KLINISCH REDENEREN
In dit hoofdstuk wordt er gekeken naar de diagnosefase van het verpleegkundigproces, wordt er uitgelegt wat
de gezondheidstoestand van de zorgvrager is, wat het verschil is tussen een probleem en andere fenomenen
zoals symptomen of verschijnselen en legt het proces van diagnostsch redeneren uit.
Het helpt je de gezondheidstoestand van de cliënt en de bijbehorende problemen nauwkeuriger vast te stellen
en te beschrijven.
Het diagnoseproces is niet alleen een kweste van het best passende label uit een lijst kiezen, maar ook het
geven van een correcte weegave van de toestand van de cliënt.
Diagnose is zowel een proces als een product:
Diagnose is de naam van een fase van het verpleegkundig proces
Diagnose (of diagnostscchredeneren) is het redeneerproces dat verpleegkundigen gebruiken op
patëntgegevens te interpreteren
Het eindproduct van dit redeneerproces is een uitspraak over de gezondheidstoestand van de
zorgvrager en wordt verpleegkundigehdiagnose genoemd
Om de diagnose te stellen, hanteren verpleegkundigen een gestandaardiseerde begrippenlijst met
verpleegkundigehdiagnosen
Diagnose
hde tweede fase van het verpleegkundig proces
het redeneerproces dat verpleegkundigen gebruiken om patëntgegevens
te interpreteren en op basis waarvan ze conclusies trekken om te komen tot
een (verpleegkundige diagnose)
Verpleegkundigehdiagnose
Het product: een uitspraak over de gezondheidstoestand van de zorgvrager
indien vastgelegd, bv. in handboeken, gebruiken verpleegkundige
(Diagnoselabels)
Diagnoselabels
De gestandaardiseerde lijst met diagnostsche termen, goedgekeurd door
de NANDA (North American Nursing Dianosis Associaton).
In de tweede fase van het verpleegkundig proces wordt diagnostscchredeneren gebruikt om gegevens te
analyseren en conclusies te trekken over de gezondheidstoestand van de zorgvrager. Deze conclusies worden
met de zorgvrager besproken en worden er gestandaardiseerde labels gekozen + vastgelegd in een zorgplan.
De diagnose is afankelijk van de anamnesefaase omdat de kwaliteit van de gegevens die in de anamnesefaase
zijn verzameld de juistheid van de verpleegkundige diagnosen beïnvloedt. (deze twee faases overlappen)
De diagnose- en uitvoeringsfaase vinden soms ook tegelijkertjd plaats, ook overlappen de diagnose- en
evaluatefaase. Als de gezondheidstoestand niet is veranderd kunnen de verpleegkundige diagnosen opnieuw
worden onderzocht op juist en volledigheid.
Verpleegkundigehdiagnoseh(volgens de Richtlijn)
Zorgprofessionals horen systematsch te handelen. Dit handelen bestaat uit de volgende stappen of fasen:
1. verzamelen van gegevens
2. vaststellen van ondersteuningsvragen, zorgproblemen en zo mogelijk verpleegkundige diagnosen
Het doorlopen van deze fasen moet tot uitdrukking komen in het dossier (het moet deze onderdelen dus
bevatten)
Verpleegkundigehdiagnose is een klinisch oordeel over de reacte van een individu, gezin of gemeenschap op
feitelijke of potentele gezondheidsproblemen/levensprocessen. Ze vormen de basis voor de keuze van
verpleegkundige interventes en resultaten (NANDA, 2009).
1
,Ondersteuningsvragen en zorgproblemen vormen de basis voor het zorgplan en de planning van de zorg, het
zijn de verschijnselen waarop zorgprofessionals zich richten. Het betref gezondceidsvragen en problemen en
daarmee verband houdend bestaansproblemen die feitelijk optreden of die en zorgprofessional op basis van
haar deskundigheid voorziet.
