NEUROLOGIE VOOR VEERPLEEGKUNDIGE
Hoofdstuk 9. Vaatziekten van de hersenen
Vaatziekten van de hersenen worden vaak verzameld onder de naam cerebrovasculair accident,
veelal afgekort tot CVA.
- Tegenwoordig wordt er door professionals ook steeds meer de term beroerte gebruikt, te
vergelijken met de Engelse term stroke
- Hiermee wordt het plotseling optreden van neurologische verschijnselen waarvoor geen
andere oorzaak kan worden gevonden dan een (doorbloedings) stoornis van de hersenen
Uit epidemiologische gegevens blijkt dat de incidentie (aantal nieuwe ziektegevallen) van het
herseninfarct, in westerse landen varieert tussen de 135 tot 200 gevallen per 100.000 inwoners
- In ongeveer een kwart van de gevallen gaat het om een recidief (terugvallen)
- De incidentie stijgt met de leeftijd, hoewel ongeveer 25 % van de gevallen optreedt beneden
de leeftijd van 65 jaar
- In NL is de incidentie ongeveer 180 gevallen per 100.000
- Voor ligt dit getal iets hoger dan voor vrouwen.
- 1/3 zal overlijden binnen een half jaar, terwijl iets meer dan 60% na een halfjaar nog matige
tot ernstige beperkingen ondervindt.
- Er leven in NL meer 160.000 beroerte
Een beroerte is een veel voorkomende ernstige aandoening en na hartaandoeningen en kanker
doodsoorzaak nummer 3.
Een beroerte is het een van de meest invaliderende aandoeningen, wat ook blijkt uit het feit dat 1/3
van de patiënten afhankelijk is van de zorg van anderen, en na 1 jaar is dat niet veel anders
- Bijna een kwart verblijft in een verpleeghuis en slechts minder dan 1/3 kan zijn dagelijkse
bezigheden weer hervatten
Epidemiologische gegevens spelen een rol bij het vinden van antwoorden op bepaalde vragen. Ook
de samenhang tussen de incidentie van een ziekte en de factoren die het optreden van ziekte
beïnvloeden, de zogenoemde risicofactoren, behoort tot de epidemiologie
In westerse landen is er een daling van hart en vaatzieken, dit komt doordat er betere
behandelingsmogelijkheden van een verhoogde bloeddruk en van een verhoogd cholesterolgehalte
en doordat mensen minder roken.
- Preventie voor mensen die nog niet ziek zijn, geeft aanleiding voor een afname van 4 x
- Na verwachting zal in NL de hart en vaatziekte wel toenemen, omdat de bevolking vergrijst
Ongeveer 10 tot 20 % van de patiënten met een herseninfarct heeft voordien kortdurende
neurologische uitvalverschijnselen gehad.
- Zo’n kortdurende doorbloedingsstoornis wordt aangeduid als transiet ischemic attack (TIA).
Die zich aan het ook kan uiten in een AF (amaurosi fugax)
Minder dan 1% van alle beroertes is het gevolg van een sinustrombose
- De leeftijd varieert van jong tot middelbaar en in 3 kwart van de gevallen treft het een vrouw
Hersenbloedingen komen voor met een incidentie van 20 gevallen per 100.000 inwoners.
- De incidentie neemt toe met de leeftijd
, - Een hersenbloeding is een ernstige aandoening met een kans van 75% om binnen een jaar te
overlijden, dit is veel hoger dan voor een herseninfarct
De belangrijkste risicofactor is hypertensie, en behandeling van hypertensie laat een risicoreductie
van 50% voor de kans op een hersenbloeding
- Andere risicofactoren zijn aangeboren afwijkingen in de vaatwand die niet voor behandeling
toegankelijk zijn. Daaronder worden ook vaatmisvormingen gerekend
Arachnoïdea is de middelste van de 3 hersenvliezen en zou zelf weer uit 2 lagen bestaan:
- Een buitenste dunne laag van cellen
- Binnenste dunne laag van cellen, die door een bindweefsel membraan wordt gevormd
- De ruimte hier tussen wordt subarachoïdale ruimte genoemd, die een fijn netwerk van
bindweefsel bevat dat eruit ziet als een spinnenweb. Hierin zijn bloedvaten gelegen.
