Master Psychologie en Geestelijke Gezondheid
Tilburg University
Collegejaar 2018 – 2019
Blok 2
Vak Diagnostiek
Literatuur Diagnostiek behorende tot de Algemene Hoorcolleges:
hoofdstuk 1, 3, 4 , 6 en 7 van het boek psychologische diagnostiek in de
gezondheidszorg (Frans Luteijn en Dick Barelds, vierde druk)
,Diagnostiek: hoofdstuk 1
Het diagnostisch process (fundamentele aspectenn van diagnostiek).
Inleiding.
Grondige diagnostiek van de problemen en klachten van de cliënt is een voorwaarde voor
adequate hulpverlening. Klinische diagnostiek is meer dan het analyseren van
problemen, zoeken naar verklaringen voor de problemen en proberen deze problemen op
te lossen. Klinische diagnostiek is een professionele activiteit die steunt op drie
elementen:
- Theorievorming over de problemen/klachten en probleemgedragingen.
- Operationalisatie en meting van de problemen/klachten en probleemgedragingen.
- Toepassen van relevante diagnostische methoden.
De kwaliteit van deze drie elementen berust op conceptueel en empirisch onderzoek. Dit
betekent het volgende: hypothesen over gedragingen, cognities en emoties/motivaties
worden geformuleerd op basis van een theorie, en geoperationaliseerd, gemeten en
getoetst worden in een gefaseerd diagnostisch proces. Dit doe-proces leidt tot
verantwoorde uitspraken over de gedragingen/problemen van de cliënt.
Dit hoofdstuk beschrijft de opeenvolgende stappen van het psychodiagnostisch proces.
Daarna worden vijf basisvragen geformuleerd waartoe de meeste vragen van cliënten,
verwijzers en diagnostici herleid kunnen worden. Vervolgens wordt de empirische cyclus
beschreven, die de methodologische basisstructuur is voor het verantwoord beoefenen
van psychodiagnostiek. Het verloop van aanmelding tot verslag wordt beschreven. Ten
slotte worden Diagnose Behandel Combinaties beschreven en becommentarieerd.
Stappen van het diagnostische proces.
Het onderzoek begint meestal met de doorverwijzing van de cliënt naar de diagnosticus,
of met een directe vraag van de cliënt zelf (= aanmelding). Zowel hulpvraag van cliënt
als aanvraag van de verwijzer worden geanalyseerd, welke niet hetzelfde hoeven te zijn.
Bijvoorbeeld: cliënt wilt van dwangmatig gedrag af geraken, en verwijzer wilt weten of er
sprake is van OCD.
De vragen van cliënt en verwijzer vormen het vertrekpunt. De diagnosticus stelt zelf
vervolgens ook vragen op aan de hand van het kennismakingsgesprek. Bijvoorbeeld:
hij krijgt door kennismakinggesprek eerder de indruk dat er mogelijk sprake is van een
depressie. De analyse van dit voorbeeld leidt tot de volgende vragen:
- Lijdt patiënt aan een obsessief-compulsieve stoornis?
- Welke factoren hebben een eventueel aanwezige stoornis veroorzaak en welke
factoren houden deze in stand?
- Welke behandeling is aangewezen voor de cliënt?
Aan de hand van deze vragen wordt een diagnostisch scenario opgesteld; bevat een
voorlopige theorie over de cliënt. Hierin wordt beschreven wat de problemen zijn en hoe
ze verklaard kunnen worden.
Het toetsen van deze theorie vereist vijf diagnostische handelingen:
1. De voorlopige theorie omzetten in concrete hypothesen.
2. Een specifek onderzoeksinstrumentarium uitkiezen die de geformuleerde hypothesen
kunnen ondersteunen dan wel verwerpen.
3. Voorspellingen over de resultaten/uitkomsten op de instrumenten opstellen. Hierdoor
wordt op voorhand duidelijk wanneer de hypothesen aanvaard of verworpen zullen
worden.
4. Afnemen en verwerken van instrumenten.
5. Op grond van de verkregen resultaten worden de hypothesen op beargumenteerde
wijze aanvaard of verworpen. Dit leidt tot de diagnostische conclusie.
