THEMA 1 – KLINISCHE THEORIEËN EN THEORETISCHE
REREFENTIEKADERS
Hoofdstuk 1 – Normaal vs. Abnormaal
Seligman, Walker en Rosenhan onderscheiden zeven factoren die bepalen of gedrag
beschouwd kan worden als ‘abnormaal’ of pathologisch. Naarmate er meer van deze
factoren duidelijker aanwezig zijn, wordt de consensus groter omtrent gedrag in termen van
normaal en abnormaal, zowel onder leken als onder psychiaters en klinisch psychologen.
Welke factoren zijn dit en wat houden ze in?
1. Persoonlijk lijden, hoewel dit geen voorwaarde is omdat persoonlijk lijden ook het
tijdelijke gevolg van een gebeurtenis kan zijn
2. (Dis)functionaliteit van gedrag, dat wil zeggen: gedrag dat het beroepsmatig en
relationeel functioneren van het individu zelf belemmert, maar ook het functioneren
van anderen
3. Irrationeel en onbegrijpelijk gedrag, waar geen logica of zin in ontdekt kan worden
4. Onvoorspelbaarheid en controleverlies in situaties waarin de regels die normaliter
het gedrag sturen nu niet meer werken, of in situaties waarin de oorzaak of
aanleiding van het gedrag voor de toeschouwer onbekend is
5. Opvallend en onconventioneel gedrag, gedrag dus dat sterk afwijkt van het
gangbare gedrag en sociaal onwenselijk is, hoewel dit ook afhankelijk is van de
omgeving
6. Gedrag dat gevoelens van ongemak oproept, zoals gedrag waarmee impliciete
sociale verwachtingen ofwel ‘restregels' worden geschonden. Zoals niet te dicht bij
iemand staan
7. Morele normen overtredend gedrag, ofwel gedrag dat in mindere mate
overeenkomt met ideeën over optimaal functioneren.
In de DSM-5 staat een definitie van mentale stoornissen. Welke vormen van gedrag worden
door deze definitie uitgesloten?
1. Cultureel aanvaardbare reacties
2. Deviant gedrag dat voortkomt uit lidmaatschap van een politieke, religieuze of
seksuele overtuiging wordt ook uitgesloten.
3. Gedrag dat voortkomt uit een persoonlijk conflict tussen individu en maatschappij,
zoals het maken van controversiële kunst, uitgesloten van een stoornis.
In het boek worden drie modellen besproken waarin een onderscheid aangebracht wordt
tussen ‘normaal’ en ‘abnormaal’ gedrag. Welke zijn die modellen en wat zijn de kenmerken?
1. Het statistisch model heeft als uitgangspunt dat menselijke eigenschappen min of
meer normaal verdeeld zijn. Indien uit een betrouwbare en valide meting van die
eigenschappen een extreem hoge of extreem lage score blijkt, wordt gesproken van
abnormaliteit.
2. Het medisch model gaat ervan uit dat stoornissen veroorzaakt worden door
onderliggende mechanismen, die somatogeen ofwel lichamelijk van aard zijn, zoals
het geval is bij dementie, of psychogeen ofwel psychologisch, zoals afweer tegen
angst. In het model worden termen gebruikt als ‘ziekte’ en ‘therapie’.
3. Leer- of onderwijsmodel. Stoornissen zijn tot stand gekomen door verkeerd
gelopen leerprocessen. De grens tussen ziekte en gezondheid ligt bij de
verantwoordelijkheid en de aanspreekbaarheid van een individu. In dit model worden
, termen gebruikt als ‘persoonlijke problemen’, ‘(vaardigheids)tekorten’,
‘onderwijsprogramma’, en ‘leraar’ en ‘leerling’. Volgens dit model is eigen
verantwoordelijkheid voor gedrag het belangrijkste criterium voor de bepaling van de
grens tussen psychische ziekte en gezondheid: mensen die op grond van hun
psychische gesteldheid geen ander gedrag kunnen vertonen, zijn niet aanspreekbaar
voor dat gedrag.
Er worden in de klinische psychologie dus duidelijke afspraken gemaakt over wat we
beschouwen als normaal en abnormaal gedrag. De grens tussen die categorieën wordt niet
zomaar getrokken; daar liggen overwegingen aan ten grondslag die o.a. gebaseerd zijn op
onze theorieën over het ontstaan van gedrag. Iemand gedraagt zich niet zomaar abnormaal,
daar zijn oorzaken of redenen voor aan te wijzen. Iemand heeft bijv. een fysiologisch
afwijking in de hersenen, vreemde gewoonten aangeleerd of een slechte jeugd gehad.
In deze en de volgende studietaken gaan we kijken naar dit soort verklaringen. Daarbij zal
blijken dat zulke verklaringen zelden sluitend zijn. Meestal verklaren zij het gedrag slechts
voor een deel, vullen zij elkaar aan, of spreken zij elkaar zelfs tegen.
