijke vraag te beantwoorden. Een
experiment waarbij bovendien sprake is van random toewijzing van een interventie aan de
onderzoekspersonenen noemt men een gerandomiseerd experiment (‘randomized controlled trial, RCT).
Bij niet-experimenteel onderzoek (observationeel onderzoek) is er geen sprake van toewijzing aan de
verschillende niveaus van de determinant door de onderzoeker. Men maakt daarentegen gebruik van de
verdeling van de individuen over verschillende categorieën van de determinant, zoals die ‘spontaan’ tot stand
is gekomen. De onderzoeker observeert slechte in tracht zo ordelijk en efficiënt mogelijk in kaart te brengen
wat er voorvalt of wat er reeds gebeurd is, zonder daadwerkelijk in te grijpen. Longitudinaal observationeel
onderzoek valt weer uiteen in cohortonderzoek en patiënt-controleonderzoek (‘case control study’).
Bij cohortonderzoek vormt de onderzochte determinant het uitgangspunt. De onderzoekspopulatie wordt
samengesteld op basis van de te bestuderen determinant. Subgroepen met verschillen in determinantstatus
aan het begin van de observatieperiode worden vergeleken om te zien of deze verschillen na verloop van tijd
gepaard gaan met verschillen in het optreden van de bestudeerde uitkomst.
Bij patiënt-controleonderzoek vormt de ziekte het uitgangspunt. De onderzoekspopulatie wordt samengesteld
op basis van de te bestuderen ziekte. Subgroepen met verschillen in ziektestatus (meestal: zieken versus niet-
zieken) worden vergeleken ten aanzien van de prevalentie van de verschillende categorieën van de
determinant op een relevant tijdstip in het verleden.
Figuur 4.3 indeling van epidemiologische onderzoeksopzetten op basis van designkenmerken
Individuele onderzoeken Ecologische onderzoeken
Transversaal onderzoek Longitudinaal onderzoek Tijdstrend onderzoek Geografisch
correlatie-onderzoek
Experimenteel onderzoek Observationeel onderzoek
Patiënt-controleonderzoek Cohortonderzoek
