Klinische Psychologie - diagnostiek en behandeling
Samenvatting
H1: Psychodiagnostiek
Waar komen klachten vandaan?
1. Onderzoeksgesprekken
2. (Gedrags)observaties
3. Tests & vragenlijsten
Psychodiagnostiek = integratie van bronnen 1 t/m 3 factoren in persoon, gedrag en omgeving in
samenhang beschouwd.
Niet altijd nodig instrumenten toe te passen. Nodig als klachten diffuser zijn, minder grijpbaar of het
beloop meer geleidelijk en sluimerend geweest. Uitgebreid psychodiagnostisch onderzoek als:
- Klachten door intelligentie, ontwikkelingsproblematiek, persoonlijkheidskenmerken of
cognitief (dis)functioneren.
- Al eerdere behandelingen gevolgd zonder gewenst resultaat. Sprake van bovenstaand punt?
- Client gebaat bij langer durende/intensievere behandeling door persoonlijkheidsproblematiek.
Psychodiagnostiek beschrijft en classificeert niet alleen maar stelt ook verklarende hypothese op en
toetst. Welke interne psychische processen en omgevingsinvloeden? Diagnosticus wil klachten
kaderen, psychodiagnosticus wil diepgaand begrijpen. Zodra psycholoog behandelingsrelatie heeft
opgebouwd kunnen psychodiagnostische vragen beter door collega-psycholoog worden afgenomen
om rolverwarring te voorkomen. Psychodiagnosticus hanteert empirische cyclus.
(1) Klachtenanalyse: wat is de vraag?
Wat is de aanleiding van aanvraag? Wat verwacht (motiveert) aanvrager van onderzoek? Let op waar
aanvraag vandaan komt. Hulpvraag client? Wat wil client weten, wat ziet client als probleem, sluit
onderzoek daarop aan. Uitkomst KA is een verhelderende diagnose.
(2) Probleemanalyse: wat is het probleem?
Gegevens die al bekend zijn integreren met breder beschikbare psychologische kennis. Beeld krijgen
van situatie en belevingswereld client.
Gestandaardiseerde klachtinventarisatie om hypothesen over aard en ontstaanswijzen klachten te
formuleren. De vragenlijsten die standaard in kader van intake worden afgenomen (zie OQ-45) of
onderdeel uitmaken van ROM-procedure.
Met speciële anamnese worden specifieke (huidige) klachten in beeld gebracht. Vragen naar
luxerende factoren en aanloop vd klachten om volgorde, aard en ernst problemen te begrijpen.
Vragen naar eigen verklaring. Vragen naar interferentie. Vragen naar eigen maatregelen.
Eventueel: bepalen welk probleem eerst behandelen.
Vervolgens psychiatische anamnese om psychiatrische symptomen (zowel objectief als subjectief)
systematisch samen te vatten. Bestuderen van:
- Verschijning enpsychomotoriek en psychomotoriek
- Oriëntatie (in tijd, plaats en persoon)
- Aandacht en geheugen
- Waarneming (zintuigelijke informatie)
- Spraak en denken
- Stemming en affect
- Persoonlijkheid
,Observaties tijdens onderzoeksgesprekken zijn ook van belang om een indruk te vormen van
minder tasbare aspecten. Hoe stevig of kwetsbaar komt client over? Hoe gaat client om met
gevoelens? Psychodiagnosticus als instrument. Gespreksindrukken worden als hypotheses
meegenomen waarna toetsing met ingezette meetinstrumenten.
Tijdens biografische anamnese vragen naar factoren uit levensgeschiedenis die client beschermen of
ontvankelijk maken voor ontwikkeling psychopathologie. Bij client zelf uitvagen of informant (=
heteroanamnese).
Afsluitend wordt naar huidig functioneren gevraagd. Vragen naar sociale relaties en vrije tijd,
maatschappelijke situatie, tevredenheid huidig functioneren, sociale steun. Let op organische
(medische) factoren.
Op basis van symptoomvragenlijsten, anamnese, hetereoanamnese en observatie antwoord geven op
probleemvraag belangrijkste klachten, ernst, aanleiding en wetenschappelijk kader. Dit niveau van
diagnostiek is beschrijvend = onderkennende diagnostiek. Onderdeel van beschrijvende diagnostiek
is ordening symptomen (volgens DSM-5). Vat klachten samen en kan gerelateerd worden aan
wetenschappelijke kennis en behandeling. Classificatie is in eerste plaats geen diagnose!
(3) Verklaringsanalyse: waar komen klachten vandaan?