- Een bloeding in die ruimt wordt een subarachnoïdale bloeding genoemd.
- De indecentie van subarachnoïdale bloeding is in de laatste 50 jaar afgenomen van 15 naar
iets meer dan 6 per 100.000
- Bij vrouwen is dit iets hoger als bij mannen.
- Door nieuwe behandelingsmethode zijn er meer patiënten die deze ernstige ziekte overleven
- Omdat er meerdere oorzaken zijn die aanleiding kunne vormen voor een subarachnoïdale
bloeding, is het niet goed mogelijke algemene risicofactoren aan te geven
Hypertensie, roken en overmatig alcoholgebruik zijn hier wel mee geassocieerd
Ook spelen genetische factoren een rol
Hoofdstuk 10 Beroerte of herseninfarct
10.1 Oorzaken van een beroerte
-Beroerte is het gevolg van een doorbloedingsstoornis in de hersenen. Vaak door een vaatafsluiting
in de hersenen door een trombose, embolie of trombo-embolie.
-De meest voorkomende oorzaak voor die beschadiging is atherosclerose.
Atherosclerose (aderverkalking)
Dit proces vindt voornamelijk plaats in de slagaderen. In de hersenen kan dit leiden tot een beroerte,
in het hart tot een hartinfarct en in de slagaders naar de benen een claudicatio.
-Atherosclerose begint met de vorming van fatty streaks. Dit zijn gele strepen, waar de
atherosclerose gaat ontstaan.
-De fatty steaks gaan opzwellen en nemen daardoor vetten op zoals cholesterol. Hierdoor ontstaat
plaque.
-Mensen die roken, diabetes hebben, hypertensie of een stoornis van hun vetstofwisseling hebben,
hebben meer plaques dan hun leeftijdsgenoten.
Trombose
Wanneer de plaque door ophoping van de vetachtige massa meer en meer gaat zwellen, kan de
binnenbekleding van het bloedvat gaan scheuren en ontstaat er een onregelmatige plek. Het bloed
heeft de neiging om hierop een trombus te vormen. Dit kan groeien, waardoor het bloedvat achter
de trombus geen bloed meer ontvangt. Dit heet een infarct.
Trombo-embolie
De vorming van plaques heeft voorkeursplaatsen bifurcatie (ateria carotis interna en externa
,splitsen) Hierdoor ontstaat er een micro-embolie, die voor een TIA zorgen. Grotere embolieën leiden
tot herseninfarcten.
Embolie
Dit is wanneer een stukje trombose afbreekt en naar een plek elders gaat waardoor dit bloedvat
verstopt raakt. Kan bij hart of hersenen gebeuren.
Verder kunnen er andere oorzaken zijn van een herseninfarct zie 10.5.4
Vaatontstekingen
De vaatwand kan ook beschadigd raken door vaatontstekingen, vooral van niet-infectieuze aard. Een
voorbeeld is de reuscelarteriitis. Dit komt voor bij oudere mensen en heeft aanwezigheid van
reuscellen in de vaatwand. Ze vinden zich vooral plaats bij de arteria temporalis (slaap). Dit leidt tot
hoofdpijn, zwelling, roodheid. -Niet-infectieuze vaatontstekingen als ongewone complicatie van een
herseninfarct omvatten ook ziekten als reumatoïde artritis en polyarteriitis nodosa. Ook jaren na
ingrepen kunnen bloedvaten nog beschadigd raken.
Homocysteinurie
In de eiwitstofwisseling is homocysteïne een tussenproduct bij de omzetting van het aminozuur
methionione in cysteïne.
-Wanneer dit niet goed plaatsvindt geeft dit een verhoging van het homocysteinegehalte. Dit leidt tot
een vijf keer zo grote kans op een beroerte en alzheimer.
