Hoofdstuk 1. Over klinische psychologie en ‘abnormaal’ gedrag
Volgens de Amsterdamse hoogleraar Duijker (1959), een van de godfathers van de Nederlandse
psychologie, dient er een onderscheid te worden gemaakt tussen basisdisciplines en
toepassingsgerichte disciplines.
5 basisdisciplines 3 toepassingsgerichte disciplines
Psychologische functieleer Klinische en gezondheidspsychologie
Ontwikkelingspsychologie Arbeids-en organisatiepsychologie
Gedragsleer (sociale psychologie) Onderwijspsychologie
Persoonlijkheidspsychologie
Methodenleer
Klinische psychologen vormen de grootste groep. Zij zijn werkzaam in alle sectoren.
Het terrein van de klinische psychologie
Klinische psychologie (Reber 2004) Het gebied van de psychologie dat zich bezig houdt
met afwijkend, slecht aangepast en abnormaal menselijk gedrag (diagnose, classificatie,
behandeling, preventie en onderzoek). Gedrag dat afwijkt van een bepaalde norm. Het
gaat met name om afwijkingen die lastig zijn voor de persoon zelf of zijn omgeving. Met
afwijkingen in gunstige zin houden klinisch psychologen zich doorgaans niet bezig (bv.
hoogbegaafdheid).
Afwijkingen van de norm kunnen betrekking hebben op verschillende aspecten van het menselijk
functioneren:
1. Individuele persoon, waarbij sprake kan zijn van afwijkende (vaak combinatie van):
Gedragingen (bv. excessief drinken)
Gedachten (bv. dwanggedachten)
Belevingen (bv. extreme angsten)
2. Relaties met andere mensen (bv. overbezorgde moeder), wat vervolgens weer een gevolg kan
hebben voor het gedrag, de gedachten en belevingen binnen het individu.
Mensen wijken af van een (veronderstelde) norm. Essentieel daarbij is dat ‘abnormale’
gedragingen, gedachten en gevoelens alleen kunnen worden verklaard tegen de achtergrond van
normale processen.
Onderscheid met andere relevante vakgebieden:
Persoonlijkheidspsychologen bestuderen de verschillen tussen mensen op het gebied van
capaciteiten en eigenschappen in het algemeen.
Gezondheidspsychologen zijn generalisten (opleiding van 2 jaar).
Klinisch psychologen zijn specialisten (opleiding van 4 jaar: 2 jaar, daarna nog 2 jaar). De
opleiding richt zich meer op empirisch onderzoek. Klinisch psychologen zijn in
methodologisch opzicht vaak beter onderlegd.
Psychiaters zijn medisch opgeleid en hebben meer verstand van de biologische aspecten
van mentale stoornissen.
Aspecten van ‘abnormaal’ gedrag
Seligman, Walker en Rosenham (2001) beschreven zeven factoren die bepalen of
gedrag als abnormaal of pathologisch wordt beschouwd (wil niet zeggen dat er sprake
is van een psychische stoornis). Om van abnormaliteit te kunnen spreken, moet er ten
minste één aspect zich voordoen, zelden zijn alle aspecten aanwezig.
,1. Persoonlijk lijden:
Persoonlijk lijden is niet voldoende om van pathologie te kunnen spreken.
(iedereen lijdt wel eens voor kortere of langere tijd).
Een psychische stoornis hoeft niet noodzakelijkerwijs met persoonlijk lijden
gepaard te gaan.
2. (Dis)functionaliteit van het gedrag:
Is iemand in staat om beroepsmatig te functioneren en bevredigende relaties met
anderen te onderhouden. Belemmeren het individueel functioneren en
verhinderen het bereiken van doelen.
Gedragingen kunnen ook disfunctioneel zijn omdat zij het welbevinden en het
functioneren van anderen verstoren.
Niet elk gedrag dat het functioneren van anderen ontregelt is een symptoom van
een psychische stoornis, gedrag kan ook ‘gewoon’ norm overschrijdend zijn.
3. Irrationeel en onbegrijpelijk gedrag:
Als mensen in het gedrag van een ander geen logica of zin kunnen ontdekken zijn
zij geneigd die ander als ‘abnormaal’ te bestempelen (bv. boulimia/psychose).
4. Onvoorspelbaarheid en controleverlies:
Mensen hebben de behoefte hun omgeving en hun eigen leven zoveel mogelijk te
beheersen. Een dergelijk gevoel van beheersing kan alleen ontstaan als het gedrag
van anderen enigszins voorspelbaar is. In een onvoorspelbare omgeving zullen
velen zich kwetsbaar en bedreigd voelen.
