Klinische neuropsychologie
Hoofdstuk 1. Klinische neuropsychologie: een historische schets.
De celtheorie over de geest is tot op de dag van vandaag de basis van de
ideeën over de cognitieve psychologie. Een wezenlijk kenmerk is dat het
om een algemeen systeem van verwerking gaat. Een ander kenmerk is dat
het om een opvatting over de geest van iedereen gaat.
“Ik denk, dus ik ben” - Descartes
Volgens hem kon de mens worden opgedeeld in twee substanties: het
lichaam (res extensa) en de geest (res cogitans). Hij meende dat de geest
zich bevond in de epifyse.
Franz Joseph Gall veronderstelde dat alle psychologische funccties
aangeboren waren. Vervolgens stelde hij dat al die functies een
eigenstandig orgaan waren. Ten slotte beweerde hij dat de functies niet
ergens in het midden van de hersenen zitten, maar in de cortex. De
belangrijkste stelling van Gall was wellicht dat er sprake was van onafhankelijke functies. Dat betekende een
volledige bruek met het oude idee van een ziel en een ongedeelde geest.
Jean-Bajtiste Bouillaud steunde de ideeën van Gall. De werkwijze om de lokalisatie-ideeën te toetsen door bij
patiënten met een focaal hersenletsel de specifieke uitvalsverschijnselen in kaart te brengen, werd de
clinicoanatomische methode genoemd. In de decennia na de publicaties van Broca, werden door vele anderen
patiënten met taalstoornissen geanalyseerd en beschreven. Het idee ontstond dat taal gezien kon worden als
een geheel van foncties: productie maar ook opname. Dat leidde tot modellen met centra voor de
onderscheiden deelfuncties. De invloedrijkste was het schema dat Wernicke opstelde. Hij beweerde dat er een
apart centrum voor het herkennen van woordbeelden was. Tussen dat centrum en Broca’s area zou een
verbindingsbaan lopen. Volgens deze benadering kon er een stoornis ontstaan door een laesie in een centrum
of door een laesie van een verbindingsbaan (disconnectie).
De Engelse filosoom Locke was voorstander van het empirisme: kennis wordt aangeleerd en dat verloopt
allemaal via het door Aristoteles beschreven principe van associatie (associationisme).
Goldstein betoogde dat een goed functioneren van d ehersenen vooral van belang was om te kunnen
reflecteren op binnenkomende stimuli in plaats van direct daarop te reageren. Hij sprak dan over de abstracte
attitude. In zijn analyse van de effecten van hersenlaesies richtte Goldstien zich meer op de wijze waarop een
individu met izjn omgeving omging dan op het uiteenrafelen van cognitie in aparte functies.
Aleksandr Romanovigsj Luria (1902-1977) zocht een evenwicht tussen holistische en lokalisationistische
opvattingen. Hij vatte de hersenen-als-geheel op als één complex functioneel systeem, waarbinnen diverse
subsystemen een eigen bijdrage aan de gezamenlijke activiteit leveren. Die functionele subsystemen ontstaan
door interacties tijdens de ontwikkeling tussen kind en zijn omgeving, en ze veranderen in de loop van de
ontwikkeling ten gevolge van leerprocessen. Luria benadrukte dat het systeem flexibel en adaptief is. Volgens
dit uitgangspunt kan men op grond van het gedragsresultaat/stoornis nooit rechtstreeks conclusies trekken
over de verantwoordelijke subsystemen en dus ook niet over de intactheid of beschadiging van specifieke
hersenregionen. Luria vatte de functionele architectuur an de hersenen samen aan de hand van drie globale
indelingen:
1. Drie voortdurend interacterende functionele eenheden (units); subcorticale, posterieure en
anterieure hersengebieden
2. Drie hiërarchisch georderde niveaus van verwerking; primaire, secundaire en tertiaire ‘zones’ in de
hersenen
3. Gedrag dat wel of niet gereguleerd wordt door taalprocessen (hemisfeerverdeling)
Rond 1960 zijn er twee belangrijke ontwikkelingen in Amerika die leidden tot het ontstaan van de
neuropsychologie als een apart wetenschapsgebied. Norman Geschiwnd stimuleerde velen om vanuit het
kader van Wernicke te gaan werken, dat wil zeggen om op zoek te gaan naar specifieke centra en verbindingen
1
,om zo het functioneren van d ehersenen beter in beeld te brengen. Een tweede ontwikkeling was het
onderzoek van Roger Sperry naar de effecten van de zogeheten split-brain-operatie.