Een zorgprobleem wordt omschreven met behulp van de PES-structuur: een omschrijving van het probleem
(P), de mogelijke etologie (oorzaken) van het probleem of daaraan gerelateerde factoren (E) en de
symptomen/verschijnselen waaraan het probleem herkend wordt (S).h
Het beroepsprofel Verpleegkundige 2020 hanteert de term patintprobleem (een term die net zoals
zorgprobleem verband houd met de verpleegkundige diagnose). Het Beroepsprofel Verpleegkundige 2020
beschrijf een kernset van patëntproblemen als volgt:
De problemen van mensen waar verpleegkundigen zich in belangrijke mate op richten, kunnen worden
geordend op vier gebieden van het menselijk functoneren: het lichamelijke (bv. verstoorde vitale functes+
koorts), het psychische (bv. stress+ kennistekort), het functonele (vb. tekort zelfmanagement+ vallen) en het
sociale (bv. eenzaamheid+ partcipateproblemen).
Omdat verschillen kunnen bestaan tussen de omschrijving en opvatng van wat een ondersteuningsvraag, een
zorgprobleem, een gezondheidsvraag, een bestaansprobleem of een patëntprobleem nu precies is en hoe het
begrepen moet worden, wordt in dit boek de term verpleegkundige diagnose als kernbegrip gehanteerd.
Voordelenhverpleegkundigehdiagnose
- Verpleegkundige diagnosen bevorderen dat de zorg op het individu wordt afgestemd
- Verpleegkundige diagnosen bevorderen de autonomie van de verpleegkundige door het beschrijven
van het onafankelijke dele van de verpleegkundige verantwoordelijkheid.
- Verpleegkundige diagnoses zijn een efectef middel voor de communicate met collega’s en andere
professionals in de gezondheidszorg
- Verpleegkundige diagnosen helpen parameters voor de anamnese vast te stellen
Menselijkehreactes vinden plaats in verschillende dimensies: biologiscc (fysiek), psycciscc,
intermenselijk/sociologiscc of spiritueel.
Menselijke reactes komen op alle niveaus voor: celniveau, systeemniveau, weefselniveau of op het
niveau van het gehele persoon
(verplegen doe je op alle niveaus en beïnvloed ook alle niveaus, de verpleegkundige diagnose richt
zich meestal op de gehele persoon of op het systeemniveau)
Reactes op stres veroorzakende factoren kunnen zowel helpen als schadelijk zijn: sommige menselijke
reactes zijn positef en helpen je weer gezond te worden (adaptate) en andere reactes zijn negatef
en maken je ziek (maladaptate)
De verpleegkundigehdiagnose (maladapte/sccadelijkehreacte) kan je herkennen aan de volgende kenmerken:
- een menselijke reacte op een levensproces, een gebeurtenis of een stress veroorzakende factor
- een aan gezondheid gerelateerde toestand die de zorgvrager en de verpleegkundige willen
veranderen
- een intervente is nodig om ziekte te voorkomen of te genezen, of om ermee te leren omgaan
- resulteert in een inefectef coping gedrag en heef een negatef efect op het dagelijks functoneren
van de zorgvrager
- een onwenselijke situate
Het doel van diagnostcerenhis de cuidigehgezondceidstoestand van de zorgvrager vaststellen. (tjdens het
diagnostceren moet ook kritsch worden nagedacht, om gegevens te analyseren en de combineren, kennis toe
te passen, patronen te herkennen, en gevolgtrekkingen te maken)
Verpleegkundigen analyseren gegevens voor alle soorten diagnosen. Verpleegkundigen mogen geen mediscceh
diagnosen stellen, maar van hen wordt wel verwacht dat ze situates die buiten de verpleegkundige
competentes vallen, kunnen herkennen en op waarde schaten.
2
, Een zorgplan bevat beweringen over de gezondheidstoestand van de zorgvrager in termen van vermogens
(strengths), feitelijke, potentële en mogelijke verpleegkundige diagnosen, van multdisciplinaire problemen en
van medische problemen.
