Samenvatting neurorevalidatie
Hoofdstuk 2: neurowetenschappelijke concepten
2.1 Stimulus-respons versus spontaan gedrag
Het zenuwstelsel verwerkt niet alleen informatie, maar verwekt dit ook.
Reactief gedrag (stimulus-respons) = zoeken naar prikkels om adequate reacties uit te
lokken
Lang voor de geboorte is er al spontane neurale activiteit, die onder andere foetale
bewegingen tot gevolg heeft. Dit zijn dus geen reflexbewegingen. De motorische
ontwikkeling van het kind werd vroeger gezien als een soort stapeling van reflexen. Nu wordt
er vanuit gegaan dat het kind spontane bewegingen heeft, die steeds wisselende gevolgen
hebben (door feedback). Hierdoor vormen zich adequate neurale sporen voor actie in de
hersenen.
2.2 Functies zijn verankerd op verschillende niveaus
Multipele representatie: functies zijn op meerdere plaatsen tegelijk in de hersenen
vertegenwoordigd. Sensoriek en motoriek worden verwerkt en gestuurd via verschillende
niveaus, die afhankelijk van de situatie een rol kunnen spelen.
Archi Ruggenmerg/hersenstam Arousal, reflexen
Paleo Limbisch systeem/ basale Emotionele, automatische
kernen functies
Neo Cortex Cognitieve, bewuste,
complexe interacties
Voorbeeld motoriek: het buigen van een arm
Archi = als een terugtrekreflex
Paleo = als een automatisch/emotioneel gebaar tijdens
spreken of bij vertwijfeling
Neo = als een bewust gestuurde beweging bij een
bepaalde handeling of oefening
Bij een gelokaliseerde laesie in de hersenen is bijna nooit
een functie in zijn geheel uitgevallen. Er is altijd een soort
‘resterende mogelijkheid’ die met het niet beschadigde
niveau te maken heeft.
Wanneer een opdracht gegeven wordt in termen van het
te bereiken doel, presteert de patiënt beter dan wanneer
alleen gevraagd wordt een bepaalde beweging te maken.
2.3 Ensembles, circuits & netwerken (connectomie)
De vraag ‘zijn functies gelokaliseerd’? kan beantwoord
worden met ja en nee. Nee omdat alledaagse handelingen
nooit terug te voeren zijn op de geïsoleerde activiteit van
een hersengebiedje. Ja omdat deelgebieden altijd een rol
spelen. De deelgebieden werken steeds samen. Vele
deelfuncties spelen in een onderlinge samenhang een rol.
Een bepaalde handeling komt tot stand door activiteit van
een neuraal netwerk, ook wel connectoom. Dit
netwerkconcept heeft enkele consequenties. De
belangrijkste zijn:
- Knooppunten zijn onderling verbonden en
beïnvloeden elkaar
, - Door een laesie in het ene knooppunt kan ook een ander knooppunt uitvallen
- Wanneer een bepaald knooppunt getraind wordt, kunnen ook andere vaardigheden
respectievelijk netwerken daar baat bij hebben
- Bij een laesie in een neuraal netwerk is een functie nooit in zijn geheel verdwenen: er
zijn resterende mogelijkheden
o Netwerk kan gereorganiseerd worden reorganisatie
o Er kunnen omwegen gevormd worden rerouting
- Bij laesies van de witte stof wordt het functioneren van het netwerk als geheel
verstoord
In de hersenen wordt het samenspel mogelijk gemaakt door de associatiebanen (witte stof,
subcorticaal) die knooppunten met elkaar verbinden. Dit is ook de reden dat het menselijk
functioneren ingrijpend verstoord kan raken door subcorticale laesies (laesies waarbij de
witte stof beschadigd is MS). Uitgebreide laesies van de witte stof bemoeilijken het vinden
van omwegen en kunnen daardoor de herstelmogelijkheden beperken.