Jerry Fodor (1983) drukte met zijn boek The modularity of mind een duidelijke stempel op de discussie over
localisaties van functies. Fodor formuleerde een aantal kenmerken waaraan een module moet voldoen.
Een module:
1. Kan alleen bepaalde informatie verwerken (domain specific);
2. Is aangeboren (innateness);
3. Doet zijn werk ongeacht wat andere processen doen (encapsulated);
4. Is computationeel autonoom en beschikt over zijn eigen neurale architectuur (fixed neural
architecture).
Cognitieve neuropsychologie analyseert systematisch effecten van hersenbeschadiging op cognitieve functies,
vooral door naar de aard van de fouten te kijken.
Marr (1982) formuleerde uitgangspunten voor het construeren van een theorie over een cognitieve functie.
Marr meende dat je voorhet omzetten van input naar output bepaalde algoritmes moest beschrijven.
Op basis van de ideeën van Fodor en Marr gingen veel onderzoekers aan de slag om modellen te maken voor
allerlei functies. Wellicht de belangrijkste tak van onderzoek vanuit deze invalshoek was het onderzoek naar
verworven leesstoornissen (acquired dyslexia) door o.a. Marshall en Coltheart.
De benadering van Marr gaat uit van een seriële verwerking: de omzetting van informatie naar een volgend
niveau van representatie. Modellen van Parallel Distributed Processing (PDP) gingen ook uit van een parallelle
verwerking. Door leerprocessen zullen bepaalde verbindingen versterkt worden en kan dus na verloop van tijd
de aanbieding van een bepaalde stimulus leiden tot een georganiseerde activiteit. Connectionistische
modellen sluiten nauw aan bij de associatieleer van de werking van het geheugen. Een neutraal netwerk leert
via trial-and-error.
Een belangrijk gevolg van vele mogelijkheden van beeldvorming was dat het onderzoek zich meer ging richten
op de neurale correlaten van cognitieve processen. Bijgevolg is er meer aandacht voor fysiologische processen
in de hersenen en minder aandacht voor theorievorming op het gebied van cognitieve processen. Tegelijkertijd
zorgde deze ontwikkeling ervoor dat verschillende disciplines die zich met onderzoek naar hersenen en gedrag
bezighouden, sterk naar elkaar toe groeiden. We spreken over cognitieve neurowetenschappe.
Hoofdstuk 3. Neuropsychologie: de wetenschappelijke aanpak
Bij het wetenschappellijk onderzoek op het gebied van de neuropsychologie kan men een onderscheid maken
tussen het meer fundamentele onderzoek, gericht op een beter begrip van onderliggende (cognitieve)
stoornissen en daaraan gerelateerde hersenstructuren, en meer klinisch neuropsychologisch georiënteerd
onderzoek. Daarbij is de aandacht meer gericht op bijvoorbeeld een nadere typering van het ziektebeeld, op
de bruikbaarheid van testinstrumenten en -procedures, of op het in kaart brengen van het verloop van een
ziekte.
Klinisch neuropsychologisch onderzoek.
De belangrijkste beperking van alle psychologische intrumenten is dat de waarde van de conclusies sterk
afhankelijk is van de kwaliteit van de gebruikte tests en ragenlijsten. Psychometrische eigenschappen zijn lang
niet altijd goed onderzocht en veelal zijn de normgegevens beperkt. Een andere beperking heeft te maken met
de interpretatie van testscores. Tevens omvat een testbatterij, vooral door logistieke begrenzingen veelal
intrinsiek aan het ondezoek bij patiënten, slechts een beperkt aantal tests en er wordt vaak verondersteld dat
een bepaalde test voor het geheugen ‘het geheugen’ in kaart kan brengen. Uit theoretisch onderzoek is
bekend dat cognitieve functies complex zijn en dat er tal van specifieke uitvalspatronen kunnen optreden en
dat dé test voor het geheugen niet bestaat. Een adequate testbatterij belanceert tussen het praktisch haalbare
en de optimale testcombinaties. Een laatste beperking die voor veel problemen zorgt binnen deze vorm van
onderzoek vormen de missing values.
Fundamentele vraagstellingen.
Wetenschappelijke vragen naar de precieze aard van een stoornis en daarmee naar de onderliggende
cognitieve processen, worden met experimentele paradigmata onderzocht. In dit type onderzoek is he tniet
2
,vereist om met gestandaardiseerde en genormeerde procedures te werken. De vergelijking vindt binnen het
experiment plaats, waarbij er tussen verschillende experimentele condities vergeleken wordt.
De procedure om de score behaald op een simpelere conditie af te trekken van een complexere conditie, staat
bekend als de substractiemethode. Deze procedure wordt veel gebruikt in het neurobeeldvormend onderzoek.
Daar worden dan geen reactietijden van elkaar afgetrokken maar activatiescores in verschillende delen van de
hersenen.
Bij de neuropsychologie gaat het bij een dissociatie om een selectieve uitval: in essentie is het cognitief
functioneren intact, maar een specifiek deel binnen het cofnititef functioneren is uitgevallen. Het woord
specifiek staat hier tegenover globale achteruitgang, zoals gezien wordt bij neurodegeneratieve beelden
(dementie). Bij een enkelvoudige dissociatie kan het zijn dat een patiënt uitvalt op taak B en niet op taak A. Bij
dubbele dissociatie gaat het om het aantonen van twee (of meer) onafhankelijke cognitieve processen
waarvan men aanvankelijk dacht dat het om een samenhangend proces ging.
Caramazza heeft betoogd dat het niet goed is om te middelen over een (qua laesie) heterogene groep
patiënten. Hij stelde zelfs dat de enige juiste manier om daaruit onderzoek te doen naar cognitieve stoornissen
eht werken met single-case designs is. Caramazza selt dat functie-uitval na een laesie alleen maar kan worden
afgeleid uit het gedrag van patiënten, en niet op grond van a priori kennis ten aanzien van de functie van die
specifieke plek in de hersenen. Daarom is het volgens Caramazza mear het best om het verstoorde cognitieve
apparaat bij individuele patiënten te bestuderen.
Een onderzoek om het beloop in de tijd in kaart te brengen is het longitudinale onderzoek. Binnen dit design
heeft men altijd te maken met test-hertesteffecten, die gezien kunnen worden als een donfounder. Binnen het
onderzoek wordt dit vaak opgelost door een ‘gezonde controlegroep’ op te nemen en deze ook tweemaal met
een gelijke tussentijd te onderzoeken. Het herhalen van een neuropsychologisch onderzoek bij het vermoeden
van een neurodegeneratief proces moet een tijdspanne beslaan die het aannemelijk maakt dat een
verandering in functioneren zal kunnen worden waargenomen.
Een ander onderzoeksdesign om het beloop van een ziektebeeld in kaart te brengen is het corssectionele
design. Hierbij worden binnen en populatie met een bepaald ziektebeeld metingen verricht bij verschillende
patiënten op verschillende momenten in het ziekteproces. Op groepsniveau kunnen dan uitspraken worden
gedaan over hoe een ziekte door de tijd heen het cognitief functioneren beïnvloedt. Er kan echger alleen iets
gezegd worden over het gemiddelde beloop.
Om de effecten van een behandeling te evalueren moet er sprake zijn van generalisatie. Bij behandelstudies
wordt in de regel gekeken naar voormetingen, gevolgd door een behandeling en nametingen. Het effect van
de behandeling kan dan blijken uit een significant verschil tussen voor- en nameting.
Bij het onderzoek naar de effecten van een behandeling is het van belang dat beoordeeld kan worden of er
sprake is van een specifiek effect van de behandeling en er moet uitgesloten worden dat vooruitgang het
gevolg is van spontaan herstel. Als na de behandeling een breed scala aan cognitieve functies verbeterd is, dan
lijkt er eerder sprake van een aspecifiek effect. Met bepaalde onderzoeksdesigns kan die specificiteit vrij boed
worden bepaald.
Een oplossing voor het probleem van spontaan herstel vormt het multiple baseline design. Er kunnen
meerdere voormetingen verricht worden. Het kan dan blijken dat er in die voormetingen geen sprake is van
verbetering, en dan kan een effect na behandeling eenduidiger toegeschreven worden aan de behandeling dan
aan spontaan herstel.
Om vast te stellen of er bij een behandeling sprake is van een specifiek effect, kan men gebruikmaken van een
controletaak. Bij het evalueren van een neuropsychologische behandeling meot net als in de geneeskunde ook
rekening gehouden worden met het optreden van een placebo-effect (ook Hawthorne-effect genoemd).
Naar analogie van de randomisatietoets kan men een behandeling bij verschillende patiënten toepassen,
waarbij het beginpunt van de behandeling volgens toeval wordt beplaad. Vervolgens analyseert men hoe groot
de kan sis dat volgens toeval de scores stijgen na begin van de behandeling. Het is ook mogelijk om twee
behandelingen binnen één patiënt te vergelijken: in bepaalde sessies wordt de nee therapie aangeboden, in de
andere sessies een andere; wanneer welke sessie wordt aangeboden wordt bepaald door het toeval. Opnieuw
3
, kan met een randomisatieprocedure getoetst worden of er een significant verschil is tussen de
behandelvormen.