- Je kan een methionione belastingtest of een homocysteine gehalte test doen.
-Het schijnt dat wanneer je foliumzuur gebruikt, dit helpt tegen vaatbeschadiging in het lichaam.
10.2 De hersencirculatie en de gevolgen van een vaatafsluiting
De drijvende kracht voor de hersendoorbloeding is de bloeddruk. De drijvende kracht van het bloed,
komt door de perfusie druk tussen de arteriën en venen.
-In de hersenen wordt de perfusiedruk mede bepaald door de intracraniële druk, die onder normale
omstandigheden gering is.
Autoregulatie
Wanneer de hersens minder druk hebben zullen de bloedvaten krimpen en wanneer er veel druk is
zullen ze wijd worden. Dit heet autoregulatie dit vindt tussen de 50 mm Hg en 150 mm Hg plaats.
Daarbuiten gaat dit verloren. De grenzen vervagen en verschuiven bij een bestaande hoge bloeddruk.
-Koolzuur, het eindproduct van de stofwisselingsketen, stemt de circulatie af op de behoefte. Als er
meer glucose wordt verbruikt, neemt het koolzuurgehalte toe en dat veroorzaakt vaatverwijding,
waardoor er meer bloed kan stromen en meer glucose kan worden aangevoerd. Bij een vaatafsluiting
hoopt koolzuur zich op en veroorzaakt een maximale vaatverwijding.
Viscositeit
Het bloed moet een bepaalde weerstand hebben. De stroperigheid hangt af van het
erytrocytengehalte en eiwitconcentratie. De doorstroming neemt bij een verhoogde viscositeit af.
Ischemische drempels
-De hersenen krijgen normaal gesproken zo een 60 ml bloed per minuut.
-Tussen de 60 ml en 20 ml bloed: cerebrovasculaire reserve.
-Wanneer dit zakt onder de 20 ml bloed kunnen er problemen ontstaan (membraamfunctie
stoornissen), maar zouden zichzelf kunnen herstellen wanneer er weer meer toevoer is. Bij 10 ml
bloed of minder kunnen zenuwcellen beschadigen en doodgaan. Dit wordt infarceren genoemd en
,het gebied waar dit gebeurd wordt een herseninfarct genoemd.
-Bij hypoglykemie en zuurstoftekort kan tevens een infasering ontstaan.
Penumbra
-Wanneer het hersenweefsel met een doorbloeding tussen de ischemie- en de infarctdrempel ligt,
wordt dit penumbra (halfschaduw) genoemd. In de penumbra wordt alles geprobeerd om het
bloedlevel op pijl te krijgen. De bloedvaten zijn maximaal en het zuurstofgehalte wordt opgeheven
naar 80%.
-Wanneer alles geprobeerd is, ook door collaterale circulatie (bloed van een ander vat als
compensatie) geen winst te behalen is, zal ook dit deel van het bloedvat afsterven.
Pathologische vaatreacties
In de penumbra gaat de autoregulatie verloren. Wanneer een patiënt behandeld wordt kan dit
nadelige gevolgen hebben. Hierdoor kan de bloeddruk lager komen te liggen waardoor de penumbra
mogelijk wel afsterft, omdat het in de infarctdrempel is gekomen.
-Hyperemische grenszone
-Ischemie
Hersenoedeem
Na een herseninfarct ontstaat vrijwel altijd oedeem. Tussen de derde en vijfde dag na het infarct is
dit het ergste. Meestal neemt dit geen ernstige gevolgen aan. In uitzonderlijke gevallen kan het
hersenoedeem zo ernstig zijn dat er inklemmingsverschijnselen ontstaan en de patiënt overlijdt.
10.3 Neurologische verschijnselen
Parese
-Wanneer de hersenschors is aangedaan, kan er een monoparese ontstaan(1 ledenmaat) of
hemiparese (1 ledenmaat is erger dan de andere).
-Wanneer de capsula interna is aangedaan, zijn beide ledenmaten even beschadigd.
-Wanneer de hersenstam is aangedaan, krijgt iemand een gekruiste parese.
Sensibiliteit
Mensen kunnen bij een parese klagen over een dof of dood gevoel. Pijn heeft vaak andere oorzaken.
Taal
Er kunnen verschillende stoornissen in de taal(afasie) voordoen, die alle wijzen op een infarct in de
dominante hemisfeer.
Spraak
Stoornissen in de spraak (dysartrie) ontstaan door zwakte van de spieren van de tong, mond of keel.
Visusstoornissen
Defecten in het gezichtsveld (hemianopsie), maar ook een visusverlies aan een oog.
Cognitieve stoornissen
Bij een infarct in de prefrontale, de pariëtale of de temporale delen van de hersenen kunnen
stoornissen in de aandacht en de concentratie ontstaan.
Bewustzijn
Acute stoornissen in het bewustzijn treden voornamelijk op bij een lokalisatie van het infarct in de
hersenstam. Een langzame daling van het bewustzijn wordt gezien bij grote herseninfarcten in de
hemisfeer en duidt meestal op hersenoedeem.
, 10.3.1 Vaatsyndromen
Afsluiting van de arteria carotis interna
Kan zonder symptomen verlopen, lijdt vaak tot halfzijdige verlamming(contralateraal). Een
symptoom die vaak vooraf gaat is de amaurosis fugax van het oog.
Afsluiting van de arteria cerebri media
Meestal contralaterale verlamming, waarbij het gezichtsveld en het arm meer is aangedaan
(hemiparese). Vaak is er ook een halfzijdige gevoelsstoornis (hemihypesthesie).
Afsluiting van de arteria cerebri anterior
Veroorzaakt een parese in het contralaterale been. Aan het arm verschijnselen van frontaal
syndroom.
Afsluiting van de arteria cerebri posterior
Geeft homonieme hemianopsie (halfzijdig blind).
Afsluiting van de arteria basilaris
Compleet: tetraparese (blokkade bovenste en onderste ledematen) vrijwel ook blikparese (niet met
twee ogen omhoog/beneden kunnen kijken).
Syndroom van Wallenberg
Meestal afsluiting wervelslagaders stoornis in doorbloeding slagader naar kleine hersenen en deel
van de hersenstam tot stand komt
Lacunaire syndromen
Veroorzaakt door afwijkingen van hypodensiteiten, lacunes. Complicaties afhankelijk van locatie met
onderscheid in motorische/sensibele syndromen. Diep gelegen in de hersenen.
10.3.2 Klinimetrie van de gevolgen van het herseninfarct
-De ernst van de neurologische verschijnselen, de impairment, kun je voor wat betreft de parese
bepalen met behulp van de MRC-schaal.
-Daarnaast is het belangrijk wat de cliënt juist nog wel of niet kan, disability. -Barthel-index: mate
van ADL uitvoeren.
-Rankin schaal: schaal ernst sociale gevolgen uitdrukken
10.4 Vorm en lokalisatie van het herseninfarct
Beeldvormend onderzoek
-De eerste veranderingen ontstaan meestal na 24 uur. Vanaf de derde dag is het goed zichtbaar.
Daarom is het niet zinvol om gelijk een foto te maken.
-Er is daarnaast niet altijd een verband tussen de grote en het ontstaan van neurologische
verschijnselen.
CT-scan of MRI
De MRI-scan kan beter veranderingen laten zien. Toch wordt deze niet vaak gebruikt, doordat dit niet
altijd beschikbaar is en hoge kosten met zich meebrengt.
-Daarnaast kan de CT-scan goed uitwijzen of het om een bloeding of een infarct gaat. Dit kan de MRI
minder goed.
Corticaal en subcorticaal
-Een herseninfarct wordt op een CT-scan afgebeeld als een donkere vlek(hypodensiteit). Wanneer
hier een driehoek te herkennen is, is het een corticaal infarct, ligt aan het oppervlak.