In PA nog onvoldoende duidelijke over ontstaan klachten. In VA dit onderzoeken door hypothesen te
toetsen. In praktijk gebeurt dit minder maar wel belangrijk om tunnelvisie te voorkomen!
Hypothese is een veronderstelling die empirisch getoetst kan worden en dus falsifieerbaar is.
Vervolgens worden hypothesen geoperationaliseerd, passende methoden en instrumenten worden
gekozen voor toetsing. Vooraf criterium stellen voor verwerping. Keuze voor instrumenten hangt af
van theoretische benadering, toepassingsgebied, onderzoeksvragen & hypothesen en kwaliteit van
instrument (zie COTAN).
Veelgebruikt instrument is (semi)gestructureerd interview. Vraagt informatie uit die hypothesen kan
falsificeren en confirmeren, terwijl vanuit de klinische blik vaak alleen wordt gevraagd naar informatie
die eigen ideeën bevestigt.
Met capaciteitentest kunnen intellectuele vaardigheden worden onderzocht en worden vergeleken met
normgroep. Let op afstemming cultuur en taal client. Neuropsychologische tests bij traumatisch
hersenletsel, dit zijn vaak specifieke capaciteitentests. Ook tests om te onderzoeken of een client
cognitieve klachten aanzet of voorwendt.
Veelgebruikt zijn ook zelfrapportagevragenlijsten. Beeld van klachten (algemeen en specifiek),
persoonlijkheid en copingvaardigheden. Bij keuze vragenlijst speelt kwaliteit van lijst en aansluiting
onderzoeksvraag een rol. Afhankelijk van theoretische benadering of stoornis specifieke vragenlijsten.
Beeld van client zoals deze zich op bewust niveau wil presenteren. Onbewuste informatie of buiten wil
kan worden verzameld met indirecte methoden (zoals IAT of projectieve tests). Maar: nauwelijks
toepassing in praktijk vanwege vaak onvoldoende betrouwbaarheid op individueel niveau.
Naast checklist voor symptomen kan structurele persoonlijkheidsinterview als indirecte methode
inzicht geven in persoonlijkheidsstructuur onderscheiding van neurotische, borderline- en
psychotische organisatie door mate van identiteitsdiffusie, primitieve afweer en realiteitstoetsing.
Weinig structuur in gesprek dwingt client zelf helderheid te scheppen in kernsymptomen, confrontatie
tegenstrijdigheden activeert afweermechanismen.
,Bij uitvoering psychodiagnostisch onderzoek letten op vaste procedure, externe en interne
storingsfactoren, controleerbare omgeving, opvallende antwoordtendenties of sociale wenselijkheid.
Verwerking volgens handleiding instrument (vaak genormeerde scores) rapportage en toetsing
hypothesen bevestiging of verwerping integratie onderzoeksvragen (ook tegenstrijdige
informatie uit verschillende bronnen kunnen plaats krijgen) terugkoppeling aanvrager, client
overzicht geven en basis indicatieanalyse.
In terugkoppelingsgesprek met client kunnen conclusies psychodiagnostisch onderzoek nog een keer
worden getoetst, waarna eventuele nuancering, aanvulling of tegenspraak. Onderdeel van rapportage.
Let op ‘ja-knikken’ client. Belangrijk aanvrager te betrekken in teruggave psychodiagnostisch
onderzoek.
(4) Indicatieanalyse: wat is de beste aanpak?
Na VA soms predictieve uitspraak wenselijk, kan op basis van gevalideerde risicotaxatie-instrumenten
of klinische indruk.
In IA formuleert onderzoeker adhv resultaten diagnostisch proces en wensen / mogelijkheden client
een voorstel voor behandeling. Kan samen met aanvrager of in multidisciplinair team. Verschillende
therapeutische benaderingen hangen samen met verschillende perspectieven in de indicatie.
Bij de indicatie zijn expliciet of impliciet opnieuw hypothesen geformuleerd die in behandeling
getoetst worden. Ook tijdens behandeling wordt diagnostische cyclus doorlopen, door effecten van de
behandeling te meten en te evalueren en opnieuw hypothesen te toetsen.
In de praktijk worden hypothesen zelden getoetst of beschreven door beperkte tijd en capaciteit. Er
zijn ggz-instellingen waarbij psychologen voor vastgesteld aantal uren onderzoek doen waardoor
wachttijd korter wordt, resultaten snel beschikbaar zijn en meegenomen kunnen worden voor bepaling
van behandelbeleid. Ook expertisecentra geven testpsychodiagnostiek vaste plaats binnen instelling.