Hoofdstuk 2 – Neurobiologische benadering
Deze benadering gaat ervan uit dat de mens een fysiologisch systeem is. Menselijk gedrag
komt voort uit dat systeem, als het resultaat van mechaniek, en afwijkend gedrag moet dus
ook te herleiden zijn tot afwijkingen in dat mechaniek. Bijv. genetische afwijking,
neurologische schade door trauma, of een tekort aan een specifieke stof in de chemische
huishouding van onze hersenen.
De mate waarin eenzelfde eigenschap bij twee familieleden voorkomt, noemen we
concordantie. De maat wordt uitgedrukt in een coëfficiënt die varieert tussen 0 en 1: hoe
hoger de concordantie-coëfficiënt, hoe meer van de variatie van het kenmerk wordt
verklaard door genetische factoren. Als identieke tweelingen een hogere concordantie
vertonen dan twee-eiige tweelingen, dan is dat een bewijs voor het feit dat genetische
factoren een belangrijke rol spelen bij die stoornis.
Het kan voorkomen dat leden van een twee-eiige tweeling meer identiek behandeld worden
door de omgeving dan de leden van een twee-eiige tweeling. In dat geval hebben eeneiige
tweelingen niet alleen meer gemeenschappelijke genen, maar ook meer
gemeenschappelijke omgeving. De concordantie coëfficiënt levert dan potentieel een
overschatting op van de rol van genetische factoren.
Momenteel domineert de opvatting dat psychopathologie het gevolg is van een interactie
tussen predispositie, oftewel een genetische bepaalde overgevoeligheid, en een stress
verhogende omgeving. M.a.w.: de interactie tussen aangeboren kwetsbaarheid en de
persoonlijke leefomstandigheden leidt tot mogelijke vormen van psychopathologie,
afhankelijk van de wijze waarop de persoon geleerd heeft hoe met deze omstandigheden
om te gaan.
Van psychotische stoornissen (waaronder schizofrenie) is aangetoond dat sommige mensen
een hoog aantal receptoren hebben waardoor de kans groter is dat neurotransmitters zich
aan een van hen hechten. Daardoor is de kans groter dat het neuron geprikkeld wordt.
Diathese stressmodel stelt dat vatbare personen wanneer ze in een negatieve omgeving
opgroeien, meer kans hebben op de ontwikkeling van een negatieve uitkomst.
,De Differential susceptibility theory stelt daarentegen dat vatbare mensen meer
beïnvloed worden door zowel een positieve als negatieve omgeving. Een bepaalde
genetische vatbaarheid kan alleen in combinatie met een bepaalde omgeving leiden tot de
uitging van deze genetische vatbaarheid.
Er zijn 5 factoren die de synaptische overdracht beïnvloeden:
1. Hoeveelheid vrijgegeven neurotransmitter in de synaptische spleet. De
hoeveelheid is van belang omdat bij een tekort het postsynaptische neuron niet
genoeg stimulatie ontvangt en bij een overschot het neuron overgestimuleerd raakt.
Er zijn drie processen die de hoeveelheid neurotransmitters in de synaps
beïnvloeden:
a. Productie: Te veel of te weinig neurotransmitters produceren.
b. Katabolisme: Er vindt een chemische afbraak plaats van neurotransmitters door
stoffen die aanwezig zijn in de synaptische spleet. Hierdoor kunnen te veel of juist te
weinig neurotransmitters worden afgebroken.
c. Heropname: Neurotransmitters kunnen ook geïnactiveerd worden via heropname
in de presynaps. Te veel heropname resulteert in een afname van het aantal
- neurotransmitters. Hierdoor daalt de hoeveelheid beneden het niveau dat
- noodzakelijk is om een synaptische transmissie mogelijk te maken.
2. Blocking agents. Andere chemische stoffen (zoals medicatie) die qua structuur op
de neurotransmitter lijken, passen ook op de receptor, maar prikkelen het neuron
niet, waardoor dat neuron niet gaat vuren. Zij voorkomen dat de neurotransmitters de
postsynaptische neuron kunnen stimuleren.
3. Remmende neuronen. Kan zowel met het presynaptische als het postsynaptische
neuron een verbinding maken. Als een remmend neuron vuurt, remt het de
overdracht van de zenuwimpuls tussen de pre- en de postsynaptische neuronen.
Spelen een belangrijke rol bij een aantal stoornissen. Zo treden sommige vormen
van angst bijv. op doordat de remmende neuronen in de hersengebieden die
verantwoordelijk zijn voor emotionele arousal niet actief genoeg zijn, wat leidt tot een
buitensporige synaptische transmissie en de ervaring van angst.
4. Neuronengevoeligheid. Gevoelige neuronen hebben een grotere kans te vuren als
geprikkeld worden dan minder gevoelige neuronen. Een van de verklaringen voor het
ontstaan van depressie is dat neuronen die geassocieerd worden met plezier minder
gevoelig zijn geworden.
5. Aantal receptoren op het postsynaptische neuron. Hoe meer receptoren, dan is
de kans groter dat neurotransmitters zich aan een van hen weten te hechten. Het is
in dat geval ook waarschijnlijker dat het neuron geprikkeld zal worden dan wanneer
het minder receptoren heeft. Mensen met schizofrenie hebben een zeer hoog aantal
receptoren.
5 soorten strategieën emotieregulatie
1. Selectie van de situatie – bijv. wegblijven van een situatie waarvan je weet dat deze
een bepaalde ongewilde emotionele reactie oproept
2. Modificatie van een situatie – In een situatie waarin een ongewilde emotionele
reactie wordt opgewekt, verander je de situatie (bijv. naar een andere ruimte qaan
zodat de emotionele reactie minder impact zal hebben)
3. Verandering in aandacht die je aan een stimulus geeft, waardoor je emotionele
reactie verandert. Bijv. Selectieve aandacht waarbij je de aandacht weg van of juist
op een bepaalde stimulus richt.
, 4. Veranderen van de herwaardering van de betekenis van een stimulus. We kunnen
onze emotionele toestand wijzigen door de wijze waarop we erover denken. Mensen
variëren in de manier waarop zij in staat zijn stressvolle situaties als minder stressvol
te ervaren. Deze strategie om emoties te reguleren wordt ook wel cognitieve
herwaardering (reappraisal) genoemd.
5. Expressies van emoties onderdrukken – Repraissal beïnvloedt de emotionele
ervaring en gedragsexpressie positief, waarbij er geen sprake is van een nadelig
effect op het geheugen
Binnen de neurobiologische benadering wordt onderscheid gemaakt tussen de studie van de
fysiologie zelf, en de studie van de invloed van onze genen.
- Hoe wordt vanuit dat genetisch perspectief het ontstaan van gedrag en dus
van psychopathologie verklaard?
- Noem twee voorbeelden van stoornissen die langs deze weg verklaard kunnen
worden en leg kort uit hoe zij volgens het genetisch perspectief ontstaan.
Het genetisch perspectief gaat ervan uit dat we tijdens de evolutie predisposities hebben
ontwikkeld om ons op een bepaalde manier te gedragen. Of die predisposities ook
daadwerkelijk tot uiting zullen komen in ons gedrag hangt altijd af van de omgeving. We
kunnen bijv. wel de neiging hebben om huis en haard te verdedigen, maar als er nooit een
indringer verschijnt, zal die neiging nooit blijken. Pathologisch gedrag wordt op vergelijkbare
wijze verklaard: we zijn uitgerust met bepaalde overgevoeligheden, en lopen dus het risico
om een pathologie te ontwikkelen, maar dat zal alleen gebeuren onder stresserende
omstandigheden. Het is dus niet zo dat onze genen bepalen dat wij depressief of angstig
worden, het is altijd de interactie tussen een aangeboren kwetsbaarheid en persoonlijke
leefomstandigheden die leidt tot mogelijke vormen van psychopathologie.
Er is bijv. gebleken dat erfelijke verstoring van aandachts- en inhibitiefuncties, onder invloed
van stress, kan leiden tot de ontwikkeling van antisociaal en agressief gedrag dat ten
grondslag ligt aan sommige persoonlijkheidsstoornissen. De genen zijn dus niet
verantwoordelijk voor deze stoornissen, maar zij spelen in interactie met de omgeving een
rol bij het ontstaan van neurale systemen die in specifieke contexten tot ongewenste
gedragingen kunnen leiden, die op hun beurt weer aan te duiden zijn als een
persoonlijkheidsstoornis.
Andere voorbeelden van een dergelijke interactie tussen genen en omgeving zijn de
depressieve en bipolaire stoornissen en de angststoornissen. Ook hierbij geldt weer dat de
genen niet een specifieke stoornis opwekken, maar een algemene neurotische aanleg in het
individu aanbrengen die vervolgens onder druk van stresserende levensomstandigheden tot
uiting kan komen in een meer specifieke stoornis
Neurobiologie
Er worden twee globale hersenstructuren behandeld die een belangrijke rol spelen bij de
etiologie van pathologisch gedrag.
- Het limbisch systeem bestaat uit een verzameling hersenstructuren - waaronder de
amygdala, de hippocampus en de hypothalamus - die zich min of meer in het midden
van de hersenen bevinden. Het limbisch systeem speelt een belangrijke rol bij onze
emoties, bij onze basale motivaties en bij de emotionele lading van onze
herinneringen. Het limbische systeem is dan ook sterk betrokken bij diverse
stemmingsstoornissen. Hyperactiviteit van de amygdala kan bijv. leiden tot