Bij behandeling is klinische relevantie erg belangrijk: de patiënt moet er in het dagelijks leven iets aan hebben
generaliesatie-effect.
Er zijn criteria opgesteld om de kwaliteit van een onderzoek nader te omschrijven. Vooral bij studies naar het
effect van een behandeling wordt daar goed naar gekeken:
Behandelingseffect versus controlegroep
Single-Case Experimental Design-schaal (SCED)
RCT’s: meest betrouwbare vorm van onderzoek
Hoofdstuk 2. De neuropsychologische prakti jk
De neuropsycholoog doorloopt een diagnostische cyclus die uit vier stappen bestaat: klachtenanalyse,
probleemanalyse, diagnosestelling en indicatiestelling. Bij elke stap formuleert de neuropsycholoog
hypothesen, die hij toetst met behulp van gespreksgegevens, observaties en neuropsychologische tests en
vragenlijsten.
Na verwijzing en vraagstelling van een patiënt, volgen er een anamnese, heteroanamnese, observatie, tests en
vragenlijsten, interpretatie en rapportage.
Betrouwbaarheid en validiteit zijn belangrijke psychometrische eigenschappen van een test. Ze bepalen of een
test aan zijn doel beantwoordt en of het testresultaat een goede afspiegeling is van de te meten functie. De
betrouwbaarheid van een test is feitelijk d enauwkeurigheid van een instrument. Ze geeft weer in hoeverre de
resultaten met een test hetzelfde zijn als deze op een ander moment of door verschillende onderzoekers
worden verzameld. De validiteit is de geldigheid van een test: meet een test wat hij zou moeten meten?
De validiteit van een test valt uiteen in face validity, inhoudsvaliditeit, begripsvaliditeit en criteriumvaliditiet.
Face validity is de mate waarin een test op het eerste gezicht lijkt te meten wat het behoort te meten. Bij
inhoudsvaliditeit gaat het om de vraag of een test representatief is voor het onderwerp at men wil meten.
Constructvaliditeit of begripsvaliditeit verwijst naar de mate waarin het resultaat van een test ook werkelijk
een indicatie is van de cognitieve functie (construct) waarover je een uitspraak wil doen. De term
criteriumvaliditeit heeft betrekking op de mate waarin een test de prestatie van een patiënt kan voorspellen
op een extern criterium, iets wat men eigenlijk wil meten maar neit rechtstreeks kan vaststellen.
Criteriumvaliditiet valt uiteen in predictieve validitiet (hoe goed voorspeld een test het daadwerkelijke
gedrag?) en concurrente validiteit (de vergelijking tussen een neuropsychilogische test en een ander
instrument dat hetzelfde criterium beoogt te meten). Ecologische validiteit gaat over de mate waarin een test
voorspelt hoe een patiënt functioneert in zijn/haar eigen omgeving.
Voor een neuropsycholoog is het van wezenlijk belang om mogelijke stoorffactoren te betrekken bij de
interpretatie van de testresultaten. Onderpresteren of suboptimaal presteren is een stoorfactor waarmee
wordt bedoeld dat een patiënt slechter presteert dan waar hij/zij fietelijk toe in staat is als hij zich normaal zou
inzetten. Men dient als neuropsycholoog te denken aan onderpresteren bij incomsistenties binnen het
testprofiel, bij opvallende discrepantie tussen gedragsobservaties en testprestaties en wanneer de grote
hoeveelheid klachten van een patiënt niet in relatie staat tot de ernst van de aandoening. Er zijn verschillende
tests ontwikkeld om onderpresteren op te sporen. Deze symptoomvaliditeitstests berusten op meerdere
principes. Doorgaans wordt gebruikgemaakt van het principe dat een test ogenschijnlijk moeilijk is en een
cognitieve functie lijkt te meten, terwijl deze in werkelijkheid zeer makkelijk is en een beroep doet op mentale
processen die bij vrijwel alle patiënten met hersenbeschadiging intact zijn. Een prestatie onder het niveau van
patiënten met hersenletsel is dan verdacht voor onderpresteren. Een voorbeeld is de Amsterdamse Korte
Termijn Geheugentest (AKTG). Als er sprake is van onderpresteren kan de aanwezigheid van cognitieve
stoornissen niet worden aangetoond maar ook niet worden uitgesloten.
Een neuropsycholoog kan werkzaam zijn in een ziekenhuis, revalidatiecentrum, GGZ, verzorgings- of
verpleeghuis of begeleide woonvorm en in een forensische instelling.
Hoofdstuk 4. Beeldvorming van de hersenen
4