Seligman en collega’s. onderscheiden twee typen situaties waarin gedrag veelal als
controleverlies (en daardoor vaak als abnormaal) zal worden geïnterpreteerd:
1. ontremd gedrag; Situaties waarin de regels die gewoonlijk het gedrag van een
persoon sturen, plotseling niet meer werkzaam zijn (bv. vriendelijke persoon
die ineens een woedeaanval krijgt).
2. Situaties waarin de toeschouwer de oorzaak of aanleiding van gedrag dat hij
waarneemt, niet kent en op dat moment ook niet kan achterhalen (goede
reden voor gedrag, dan is het niet gek).
Ook hier geldt dat onvoorspelbaarheid en controleverlies op zich geen voldoende
redenen zijn om een psychische stoornis te veronderstellen.
5. Opvallend en onconventioneel gedrag:
Bij de beoordeling van het handelen van anderen kiezen mensen vaak hun eigen
(potentiële) gedrag als maatstaf. Gedrag dat sterk afwijkt van de wijze waarop
zijzelf zich gedragen, zullen eerder als abnormaal of ongebruikelijk gevonden
worden. Als dat gedrag opvallend is, is het oordeel ‘abnormaal’ nog
waarschijnlijker.
Of gedrag opvalt, is in belangrijke mate afhankelijk van hoe vaak dat gedrag
voorkomt (of verondersteld wordt voor te komen).
Alleen als mensen opvallend of non-conformistisch gedrag ook sociaal onwenselijk
achten, zijn zij geneigd dat gedrag pathologisch te vinden.
Opvallend gedrag dat wenselijk wordt geacht en alleen in statistische zin afwijkt
(bv. heel goed kunnen toneelspelen), zal niet snel als pathologisch worden
beoordeeld.
6. Gedrag dat een ongemakkelijk gevoel bij anderen teweegbrengt:
, Als iemand gedrag vertoont waarmee de ongeschreven regels in een bepaalde
cultuur worden overschreden, kan dat bij anderen een gevoel van onbehagen
(observer discomfort) teweegbrengen.
Door dit onbehaaglijke gevoel zijn anderen geneigd om het gedrag ‘abnormaal’ te
vinden.
Het gaat hier niet om regels die mensen in hun jeugd expliciet leren, maar om
impliciete sociale verwachtingen = restregels. Men wordt zich hier vaak pas
bewust van als iemand ze overschrijdt (bv. fysieke afstand, in ogen kijken).
7. Het overtreden van morele normen:
Mensen vellen een moreel oordeel over gedrag. Dat doen zij op basis van hun
opvattingen over hoe mensen zich zouden moeten gedragen. Vaak in termen van
goed en kwaad, waarbij ‘slechte’ gedragingen ‘abnormaal’ worden gevonden.
Naarmate gedrag van een ander minder overeenkomt met de eigen ideeën over
optimaal functioneren, neemt de kans toe dat wij het desbetreffende gedrag
‘abnormaal’ vinden.
Definitie psychische stoornis door American Psychiatric Association (APA):
Nadruk op de nadelige gevolgen die een gedrags- of psychologisch syndroom (een groep
samenhangende symptomen) voor de betrokkene kan hebben. Psychische stoornissen worden
gedefinieerd door clusters van disfunctionele gedragingen, die samengaan met:
1. persoonlijk lijden, of met
2. een verslechtering van het functioneren (bv. werk of persoonlijke relaties).
De DSM-5 benadrukt dat het geen mensen classificeert, maar stoornissen die mensen hebben.
De APA erkent dat geen enkele definitie het begrip mentale stoornis duidelijk afbakent. Om te
voorkomen dat de definitie van mentale stoornissen een instrument zou worden voor sociale
repressie, zijn drie ‘uitsluitende omstandigheden’ geformuleerd:
1. Te verwachten en cultureel aanvaarde reacties (bv. rouwreactie na overlijden van een
dierbare).
2. Deviant gedrag dat voortvloeit uit het behoren tot een politieke, religieuze of seksuele
minderheid.
3. Niet voortkomen uit een persoonlijk conflict tussen het individu en de maatschappij (bv.
pogingen om uitdrukking te geven aan de eigen individualiteit door excentrieke
kunstenaars).
Normaal en abnormaal: waar ligt de grens?
Er zijn verschillende modellen die uitspraken mogelijk maken over het onderscheid tussen
normaal en abnormaal gedrag.
1. Het statistisch model (grens tussen normaal en abnormaal)
Uitgangspunt van dit model is dat menselijke eigenschappen min of meer normaal verdeeld zijn. Van
abnormaliteit wordt gesproken bij extreem lage of extreem hoge scores op schalen. Uitsluitend een
statische betekenis. Het is gebaseerd op een dimensionele benadering van psychopathologie, de
meeste psychologische tests sluiten hierbij aan. (geen strakke grens (ab)normaal, maar scores van
zeer laag tot zeer hoog).
Nadelen van dit model zijn:
De grens tussen ‘normaal’ en ‘abnormaal’ is arbitrair (willekeurig) in dit model (bv. IQ 80/90).
Het model specificeert niet hoe ongewoon gedrag moet zijn om het abnormaal te kunnen
noemen; sommige vormen van psychopathologie zijn zeer uitzonderlijk (en dus niet normaal
, verdeeld). De ene stoornis komt minder voor dan de andere en is daarom in statistisch opzicht
blijkbaar abnormaler dan de andere (bv. genderidentiteitsstoornis versus stemmingsstoornis).
Het maakt geen onderscheid tussen statistische afwijkingen die gepaard gaan met individueel
lijden en afwijkingen waarvoor dat niet geldt. Vele, statistisch uitzonderlijke, gedragingen of
eigenschappen zijn helemaal niet pathologisch. Een extreme score hoeft niet per definitie
pijnlijk te zijn voor het individu zelf.
2. Het medisch of ziektemodel
Uitgangspunt is dat de oorzaken van psychische stoornissen moeten worden gezocht in
onderliggende mechanismen en dat behandelingen van stoornissen zich dan ook moet richten op
het bestrijden van deze mechanismen. Deze mechanismen kunnen somatogeen of psychogeen zijn:
Somatogeen = een lichamelijke aandoening ligt ten grondslag aan de psychische stoornis
Psychogeen = een psychologisch mechanisme ligt ten grondslag aan de psychische stoornis. In het
bijzonder van onbewuste conflicten en afweer tegen angst.
Het medisch model onderscheidt 2 partijen: therapeut en patiënt, de behandeling heet therapie.
Therapeut spoort de oorzaak van de ziekte op, stelt de diagnose en maakt een plan. De
uiteindelijke verantwoordelijkheid voor de keuze van de behandeling ligt bij de therapeut (= de
deskundige).
Patiënt is alleen nodig om informatie over zijn klachten te geven (= de afhankelijk).
Kritiek op het medisch model:
Het woord ‘therapie’ komt uit het Grieks en betekent van oudsher ‘verzorgen’, een meer
hedendaagse opvatting van therapie is echter ‘genezen’. Semantisch bezwaar: bij vele psychische
stoornissen is geen eenduidig onderliggend mechanisme aangetoond. Omdat er nog niet voor
alle psychische stoornissen een onderliggend mechanisme is aangetoond, zijn de termen ‘ziekte’
en ‘genezing’ mogelijk niet op hun plaats.
Szasz noemde in dit verband de tegenstrijdigheid dat bij het diagnosticeren van psychische
stoornissen veelal psychosociale en ethische normen worden gebruikt, terwijl voor de
behandeling medische termen worden gehanteerd. Szasz stelde voor om het begrip mental
illness in deze gevallen te vervangen door ‘problems in living’. Volgens Szasz spreekt men
alleen van geestesziekte wanneer neurologische, fysiologische of biochemische afwijkingen
zijn aangetoond.
Het gebruik van begrippen als ‘ziekte en therapie’ werken stigmatisering in de hand.
Goffman en Scheff hebben beschreven hoe nadelig en stigmatiserend het is om bekend te
staan als psychiatrisch patiënt. Hun opvattingen zijn bekend geworden als de labeling-
theorie. Beide beschrijven de bestempeling als psychiatrisch patiënt als een selffulfilling
prophecy (eens gek, altijd gek). Bekend is in dit verband het artikel van Rosenhan (1973) ‘On
being sane in insane places’. Het is goed mogelijk dat de tolerantie jegens mensen met
psychische stoornissen inmiddels is toegenomen. Uit een grootschalig onderzoek (NEMESIS-
2) komt naar voren dat bijna 1/5e van de bevolking het jaar voorafgaand aan het onderzoek
een psychische stoornis had. 1/3e daarvan deed een beroep op enige vorm van hulpverlening
(in brede zin): van huisarts tot zelfhulporganisatie.
3. Het leer- of onderwijsmodel
Uitgangspunt is dat stoornissen ontstaan door verkeerd verlopen leerprocessen. Het model is
ontworpen als alternatief voor het medisch model en geldt met name voor stoornissen waaraan
geen duidelijke organische oorzaken ten grondslag liggen. Het onderwijsmodel onderscheidt ook 2
partijen: leraar en leerling.