Vermogens zijn die aspecten van een normalen gezond functoneren van de zorgvrager hepen een hoger
niveau van welbevinden te bereiken, of die problemen helpen voorkomen, beheersen of oplossen. Deze
kunnen worden ingedeeld in dezelfde categorieën als menselijke reactes (fysiek, psychologisch, psychosociaal
en levensbeschouwelijk). (bv. geloofsovertuiging, gevoel humor, familie, kennis)
Eenhverpleegkundigehdiagnose is een bewerking over de huidige gezondheidstoestand van de zorgvrager, deze
beschrijf een feitelijk, dreigend (risico) of potenteel probleem. De verpleegkundigen zijn competent om deze
problemen vast te stellen voor de behandeling en prevente van het probleem.
- Feitelijkehverpleegkundigehdiagnose: een probleem dat bij de anamnese duidelijk aanwezig is en dat
je herkent aan de aanwezigheid van bijpassende verschijnselen en symptomen
- Dreigendehverpleegkundigehdiagnoseh(of risicodiagnose): wordt opgesteld aan de hand van de
aanwezigheid van risicofactoren waardoor een zorgvrager een probleem kan ontwikkelen
- Potentilehverpleegkundigehdiagnoseh(ofhcypotcetsccehdiagnose): een voorlopige diagnose, je hebt
nog net niet voldoende gegevens om de diagnose te kunnen bevestgen (er moeten dus meer
gegevens worden verzameld om een diagnose uit te sluiten of te bevestgen)
door het opstellen van een potentële diagnose voorkom je dat een belangrijke diagnose over het
hoofd wordt gezien, en dat je een onjuiste diagnose stelt doordat je nog niet over voldoende gegevens
beschikt
Multdisciplinairehproblemen zijn voorspelbare fysiologische complicate van medische gezondheidsproblemen
of bij een behandeling. Voor elke ziekte bestaan multdisciplinaire problemen die zich voordoen.
Multdisciplinaire problemen (potentilehcomplicates)hzijn dus dreigende problemen, de onderstaande
richtlijnen kunnen helpen bij het voorzien en ontdekken hiervan:
- Verdiep je in de medische diagnose van de zorgvrager
- Zoek op welke medicate de zorgvrager gebruikt
- Zoek op welke complicates het meest voorkomen bij de ingreep, behandeling ofa het onderzoek
- Weer er zeker van dat je de verschijnselen en symptomen van de potentële complicate kent, zodat je
weet wat onderzocht moet worden
Een verpleegkundige diagnose en een medisccehdiagnose verschillen. Een medische diagnose betref een
ziekte of aandoening en wordt gesteld om de ziekte of aandoening te behandelen.
Zolang het ziekteproces bestaat, verandert de medische diagnose niet. Daarentegen veranderd de
verpleegkundige diagnose wel zodra er verandering plaats vind in de reactes van de zorgvrager.
In sommige instellingen maken verpleegkundigen gebruik van een computer voor het classifceren en
interpreteren van anamnesegegevens, zulke applicateprogramma’s worden ook wel expertsystemen (of
kennisgebaseerdehsystemen) genoemd, en zijn een vorm van kunstmatge intelligente die het principe van de
redenering gebruikt om conclusies te trekken uit opgeslagen feiten.
De voordelen van diagnostceren met behulp van de computer zijn dat computers consistent, systematsch en
gestructureerd zijn, daarom zijn ze in staat patronen te ontdekken die een verpleegkundige wellicht over het
hoofad ziet. Je moet wel deskundig kunnen oordelen bij het evalueren van de door de computer gegenereerde
diagnosen. De computer neemt echter aan dat alle patëntgegevens waar, juist en recentelijk zijn, je moet er
dus zeker van zijn dat dit zo is.
3