Vijf basisvragen in de klinische psychodiagnostiek.
De meeste vragen van cliënt/verwijzers/psychodiagnostici kunnen herleid worden tot vijf
basisvragen die betrekking hebben op:
- Onderkenning: wat zijn de problemen? Wat lukt er nog en wat gaat mis?
,- Verklaring: waarom zijn bepaalde problemen er en wat houdt ze in stand?
- Predictie: hoe zullen de problemen zich verder ontwikkelen in de toekomst?
- Indicatie: hoe kunnen de problemen verholpen worden?
- Evaluatie: zijn de problemen voldoende verholpen als gevolg van de interventie?
Onderkenning.
Zowel klachten als adequate gedragingen van de cliënt en/of zijn omgeving worden in
kaart gebracht om zicht te krijgen op de problematiek. Onderkenning bevat drie stappen:
- Inventarisatie en beschrijving.
- Ordening en categorisering in disfunctionele gedragsclusters of stoornissen.
- Inschatting van de ernst van het probleemgedrag.
Onderkenning kan plaatsvinden door te vergelijken met:
- Een vooraf bepaalde standaard: criteriumgericht meten.
- Een representatieve vergelijkingsgroep: normgericht meten.
- Het individu zelf, bijvoorbeeld op een eerder moment: ipsatief meten.
In deze context is er een onderscheid tussen classifcatie en diagnostische formulering.
Classificatie slaat op het onderbrengen van een klinisch probleem bij en type probleem.
Bijvoorbeeld: DSM-categorieën en de dimensies van klachten- en
persoonlijkheidsvragenlijsten. Een nadeel van classifcatie is ‘labeling’, wat beperkt is en
aanleiding geeft tot het vaststellen van comorbiditeit. Een voordeel echter is dat het de
communicatie tussen deskundigen vergemakkelijkt.
Bij diagnostisch formuleren staat het individu met zijn unieke klinische beeld centraal.
Bijvoorbeeld: de holistische theorie, zoals die vaak wordt gebruikt in de gedragstherapie,
waarin functionele, theoretisch geëxpliciteerde relaties tussen probleemgedragingen
onderling en de context centraal staat. Bijvoorbeeld: onze cliënt vertoont naast
dwangmatig gedrag ook dwanggedachten en deze zijn functioneel identiek, omdat ze
beiden teruggaan op een en dezelfde angst-arousal. Tevens is er sprake van een verband
tussen het dwangmatige gedrag en huwelijksproblemen als de relatie met de partner ten
gevolgen van de klachten verstoord is geraakt.
Men pleit voor onderkenning die leidt tot categorisering van probleemgedrag in termen
van stoornissen, én het beschrijven van het individu aan de hand van specifeke
kenmerken, dimensies en specifeke wijzen van functioneren.
Diagnostisch formuleren doet recht aan de uniciteit van het individu door een
beschrijving van de cliënt en zijn context. Deze helpt de therapieplanning, maar een
nadeel is dat empirische ondersteuning soms ontbreekt. Bij diagnostische formulering
wordt meestal tegelijkertijd onderkend en verklaard.
Verklaring.
Een verklaring geeft antwoord op de vraag waarom er een probleem is. Deze bevat:
1. Het (deel)probleem.
2. Condities die het optreden van het probleem verklaren.
3. De relatie tussen 1 en 2 in termen van ‘omdat’ of ‘doordat’.
Verklaringen kunnen ingedeeld worden volgens vier aspecten:
- De locus de persoon of de situatie.
- De aard van de controle. Er kan sprake zijn van oorzaak door voorafgaande
condities bepaald. Ook kan er sprake zijn van rede door een vrijwillige of
intentionele keuze bepaald. Oorzaken verklaren gedrag terwijl redenen gedrag
begrijpelijk maken. Een voorbeeld: als iemand bij het plukken van kersen uit een
boom valt, dan is de zwaartekracht de oorzaak van die val; de roekeloosheid bij het
plukken is de reden. Oorzaak en reden vormen een continuüm en geen dichotomie.
