Hoofdstuk 1
Inleiding
Diagnostiek vormt een belangrijk deel van de werkzaamheden van een klinisch
psycholoog. In het verleden was diagnostiek niet heel populair, onder andere vanwege de
onbetrouwbare projectieve tests die in die tijd gebruikt werden. Inmiddels zijn er
voldoende betrouwbare diagnostische instrumenten voorhanden en is diagnostiek een
stuk populairder geworden. Tegenwoordig wordt diagnostiek gezien als de basis voor
adequate hulpverlening.
Klinische psychodiagnostiek heeft een wetenschappelijke basis en onderscheidt zich
daarmee van het analyseren van problemen en het zoeken van verklaringen door een
leek. Klinische diagnostiek steunt op empirische kennis. Dat houdt in dat hypothesen
over gedrag, cognities en motivaties getoetst worden met behulp van verschillende fasen
binnen een diagnostisch proces. Het is een wetenschappelijk gereguleerd denk- en doe
proces dat tot verantwoorde uitspraken leidt over het gedrag of een probleem van de
cliënt. Het biedt daarnaast een kader en systeem om complexe diagnostische problemen
te analyseren. Drie elementen staan centraal in de klinische psychodiagnostiek: (1) het
vormen van theorie op basis van de problemen, klachten en problematische gedragingen,
(2) de operationalisatie en de meting ervan, en (3) het toepassen van diagnostische
methoden.
De stappen van het diagnostisch proces
De vragen van de verwijzers (de aanvraag) en cliënt (de hulpvraag) vormen het
vertrekpunt van het diagnostisch proces. Ook de diagnosticus zelf formuleert vragen.
Deze kunnen bij hem opkomen tijdens het kennismakingsproces met de cliënt. De
analyse leidt tot drie vragen: (1) om welke stoornis gaat het, (2) welke factoren
veroorzaken de stoornis en welke houden het in stand, en (3) welke behandeling past bij
deze cliënt? Op basis hiervan wordt een diagnostisch scenario opgesteld met een
voorlopige theorie over de cliënt. In het scenario wordt beschreven wat de problemen
zijn en hoe ze verklaard kunnen worden. Onderbouwen van deze theorie vereist 5
diagnostische handelingen:
1. De voorlopige theorie omzetten in concrete hypothesen.
2. Een specifiek onderzoeksinstrument zoeken dat antwoord kan geven op de
hypothesen
3. Voorspellingen doen op basis van uitkomsten of resultaten van instrumenten
zodat je weet wanneer de hypothese aangenomen of verworpen wordt.
4. Instrument afnemen en verwerken
5. Op grond van resultaten worden de hypothesen aanvaard of verworpen. Elk van
deze keuzen wordt grondig onderbouwd.
De basisvragen van de psychodiagnostiek
Binnen de klinische psychodiagnostiek bestaan er vijf basisvragen.
1. Onderkenning. Deze vraag heeft te maken met de onderkenning van het
probleem. Het gaat hierbij om 3 dingen: (1) het in beeld brengen en beschrijven van
de problematiek, (2) de classificatie in stoornissen of disfunctionele gedragsclusters
en (3) het inschatten van de ernst van de problematiek. Onderkenning kan op drie
manieren tot stand komen. Het functioneren kan worden vergeleken met een
bepaalde standaard (criteriumgericht meten), een vergelijkingsgroep die
representatief is voor de patiënt (normgericht meten) of met eerder functioneren
van de patiënt zelf (ipsatief meten). Classificatie kan een alles-of-niets karakter
hebben zoals bij de DSM diagnoses (je hebt de stoornis of niet) of een meer-of-
, minder karakter zoals bij persoonlijkheidslijsten (je hebt de stoornis in meerdere of
mindere mate). Bij de diagnostische formulering staat de cliënt met zijn unieke
klinische beeld centraal. Het is belangrijk naast de classificatie van
probleemgedragingen ook de unieke kenmerken en het functioneren van de cliënt te
beschrijven, zelfs als deze geen empirische ondersteuning heeft. Classificatie en
diagnostische formulering hebben hun voor- en nadelen. Zo leidt classificatie
tot labelen dat wel beperkt is, maar tegelijkertijd goed communiceerbaar onder
deskundigen. Diagnostische formulering doet recht aan de uniciteit van het individu
en helpt bij therapieplanning. Empirische ondersteuning mist echter vaak.
2. Verklaring. De tweede basisvraag richt zich op de verklaring van de problemen,
het gaat om de vraag: waarom is een probleem er? Er zijn 4 typen verklaringen te
onderscheiden:
De verklaring voor een probleem kan bij de persoon zelf gezocht worden of bij de
situatie waarin het probleem zich voordoet, dit heet de locus.
De aard van de controle. Wanneer probleemgedrag duidelijk situatie gebonden
lijkt te zijn, moet men inventariseren in welke situaties het gedrag zich voordoet en
wat aan de situatie het gedrag veroorzaakt. Als men het heeft over een oorzaak dan
wordt bedoeld dat het gedrag bepaald wordt door voorafgaande condities, als het gaat
over reden voor gedrag dan duidt men op een intentionele keuze die de gedraging
begrijpelijk kan maken. Reden en oorzaak zijn extremen van een continuüm en
indeling van verklaringen op dit continuüm noemen we indeling naar de aard van
controle.
Synchrone en diachrone verklaringscondities. Een diachrone verklaringsconditie
gaat vooraf aan de gedraging, een synchrone conditie vindt gelijktijdig met de
gedraging plaats.
Ten slotte zijn er condities die het probleem doen ontwikkelen (inducerend) en
condities die bijdragen aan de instandhouding van het probleem (continuerend).
Sommige van deze verklaringen zijn vooral bedoeld om inzicht te krijgen in de
ontwikkeling van het probleem, anderen zullen juist erg belangrijk zijn voor de
behandeling. In de praktijk zie je vaak dat een diagnosticus werkt vanuit een specifieke
theorie en daarom niet alle mogelijke verklaringen in ogenschouw neemt. Het is
daarentegen juist wel beter om een overkoepelende, eclectische theorie te gebruiken.
3. Predictie. De derde basisvraag is de predictie (ofwel: het voorspellen van
risico’s). Het gaat er om voorspellingen te kunnen doen over het probleemgedrag in
de toekomst. Bij predictie gaat het om het verband tussen de predictor en het
criterium. De predictor is het nu aanwezige gedrag en het criterium is het
toekomstige gedrag. Deze kansuitspraken dragen bij aan het kiezen voor een
bepaalde behandeling. Er is niet altijd wetenschappelijk bewijs over het verband
tussen huidig gedrag en gedrag in de toekomst, daarom is het lastig om harde
uitspraken te doen. Als ondanks dit gebrek aan empirische evidentie toch een
uitspraak moet worden gedaan, kan gebruik worden gemaakt van een
betekenismodel of klinische predictie. Hierbij wordt besloten welke informatie bij
predictie wordt betrokken en hoe dit wordt geïntegreerd. Dit gebeurt op basis van
intuïtie, desondanks is het toch handig om er zoveel mogelijk onderzoek bij te
betrekken. Om de risico’s beter in te schatten wordt een cliënt vaak besproken met
collega’s voor intervisie. Toch blijft er een aanzienlijke foutenmarge bestaan bij deze
risicotaxatie. Dit kan maatschappelijke en juridische moeilijkheden met zich mee
brengen.
4. Indicatie. De vierde basisvraag gaat over of de cliënt behandeling nodig heeft en
zo ja, welke vorm van hulpverlening het beste past bij de cliënt en zijn hulpvraag.
Dit noemen we ook wel de indicatievraag. Er wordt hier geen keuze gemaakt voor
, een bepaalde behandeling of behandelaar, er wordt slechts in beeld gebracht wat de
mogelijkheden zijn. Het is dus geen selectie, maar een oriëntatie. Om dit te kunnen
doen, heeft de diagnosticus kennis nodig over de verschillende behandelingen en
behandelaars, over de effectiviteit van de verschillende behandelingen en over de
voorkeuren van de cliënt. De voorkeur van de cliënt is van belang omdat de kans
klein is dat een cliënt een aanbeveling opvolgt als deze erg afwijkt van wat hij of zij
zelf wilt. Het kan daarom belangrijk zijn een indicatiestrategie te kiezen die de
voorkeuren van de cliënt meeneemt.
5. Evaluatie. De laatste basisvraag heeft te maken met de evaluatie van de
conclusies over de diagnose en/of de behandeling. Deze evaluatie maakt onder
andere gebruik van de uitkomsten van de behandeling. Het is hierbij belangrijk dat
wordt gekeken naar of de diagnose is meegenomen in de behandeling en of de
behandeling verandering/verbetering heeft gebracht op het gebied van het
probleemgedrag. Dit kan op twee manieren gebeuren. Allereerst kan vastgesteld
worden of klachten/problemen in gewenste mate afnemen zonder uitspraken over
veranderingen door therapie. Ten tweede kan er aangetoond worden dat
veranderingen door therapie veroorzaakt zijn.
De diagnostische cyclus
Evaluatie is altijd de laatste fase, ook in de diagnostische cyclus. Deze cyclus is een
model voor het wetenschappelijke verantwoord beantwoorden van vragen en omvat de
volgende fases: observatie, inductie, deductie, toetsing en evaluatie.
Observatie: het verzamelen en groeperen van empirisch materiaal waaruit
gedachten over totstandkoming en voortduren van probleemgedrag gevormd worden.
Inductie: formuleren van theorie en hypothese over gedrag.
Deductie: concreet maken van het vermoeden, zodat toetsbare voorspellingen
afgeleid kunnen worden.
Toetsing: aan hand van nieuwe materiaal wordt nagegaan of voorspellingen juist
zijn.
Evaluatie: alle voorgaande stappen leiden tot een evaluatie, een beoordeling.
Volgens van Strien past de cyclus van de Groot slechts bij experimenteel onderzoek en
niet bij psychodiagnostisch onderzoek, omdat deze onderzoeken andere doelstellingen
hebben.
Het diagnostische proces
Psychodiagnostiek begint met de aanmelding van de cliënt. Meestal wordt deze
doorverwezen door een hulpverlener in de eerste lijn, soms komt de cliënt ook zelf met
een vraag bij de diagnosticus. Het is de taak van de diagnosticus om de hulpvraag van
de cliënt en de aanvraag van de verwijzer te analyseren en specificeren. Deze beide
vragen vormen het beginpunt van de diagnostiek. Het is belangrijk je te realiseren dat de
hulpvraag en de aanvraag niet per se hetzelfde hoeven te zijn.
Analyse van de aanvraag
Bij het analyseren van de aanvraag moet er gekeken worden naar informatie over de
verwijzer en naar het type en de inhoud van de aanvraag. Wat betreft de informatie over
de verwijzer zijn vier elementen van belang. Het is ten eerste goed om te kijken naar het
referentiekader van de verwijzer en naar de relatie tussen de verwijzer en de
diagnosticus. Dit kan informatie geven over de aard en de ernst van de problematiek van
de cliënt. Ten tweede kan het informatie verschaffen over de reden van de aanvraag; wil
, de verwijzer informatie over problematiek en de mogelijke behandelingen of wil hij
informatie die hem kan helpen bij het maken van een juridische beslissing. Ten derde
moet in dit kader ook onderscheid gemaakt worden tussen de feitelijke en de eigenlijke
verwijzer. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat een hulpverlener de feitelijke verwijzer is,
maar dat de eigenlijke verwijzer de rechter is. Ten vierde moet de bevoegdheid van de
verwijzer meegenomen worden in de analyse.
Ten tweede is kennis over het type en de inhoud van de aanvraag van belang. Heeft de
verwijzer bijvoorbeeld zelf hypotheses geformuleerd of stelt hij een open vraag? De vijf
basisvragen die hierboven werden besproken zijn ook belangrijk bij de analyse van de
aanvraag. Het is belangrijk je te beseffen dat de inhoud van de aanvraag vaak deels
gebaseerd is op de setting en daarom ook per setting kan verschillen.
Als laatste is ook de informatie die de diagnosticus heeft over de cliënt van belang.
Hieruit kan bijvoorbeeld worden opgemaakt of de cliënt zichzelf met een probleem heeft
gemeld bij een hulpverlener of dat hij door derden is gestuurd. Ook is het belangrijk te
weten in welke mate de cliënt en de verwijzer het eens zijn over de ernst van de
problematiek en het functioneren van de cliënt.
Analyse van de hulpvraag
Vervolgens moet de analyse uitwijzen of de cliënt instemt met het onderzoek of niet. Dit
wordt ook onderzocht in de analyse van de hulpvraag. Belangrijk hierbij is het
kennismakingsgesprek. Hierin komt vaak de aard van de problematiek naar voren en hoe
de cliënt aankijkt tegen het onderzoek. De hulpvragen worden ingedeeld op basis van de
vijf basisvragen. Ook wordt de geschiedenis, ontwikkeling en context van de
problematiek uitgevraagd. Tevens wordt er gekeken naar wat een behandeling zou
moeten bewerkstelligen en welke vorm van hulpverlening hiervoor het beste zou zijn.
Dossiergegevens over de cliënt zijn ook van belang voor de diagnosticus als het gaat om
de analyse van de aanmelding.
Na de analyse van de aanmelding reflecteert de diagnosticus op de verkregen informatie.
In deze fase, de zogenaamde reflectiefase, neemt de diagnosticus door welke mogelijke
vertekeningen bestaan door de relatie met de cliënt en/of de verwijzer, welke invloeden
dit kan hebben, hoe bekend hij is met de mogelijke problematiek en de instrumenten die
in het onderzoek gebruikt dienen te worden. Verder kan de verkregen informatie bij de
diagnosticus ook tot nieuwe vragen leiden die verschillen van de hulpvraag en de
aanvraag. De hulpvraag, aanvraag en de reflectie van de diagnosticus vormen vervolgens
de basis voor het diagnostische scenario. In dit scenario wordt een voorlopige theorie
geformuleerd. Hierin wordt beschreven wat voor probleem er onderkend wordt en welke
mogelijke verklaringen onderzocht gaan worden. De basis moet het probleem zijn
waarvoor de cliënt hulp vraagt, de andere problemen die een cliënt mogelijk ervaart
kunnen verklaringen zijn (bijvoorbeeld in standhoudende factoren). Welke grondvragen
van belang zijn hangt af van de vragen die bij de aanmelding naar voren zijn gekomen.
Bijna alle aanvragen omvatten de drie basisvragen vragen over onderkenning, verklaring
en indicatie.
Diagnostisch onderzoek
Het diagnostisch onderzoek bestaat uit zes stappen. In de eerste stap, de
hypothesevorming wordt de voorlopige theorie in concrete hypotheses omgezet op basis
van het diagnostische scenario. Dit is nodig omdat hypotheses toetsbare stellingen
moeten zijn, dat is een theorie nog niet. Onderlinge verbanden tussen de hypotheses
moeten duidelijk zijn. Hypothesen over de onderkenningsvraag handelen met de
aanwezigheid van een stoornis en eventuele differentiaaldiagnoses. Hypotheses over de
verklaringsvraag gaan over factoren die de problematiek hebben laten ontwikkelen en/of
in standhouden. Predictieve hypothesen hebben te maken met het voorspellen van het
probleemgedrag in de toekomst, deze zijn over het algemeen gebaseerd op predictoren