Valt er een uit dan doen de volgende mogelijkheden zich voor:
- Er wordt een invaller voor het zelfde gezocht, dit moet dan wel geoefend worden door
dat gebied
- Er kan een ander gebied gevraagd worden compensatie via andere functies
- Andere gebieden vullen het gat op zij krijgen het dan wel druk
- De taak kan vereenvoudigd worden
- Er kan afgezien worden van bepaalde taken, er wordt voor andere taken gekozen
- Bij laesies van de witte stof kan het niet meer met elkaar communiceren, maar solo
kan het wel nog lukken
Wat is nu het belang?
- Stoornisgerichte informatie geeft slechts beperkte informatie. De primaire
neurologische functies kunnen bijvoorbeeld volledig intact zijn, terwijl de patiënt op
allerlei fronten problemen ervaart in zijn dagelijks leven
- Bij de aanpak moeten we ons niet blindstaren op die ene stoornis, maar op de
activiteiten die voor de patiënt belangrijk zijn
2.4 Sensomotorische cirkel / perceptie-actiecyclus
Motoriek en sensoriek zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden: iedere zinvolle doelgerichte
beweging heeft haar sensorische gevolgen. Dit is de re-afferentie. Motorische training gaat
altijd samen met sensorische training. In de lobus frontalis zijn er gebieden gevonden die
actief zijn bij het kijken naar handeling, maar ook bij het uitvoeren van de betreffende
handeling: spiegelneuronen. Het belang van de sensomotorische cirkel voor revalidatie:
- Iedere menselijke actie heeft haar eigen sensorische structuur
o Spreken, zingen en muziek maken het gehoor
o Lopen en fietsen kinesthesie en evenwicht
o Deelname aan het verkeer of balsporten het zien
- Proberen de informatie via het zwakke kanaal te versterken
- Proberen de gewenste handeling via een andere sensorische strategie uit te voeren
- De patiënt dwingen andere informatie te gebruiken (forced use)
o Bij het lopen te dwingen meer op kinesthesie te varen
- De sensomotorische cirkel is de basis voor het aanleren van handelingen (& gedrag)
De plasticiteit van de hersenen maakt het mogelijk nieuwe sensomotorische koppelingen te
leggen en sensorische gebieden in te schakelen die voorheen geen rol speelden.
2.5 De neurale basis van motoriek: van contractie naar actie
Homunculus: de projectie van het menselijk lichaam in het smalle stripje van de gyrus
precentralis (primaire motorische schors) en geheel parallel daaraan in de gyrus
,postcentralis (primaire somatosensorische schors). Mediaal voet en been, dan romp en arm
en lateraal de hand en het gelaat. Het zijn geen afzonderlijke spieren, maar vooral
spiergroepen die geactiveerd worden. De eigenschappen van de neuronen in de motorische
schors zijn heterogeen (ongelijksoortig). De eigenschappen kunnen ook veranderen en de
activiteit van neuronengroepen kan via leerprocessen aan nieuwe spiergroepen gekoppeld
worden: plasticiteit.
De primaire motorische schors staat dicht bij de spinale motoneuronen en spieren. Via de
primaire schors worden vooral elementaire aspecten van bewegingen gecodeerd,
bijvoorbeeld richting en kracht.
Betrokken hersengebieden
Welke gebieden het precies zijn, hangt af van de aard van de handeling. De volgende
punten zijn hierbij van belang:
- Betreft het een nieuwe of overbekende handeling
- Is er sprake van een bewuste controle of verloopt het automatisch
- Welke zintuigen zijn betrokken
- Betreft het een open skill of een gesloten skill
- Gaat het om spontane, zelf geïnitieerde motoriek of stimulusrespons
- Betreft het een expressieve beweging of een mechanisch doel
Neurale efficiëntie: na enige tijd vermindert de hersenactiviteit bij het uitvoeren van dezelfde
handeling. Bij nieuwe en relatief ongewone taken blijkt altijd de prefrontale schors te worden
ingezet. Kortom: bij het verwerven van een toenemende beheersing tijdens een leerproces
verandert de betrokkenheid van de hersenen
- Minder cortex
- Minder prefrontale schors
- Minder cerebellum
- Minder rechter, meer linker hemisfeer
De rechterhemisfeer is meer betrokken bij het exploreren van nieuwe situaties. De linker
hemisfeer is meer betrokken bij het vastleggen van regels en routines.
Wanneer we alleen spiercontracties of bewegingen oefenen, oefenen we de verkeerde
hersendelen. Eenzelfde oefening kan bij verschillende patiënten een zeer verschillende
hersenactiviteit vragen, afhankelijk van bedrevenheid en ervaring.
Het cerebellum
1. Het aanleren van nieuwe vaardigheden
2. Het aanleren en verfijnen van cognitieve functies
o Taal, redeneren en emoties
3. Delen van het cerebellum worden ook geactiveerd bij sensorische stimulatie
o Speelt vooral een belangrijke rol bij het op elkaar afstemmen van sensoriek en
motoriek
Balsporten en muziekinstrumenten
Patiënten met een laesie in het cerebellum: motorische leerprocessen verlopen moeizamer.
Dit kan ook gelden voor het cognitief leren.
Visuomotoriek
, - Het visuele wat systeem
o Als we een voorwerp zien proberen we erachter te komen wat het is
o Dingen krijgen een betekenis
o Visuele informatieverwerking verloopt via een ventrale route
Van de occipitale schors naar de lobus temporalis
- Het visuele waar systeem
o Wij kunnen onze motoriek aanpassen doordat wij waarnemen waar zich
objecten bevinden
o Het motorische systeem heeft dus informatie nodig over de ruimtelijke
ordening en de plaats van objecten
o Dorsale route
Van occipitaal naar pariëtaal
o Bij laesies zijn de ruimtelijke aspecten van het handelen gestoord
De patiënt grijpt naast de dingen
- Het visuele hoe systeem
o Een waargenomen object kan vertaald worden in een adequate grijpbeweging
o We zien niet alleen waar het kopje staat, maar weten ook hoe we het moeten
oppakken
o Corticaal, zeer automatisch functionerend systeem
Duidelijk gescheiden van het wat systeem
- Imitatie
o Via demonstratie en imitatie kunnen motorische verworvenheden efficiënt
worden doorgegeven
o Dementie patiënten waarvan gezegd wordt dat zij niet leerbaar zijn, kunnen
vaak nog wel leren via imitatie
o In de hersenen bestaat een soort ‘shunt’ tussen het zien van een handeling
en het zelf verrichten van die handeling
Spiegelneuronensysteem
Optische ataxie = patiënten met pariëtale laesies die de automatisch motorische afstemming
kwijt zijn. De visuele herkenning is ongestoord. Deze patiënten presteren beter wanneer ze
niet naar de voorwerpen kijken, maar zoveel mogelijk op gevoel handelen.
Visuele agnosie = niet herkennen van voorwerpen, maar functioneren visuo-motorisch goed
Audiomotoriek
Via het wat systeem herkennen we een geluid of komen we erachter wat er aan de hand is.
Via het waar systeem kunnen we geluiden lokaliseren. Voor blinden is dit een belangrijk
systeem. Ons leven zit vol met auditieve signalen die tot handelen aanzetten. Audiomotoriek
heeft zeer oude evolutionaire wortels. Daarom kunnen muziek en dans vaak succesvol
worden ingezet om mensen in beweging te krijgen of om een bewegingspatroon te
structureren.
Mentale aspecten van motoriek
Bij motoriek kunnen diverse mentale aspecten een rol spelen:
- Presteren onder druk
- Plankenkoorts
- Verstorende afleidende informatie
- Stressmechanismen
- Motivatie
De volgende drie punten kunnen relevant zijn voor de neurorevalidatie:
- Mentale voorbereiding (preparatie)