Wetenschappelijke grondhouding blijft van groot belang. Verschil ervaren psycholoog die vaart op
intuïtie en jonge psychologen die meer details onthouden.
Ernstige psychische klachten of middelengebruik kunnen beperkingen in onderzoekbaarheid of
motivatie opleveren (zie depressie, angst, psychose of dementie). Client kan ook extern gemotiveerd
zijn voor een onderzoek waardoor klachten worden voorgewend of aangezet.
Groot gevaar in klinische oordeelvorming is confirmation bias. Ook letten op overmoedigheid, te
groot vertrouwen op eigen kennis. Supervisie intervisie en bijscholing van belang.
De psychodiagnostische cyclus kent vele kleine iteraties, omdat elke stap voortbouwt en ook
terugvoert naar voorgaande stappen!
, H2: Indicatiestelling
Indicatiestelling omvat het besluitvormingsproces dat uitmondt in een behandelaanbod van de client.
Doel is te komen tot verantwoord, wetenschappelijk gefundeerd voorstel met betrekking tot
behandeling die leidt tot optimaal behandelingsresultaat. Stappen:
1. Is professionele hulp nodig? DSM-diagnose en enige vorm van motivatie. Hulpvraag moet op
terrein ggz liggen, niet maatschappelijke hulpverlening of nog in juridische procedure.
2. Wat zijn de behandeldoelen? Keuzes maken om groot aantal problemen tot één doel te
versmallen vastleggen in behandelplan en bespreken met client.
3. Wat is het therapieaanbod? Per stoornis verschillende mogelijkheden. Afhankelijk van
klachten en voorkeur client.
4. Wat is de beste behandelcontext? Behandeling kan ambulant, in deeltijd of klinisch
plaatsvinden. Daarbinnen individueel of in groep. Systeem- of gezinstherapie ook mogelijk.
5. Welke therapeut heeft voorkeur? Belangrijk om rekening te houden met voorkeuren client om
therapie te laten slagen.
Vier modellen van besluitvorming:
- Expertmodel: clinicus neemt alle opties in overweging, is expert en heeft kennis en overzicht.
- Vertegenwoordigersmodel: clinicus neemt beslissing maar heeft ook oog voor
clientenperspectief, ook client kan oordeel geven in hoeverre verschillende opties aansluiten.
- Consumentenmodel: eenzijdige informatie-uitwisseling van clinicus naar client, client neemt
beslissing.
- Overlegmodel: besprekingen tussen clinicus en client over opties tot consensus over meest
passende behandeloptie = ‘collaborative care’ = ‘shared decision making’.
Afhankelijk van problematiek kan voor bepaald model worden gekozen (zie psychoot vs borderliner).
Overlegmodel is meest populair en doet recht aan clientenperspectief (in zorgstandaarden centrale rol).
Voorwaarden voor indicatiestelling:
- Indicatiesteller moet kennis hebben van effecten van behandelingen bij specifieke stoornissen
multidisciplinaire richtlijnen en zorgstandaarden vertaling naar individu.
- Indicatiesteller moet kennis hebben van lokale behandelmogelijkheden (sociale kaart),
verschillende behandelvormen en behandelaars. Bij comorbiditeit kunnen kiezen welk
probleem eerst wordt behandeld (en hoe).
- Indicatiesteller moet inschatting maken van mate waarin client voorgestelde behandeling al
dan niet zal aannemen. Overleg belangrijk: consensus tussen behandelaar en client over doel
en aard behandeling maakt aanvaarding, inzet en therapietrouw groter.
Voorspellers van behandelresultaten zijn dus:
- Evidence-based behandelen
- Clientvariabelen
- Therapeutkenmerken
- Context behandeling
In 1999 multidisciplinaire richtlijnen ontwikkeld: aanbevelingen voor eerstekeusbehandelingen en best
practice gebaseerd op wetenschappelijk bewijs weinig gebruikt want niet goed toepasbaar in alle
behandelsettings en ontbreken clientenperspectief ontwikkeling stoornisspecifieke en generieke
zorgstandaarden: richtlijn + clientenperspectief en oordeel experts als bewijs ontbreekt. Clinicus moet
op hoogte zijn van best practice volgens zorgstandaarden.
Bij indicatiestelling is ernst psychopathologie van belang. Clienten met ernstiger klachten tonen meer
verbetering tijdens behandeling maar hebben aan het eind nog steeds meer klachten dan clienten met
mildere klachten meer tijd of intensievere behandeling nodig. Comorbiditeit geen reden om af te
zien van eerstekeusbehandeling vd aanmeldingsklacht!