- Synchrone en diachrone verklaringscondities. Synchrone
verklaringscondities vallen in de tijd samen met het te verklaren gedrag.
Diachrone verklaringscondities gaan aan het gedrag vooraf. Zo is in de
psychoanalytische diagnostiek de structurele verklaring (bijvoorbeeld egozwakte of
, een borderline organisatie) synchroon en de psychogenetische verklaring
(bijvoorbeeld orale fxatie of problemen in de individualisatie-separatiefase)
diachroon.
- Inducerende en continuerende condities. Inducerende condities doen een
gedragsprobleem ontstaan en continuerende condities houden het
gedragsprobleem in stand.
Hiervoor zijn vier mogelijke types van verklaringen voor probleemgedrag vermeld. Voor
het opstellen van verklaringshypothesen maken we gebruik van psychologische theorieën
en constructen. Ondanks het feit dat er meer verklarende theorieën voor een bepaald
gedragsprobleem zijn, hebben sommige diagnostici de neiging bij hun verklaring vanuit
één specifeke theorie te werken. Dit stuurt en beperkt het diagnostische proces en
vooral de indicatiestelling.
Sommige professionals streven naar een algemeen aanvaarde, overkoepelende theorie.
Deze zijn tegelijkertijd situationele invloeden, persoonskenmerken, ontwikkeling en
systeempatronen in kaart moeten brengen, samen met biologische invloeden.
Predictie.
Bij predictie gaat het erom uitspraken te doen over het probleemgedrag in de toekomst
kansuitspraak. Bijvoorbeeld: de kans op werkhervatting na een hersentrauma of de kans
dat de cliënt een gevaar is voor de samenleving. Deze kans bepaalt mede het
behandelingsvoorstel, bijvoorbeeld opname of ambulante behandeling, korte- of lange
termijn behandeling, of het opleggen van beperkende voorwaarden.
Maris stelt dat we beter kunnen spreken van het ‘inschatten van het risico’ verband
tussen predictor (nu aanwezige gedrag) en criterium (toekomstig gedrag) wordt
opgesteld. Deze relaties kunnen al dan niet al bekend zijn o.b.v. onderzoek. In de praktijk
van onderzoek zijn verbanden, of correlaties, nooit perfect en bijgevolg kan men slechts
de kans dat gedragingen zich in een bepaalde populatie, en dus niet in een cliënt samen
zullen voordoen.
Indicatie.
Indicatie gaat over de vraag of de cliënt een behandeling nodig heeft en zo ja, welke
hulpverlener en hulpverlening het meest geschikt zijn voor deze cliënt met dit probleem.
Om tot indicatie over te gaan moeten de stappen van verklaring en predictie afgerond
zijn. Er komen echter drie elementen bij:
- Kennis over behandelingen en behandelaars.
- Kennis over het relatieve nut van behandelingen. Meta-analyses over efectieve
ingrediënten van verschillende therapieën kunnen behulpzaam zijn bij het kiezen van
een behandeling.
- Kennis over de aanvaarding van de indicatie door de cliënt. De kans bestaat dat een
cliënt een advies niet opvolgt als de voorgeschreven behandeling afwijkt van zijn
voorkeur. Er is een indicatie-strategie met vier principes ontwikkeld die rekening
houdt met voorkeuren van de cliënt:
o Het cliëntperspectief wordt geëxploreerd en geëxpliciteerd.
o De diagnosticus verstrekt de cliënt info over behandelingsmethoden, processen
en behandelaars.
o De verwachtingen en voorkeuren van de cliënt worden vergeleken met wat de
diagnosticus geschikt en nuttig acht en in een onderling overleg worden een
aantal mogelijke behandelingen geformuleerd die beiden aanvaarden.
o De cliënt kiest een behandelaar en een behandeling uit.
Evaluatie.
Op basis van het verloop van het therapeutische proces en van de resultaten van de
behandeling vindt evaluatie van de beweringen over diagnose en/of interventie plaats.
Hierbij wordt het volgende vastgesteld:
