Aantekeningen boek Fractured minds: A case-study approach to clinical
neuropsychology
H1: Introduction to clinical neuropsychology (college 1)
A definition of clinical neuropsychology and its aims
De studie van menselijk gedrag, emoties en gedachten en hoe ze zich verhouden tot de
hersenen, met name de beschadigde hersenen, is het onderwerp van klinische
neuropsychologie.
Klinische neuropsychologie heeft zowel toegepaste als academische doelen. Toegepaste doelen
zijn o.a. meer te leren over neurologische aandoeningen en ziekten, zodat we mensen met
dergelijke aandoeningen nauwkeuriger en nuttig kunnen diagnosticeren, behandelen en
rehabiliteren en samen met andere disciplines, om uiteindelijk manieren te vinden om hun
voorkomen te voorkomen. Het primaire academische doel is om meer te weten te komen over
hoe het onbeschadigde of ‘normale’ menselijk brein en het menselijk verstand werken door
experimenten uit te voeren, meestal in de vorm van cognitieve testen, bij mensen met
beschadigde hersenen.
Relationship of clinical neuropsychology to other disciplines
Een aantal disciplines zijn nauw verwant aan de klinische neuropsychologie en overlappen
daarmee. De belangrijkste kunnen het beste geconceptualiseerd worden als een continuüm met
de hersenen aan de ene kant (neurologie) en de geest aan de andere kant (cognitieve
psychologie). Neurologie is de studie van de medische aspecten van stoornissen en
behandelingen van het centrale zenuwstelsel. Vergeleken met neuropsychologen neigen
neurologen zich meer te bekommeren om klinische symptomen en tekenen als aanwijzing van
onderliggende neuropathologie in de hersenen, het ruggenmerg en het perifere zenuwstelsel
en zijn minder bezorgd om de details van het hogere gedrag en de cognities gemedieerd door
de hersenen en hoe de gedetailleerde studie van hun uitsplitsing ons kan informeren over
normale hogere cognitieve processen.
Aan de andere, meer academische kant van het spectrum ligt cognitieve psychologie, een
populaire subdiscipline van de academische psychologie. Het doel is om de werking van de
menselijke geest te begrijpen door de hogere cognitieve functies en hun componenten te
analyseren. Deelnemers aan cognitieve psychologie experimenten zijn onaangetaste mensen
(meestal niet afgestudeerde universiteitsstudenten), i.p.v. patiënten met hersenschade en
klinische psychologen hebben veel belangrijke experimentele paradigma’s ontwikkeld die het
mogelijk maken om minieme verschillen in cognitieve prestaties onder gecontroleerde
omstandigheden te meten.
Cognitieve neuropsychologie is een hybride (= kruising/vermenging) van cognitieve psychologie
en klinische neuropsychologie. Het concentreert zich op de gedetailleerde analyse van hogere
cognitieve functies, vaak m.b.v. vergelijkbare paradigma’s als die worden gebruikt in de
cognitieve psychologie, maar het bestudeert patiënten met hersenbeschadiging i.p.v. ‘normale’
mensen. In hun hypothesen en analyses over tekorten en hun implicaties voor het normale
functioneren van de hersenen, zijn cognitieve neuropsychologen minder geïnteresseerd in waar
de schade zich bevindt en hoe de schade gerelateerd is aan de beperking in vergelijking met
klinische neuropsychologen, hoewel ze zeker de hersenen niet volledig negeren. Evenmin zijn ze
op zichzelf geïnteresseerd in hersenpathologie, ziekte en behandeling, maar alleen als een
middel om de werking van de normale geest te begrijpen.
Klinische neuropsychologie positioneert zich dus tussen neurologie en cognitieve
neuropsychologie. Het heeft een neurologische interesse in hersenpathologie en de
resulterende symptomen en een psychologische interesse in de analyse van hogere cognitieve
1
,functies, zowel om de werking van de normale geest te begrijpen als om betere
revalidatiemethoden voor patiënten te ontwikkelen.
Andere belangrijke gebieden die bijdragen aan de klinische neuropsychologie zijn
dierenpsychologie en neurowetenschappen, neurofarmacologie en menselijke neurofysiologie.
Deze laatste discipline meet de elektrische hersengolven van patiënten die elektro-
encefalografen (EEG) en evoked potentials gebruiken. In de afgelopen jaren heeft de zich snel
ontwikkelende neuro-imaging technologie het gezicht van de neurowetenschappen veranderd
en klinische neuropsychologie is één van de grootste begunstigden geweest.
Computertomografie (CT) en magnetische resonantie beeldvorming (MRI) laten ons toe om de
anatomische structuren en schade in de levende hersenen te visualiseren, terwijl cerebrale
bloedstroomtechnieken, positron emissie tomografie (PET) en functionele MRI (fMRI) ons in
staat stellen om het veranderende metabolisme van het werkende brein te visualiseren. De
relevantie van deze laatste technieken ligt in hun potentieel om onze hypothese over hersen-
gedrag relaties te bevestigen en uit te breiden.
Ten slotte, maar belangrijk, zou een praktische klinisch neuropsycholoog eerst een ervaren
klinisch psycholoog moeten zijn. Zelfs klinische neuropsychologen die zich beperken tot
beoordeling en niet actief deelnemen aan revalidatie en therapie vereisen enige klinische
vaardigheden om hen in staat te stellen het rapport op te stellen dat nodig is om een valide en
nuttige beoordeling te krijgen en op een gevoelige manier de vaak verontrustende informatie
over de prestaties van de patiënt. Bovendien vertonen patiënten vaak heftige emoties tijdens
het eerste interview en moet de klinisch neuropsycholoog professioneel en gevoelig reageren.
Mensen met stabiele, langdurige laesies die zich hebben aangemeld als proefpersoon hebben
ook recht op gevoelige behandeling die hen niet misbruikt of ontkracht.
Functional neuroanatomy
Gross structure of the brain
Het brein heeft drie belangrijke onderdelen: de cerebrale hemisferen, het cerebellum en de
hersenstam. Neuropsychologie houdt zich het meest bezig met de cerebrale hemisferen. De
hersenstam, een opwaartse verlenging van het ruggenmerg, bestaat uit vier delen: de medulla
oblongata, pons, middenhersenen en diencephalon (= tussenhersenen). Het is het leven
ondersteunende deel van de hersenen, omdat het de ademhaling, cardiovasculaire functie en
gastro-intestinale functie regelt. Het bevat ook de kernen voor de hersenzenuwen verbonden
met de speciale zintuigen, maar het is niet direct betrokken bij een hogere cognitieve functie.
De hemisferen van het cerebellum zijn gepaarde structuren aan de basis van de cerebrale
hemisferen en hebben voornamelijk betrekking op motorische coördinatie, spierspanning en
balans.
De cerebrale hemisferen zijn gepaarde structuren boven de middenhersenen en de pons. Ze zijn
bedekt met een sterk ingewikkelde laag zenuwcellen, de cerebrale cortex of grijze stof. De
‘heuvels’ van de cortex worden gyri (singular, gyris) genoemd en ‘valleien’ worden sulci
(singular, sulcus) genoemd. De axonen of vezelbanen die de zenuwcellen verbinden met de rest
van de hersenen vormen een laag direct onder de cortex en wordt de witte stof genoemd. Diep
in de hemisferen bevinden zich verder gepaarde structuren van grijze stof, de basale ganglia. De
twee hemisferen zijn gescheiden door de longitudinale fissuur, een diepe groef die loopt van de
voorste (anterior) frontale kwabben naar de achterste (posterior) occipitale kwabben. De
andere hoofd fissuren zijn de centrale fissuur of sulcus (of rolandische), die de frontale van de
pariëtale kwab scheidt en de laterale fissuur of sulcus (of sylviaanse), die de temporale kwab
scheidt van de frontale en pariëtale kwabben. Een taaie band van interhemisferische vezels, het
corpus callosum, vormt de belangrijkste functionele verbinding tussen de twee hemisferen.
Binnen elke hemisfeer verbinden vezelbanen verschillende delen van de hemisfeer.
2
,Een systeem dat de oplopende (ascenderende) reticulaire formatie (RF) genoemd wordt,
controleert het algehele opwindingsniveau van de cortex. Alle belangrijke sensorische paden
sturen impulsen via collaterale axonen naar de RF, die ze doorstuurt naar een groep kernen in
de thalamus, gepaarde grijze stof structuren diep in de hersenen aan weerszijden van de
middellijn aan de bovenkant van de hersenstam. De thalamus dient als een relay (=
heruitzending) centrum voor motorroutes, vele sensorische paden en de RF. Bij het bereiken
van de thalamus worden de impulsen doorgegeven aan de cerebrale cortex, waar ze het niveau
van mentale alertheid of slaap beïnvloeden.
In de hersenen ligt het limbische systeem, dat bestaat uit de hippocampus en amygdala, die
mediaal aan de temporaal kwabben liggen; de cingulate gyrus, die langs het mediale oppervlak
van de frontale en pariëtale kwabben ligt; en sommige diepe, middellijnstructuren in de
hersenen, inclusief mamillary bodies. Het limbische systeem is betrokken bij emotie, motivatie
en geheugen.
De hersenen hebben drie vliezen die meninges genoemd worden. De buitenste dikke, taai,
bedekkende laag wordt de dura mater (‘tough mother’) genoemd, die zich aan het binnen
oppervlak van de schedel hecht. Het fijne, filamenteuze midden membraan, de arachnoïde
mater (‘spider mother’) genoemd, is bevestigd door spinnenwebachtige strengen weefsel aan
de fijne pia mater (‘little mother’), die nauw aan de cortex hecht. De subarachnoïdale ruimte
ligt tussen de arachnoïde mater en de pia mater en is gevuld met cerebrospinale vloeistof (CSF).
Bloedvaten liggen ook in de subarachnoïdale ruimte en dompelen in de sulci naar diepere delen
naar de hersenen. Een ontsteking van de hersenvliezen noemt men meningitis; een symptoom
van meningitis is een stijve nek, veroorzaakt doordat de spieren in de nek sterk samentrekken
(bewaking genoemd) om het buigen van de nek en het daaropvolgende pijnlijke rekken van de
ontstoken hersenvliezen te voorkomen.
De ventrikels zijn meren van CSF die zich diep in de hemisferen bevinden. De laterale ventrikels,
groot gepaarde structuren in het midden van elke hemisfeer, binden in het midden aan elkaar
en vormen het derde ventrikel, daaronder bevindt zich het vierde ventrikel. Het CSF wordt
continu geproduceerd door de plexus choroideus in de ventrikels en circuleert door de
ventrikels en rond de buitenkant van de hersenen en het ruggenmerg in de subarachnoïdale
ruimte. Overtollig CSF wordt via de subarachnoïdale ruimte afgevoerd in het aderstelsel. Als
één van de kleine openingen tussen de ventrikels geblokkeerd wordt, kan het CSF niet
uitstromen en nemen de ventrikels in grootte toe, wat leidt tot verhoogde intracraniale druk.
Deze aandoening, bekend als hydrocefalus (= waterhoofd), kan gecorrigeerd worden door een
neurochirurg die een klep of shunt in het geblokkeerde ventrikel plaatst om het CSF door een
buis in een lichaamsholte te laten stromen.
Het cerebrovasculaire systeem omvat twee paren hersenslagaders: de interne halsslagaders
(internal carotid arteries), die de voorste delen van de hersenen van bloed voorzien en de
vertebrale slagaders, die de achterste delen van de hersenen van bloed voorzien. De twee
interne halsslagaders komen de schedel binnen en stijgen op aan weerszijden van het optische
chiasma, waar elke slagader vertakt om de anterior cerebrale arteriën (ACA) en middelste
cerebrale arteriën (MCA) te vormen, één set in elke hemisfeer. De ACAs lopen naar voren om de
mediale en lagere (inferior) oppervlakken van de frontale kwabben en de mediale oppervlakken
van de pariëtale kwabben en het corpus callosum te voorzien. De MCAs reizen lateraal binnen
de laterale fissuur en vertakken om veel van de laterale oppervlakken van de frontale,
temporale en pariëtale kwabben te voorzien, evenals delen van de inferior oppervlakken van de
frontale kwabben en mediale oppervlakken van de temporale kwab. De MCA vertakt zich ook en
vormt de striate arteriën, die de diep gelegen interne capsule voorzien, de hoofddoorgang voor
de vezelbanen tussen de motorische cortex en het ruggenmerg (de corticospinale baan of
3
, piramidale baan). De kleine diameter van de striate arteriën maakt ze kwetsbaar voor
verstopping, resulterend in schade aan de corticospinale baan en daaropvolgend verlamming
van de andere kant van het lichaam. De MCA levert 75% of meer van de bloedtoevoer naar de
cerebrale hemisferen.
De gepaarde vertebrale slagaders komen de schedel binnen op het punt waar het ruggenmerg
continu wordt met de hersenstam en samenkomen om de enkele a. basilaris op het
onderoppervlak van de hersenstam te vormen. De a. basilaris splitst vervolgens om gepaarde
posterior cerebrale arteriën te vormen, die de occipitale kwabben en delen van de mediale en
inferior oppervlakken van de temporale kwabben, inclusief de hippocampus van bloed voorzien.
De interne carotis en vertebrale arteriële systemen zijn verbonden aan de basis van de
hersenen door een enkele voorste communicerende arterie en twee achterste
communicerende arteriën, die een ring van vaten vormen die liggen in de subarachnoïdale
ruimte, dit wordt de cirkel van Willis genoemd. Als één van de hoofd arteriën geblokkeerd
wordt, kan het bloed de cirkel passeren om het achtergestelde gebied te bereiken. De cirkel van
Willis is een frequente plek van verzwakkingen op de slagaderwand, dit wordt aneurysma’s
genoemd. Als een aneurysma barst, verdrijft het bloed rond de hersenen in de subarachnoïdale
ruimte, waardoor een subarachnoïdale bloeding ontstaat. Een verstopping in een vat dat niet
tot de cirkel van Willis behoort, kan ertoe leiden dat de bloed- en zuurstoftoevoer wordt
afgesneden naar dat deel van de hersenen dat door het vat wordt aangevoerd, wat resulteert in
een gebied van hersendood, dit wordt een beroerte genoemd.
Het veneuze systeem omvat oppervlakkige aderen, die in de laterale en lagere (inferior)
oppervlakken van de hemisferen leeglopen, en diepere aderen, die het inwendige gebied van
de hersenen afvoeren. De cerebrale aderen lopen leeg in kanalen in de dura mater, veneuze
sinussen genoemd, die op hun beurt weer leeglopen in de grote interne halsader.
Cerebral cortex
Corticale zones
De cortex van elke hemisfeer kan op verschillende manieren verdeeld worden, waarvan er twee
bijzonder nuttig zijn voor neuropsychologen. Door de cerebrale hemisferen te delen in primaire,
secondaire en tertiaire corticale zones, kunnen de anatomisch-functionele relaties van de
cortex geconceptualiseerd worden. De pariëtale, temporale en occipitale kwabben vormen de
achterste cortex en zijn voornamelijk betrokken bij het bewustzijn van een persoon van wat er
in de wereld gebeurt. Elk van deze lobben kan in drie zones verdeeld worden.
De primaire zones zijn primaire projectiegebieden waarin inkomende sensorische informatie
geprojecteerd wordt op zintuig-modaliteit-specifieke neuronen. Elke kant van het lichaam is
topografisch in kaart gebracht op de primaire sensorische strip van de tegenovergestelde
(contralaterale) hemisfeer. Zo wordt een aanraking van de wijsvinger van de rechterhand
geprojecteerd op specifieke neuronen in de primaire sensorische cortex van de linker pariëtale
kwab (de postcentrale gyrus die direct achter de centrale sulcus ligt). De positie van de vinger
zou geprojecteerd worden op andere specifieke neuronen in de primaire zone. Het
topografische patroon van neuronen in de primaire sensorische strip van de pariëtale kwab kan
worden geconceptualiseerd als een persoon die ondersteboven hangt waarbij de voet over de
longitudinale fissuur aan de mediale zijn van de hemisfeer hangt en het gezicht wordt
weergegeven aan de onderste rand van het laterale oppervlak van de rand van de laterale of
sylviaanse fissuur. De primaire zone van de temporale kwabben heeft te maken met geluiden
en verschillende frequenties zijn vertegenwoordigd in verschillende delen van de primaire zone.
Evenzo vertegenwoordigt de primaire zone van de occipitale kwabben specifieke delen van het
gezichtsveld. Schade aan specifieke gebieden van de primaire cortex resulteert in zeer
specifieke sensatiestoornissen in het topografisch gerelateerde lichaamsdeel of zintuig.
4
