Patiënt uitwerking dhr P.
Naam student: Janne Russchen
Klas: ONC-A
Datum van inlevering: 16-08-2024
,Inhoud
Stap 1: SBAR – Oriëntatie op de situatie................................................................................2
Stap 1: SBAR – Oriëntatie op de situatie................................................................................2
Stap 2: Klinische probleemstelling; Zorgthema’s en SCEGS..................................................8
Stap 2: Klinische probleemstelling; Zorgthema’s en SCEGS..................................................8
Stap 3: Aanvullend onderzoek..............................................................................................18
Stap 3: Aanvullend onderzoek..............................................................................................18
Stap 4: Klinisch beleid.......................................................................................................... 18
Stap 4: Klinisch beleid.......................................................................................................... 18
Stap 5: Klinisch verloop........................................................................................................20
Stap 5: Klinisch verloop........................................................................................................20
Stap 6: Nabeschouwing........................................................................................................20
Stap 6: Nabeschouwing........................................................................................................20
1
, Stap 1: SBAR – Oriëntatie op de situatie
Situation
Dhr P is sinds gisteren aan het braken, donkerbruin van kleur en erg stinkend, lijkt fecaal.
Dhr heeft sinds gisteren geen intake meer gehad. Braakt zo veel, dat hij zich er soms zelfs in
verslikt. Vannacht nog ontlasting gehad na een klysma. Niet ziek of koortsig. Hoest niet,
geen dyspneu. Was altijd fysiek erg fit tot voorkort, maar gaat nu met name de laatste dagen
achteruit: moe. Dhr komt eigenlijk niet meer uit de stoel. Sinds februari is het bekend dat dhr
waarschijnlijk een beperkt gemetastaseerd oesophaguscarcinoom heeft, gezien op een CT-
scan bij aanhoudende buikklachten. Dhr wil hier geen verder histologisch onderzoek naar en
verder ook geen behandeling. Dhr gaat voor kwaliteit van leven. Zonder deze behandeling
heeft dhr een prognose van 6-12 maanden. Dhr gaat cognitief achteruit, het korte termijn
geheugen is slechter dan normaal en dhr is soms in de war: zet de pizza in de magnetron in
plaats van in de oven terwijl hij het al jaren zelf in de oven zet.
Background
Allergy:
Er zijn geen allergieën bekend.
Medication (zie bijlage 1):
Acetylsalicylzuur
Amlodipine
Latanoprost
Macrogol/zouten
Metoclopramide
Magnesiumhydroxide
Pantoprazol
Perindopril
Simvastatine
Past:
Medische voorgeschiedenis
Geen datum: Obstipatie waarvoor thuisgebruik van movicolon en
magnesiumhydroxide
1983: splenectomie
2008: myocardinfarct waarvoor PCI LAD
2019: melaena op basis van divertikelbloeding
2019: beginnend oesofagus carcinoom uit PA afwijkend slijmvlies, op PET geen
afwijkingen. Waarvoor 1x EMR (endoscopische mucosale resectie) en 2x RFA (radio
frequente ablatie)
2023: SEH-bezoek vanwege buikpijn. Op poliklinische CT scan lymfogene
metastasering te zien rondom de truncus coeliacus en afwijkingen op de lever.
2024: progressieve cognitieve problemen
Relatie voorgeschiedenis en medicatie:
Acetylsalicylzuur, simvastatine en perindopril gestart na het myocardinfarct, volgens
protocol in het farmacotherapeutisch kompas
Macrogol/zouten en magnesiumhydroxide bij obstipatie
Amlodipine en perindopril zijn medicijnen die de bloeddruk verlagen, waarschijnlijk is
dhr bekend met hypertensie bij de huisarts
Metoclopramide heeft dhr via de huisarts gekregen vanwege het braken
Pantoprazol waarschijnlijk omdat dhr vaker maag/darmklachten heeft, of na het
myocardinfarct
2
Naam student: Janne Russchen
Klas: ONC-A
Datum van inlevering: 16-08-2024
,Inhoud
Stap 1: SBAR – Oriëntatie op de situatie................................................................................2
Stap 1: SBAR – Oriëntatie op de situatie................................................................................2
Stap 2: Klinische probleemstelling; Zorgthema’s en SCEGS..................................................8
Stap 2: Klinische probleemstelling; Zorgthema’s en SCEGS..................................................8
Stap 3: Aanvullend onderzoek..............................................................................................18
Stap 3: Aanvullend onderzoek..............................................................................................18
Stap 4: Klinisch beleid.......................................................................................................... 18
Stap 4: Klinisch beleid.......................................................................................................... 18
Stap 5: Klinisch verloop........................................................................................................20
Stap 5: Klinisch verloop........................................................................................................20
Stap 6: Nabeschouwing........................................................................................................20
Stap 6: Nabeschouwing........................................................................................................20
1
, Stap 1: SBAR – Oriëntatie op de situatie
Situation
Dhr P is sinds gisteren aan het braken, donkerbruin van kleur en erg stinkend, lijkt fecaal.
Dhr heeft sinds gisteren geen intake meer gehad. Braakt zo veel, dat hij zich er soms zelfs in
verslikt. Vannacht nog ontlasting gehad na een klysma. Niet ziek of koortsig. Hoest niet,
geen dyspneu. Was altijd fysiek erg fit tot voorkort, maar gaat nu met name de laatste dagen
achteruit: moe. Dhr komt eigenlijk niet meer uit de stoel. Sinds februari is het bekend dat dhr
waarschijnlijk een beperkt gemetastaseerd oesophaguscarcinoom heeft, gezien op een CT-
scan bij aanhoudende buikklachten. Dhr wil hier geen verder histologisch onderzoek naar en
verder ook geen behandeling. Dhr gaat voor kwaliteit van leven. Zonder deze behandeling
heeft dhr een prognose van 6-12 maanden. Dhr gaat cognitief achteruit, het korte termijn
geheugen is slechter dan normaal en dhr is soms in de war: zet de pizza in de magnetron in
plaats van in de oven terwijl hij het al jaren zelf in de oven zet.
Background
Allergy:
Er zijn geen allergieën bekend.
Medication (zie bijlage 1):
Acetylsalicylzuur
Amlodipine
Latanoprost
Macrogol/zouten
Metoclopramide
Magnesiumhydroxide
Pantoprazol
Perindopril
Simvastatine
Past:
Medische voorgeschiedenis
Geen datum: Obstipatie waarvoor thuisgebruik van movicolon en
magnesiumhydroxide
1983: splenectomie
2008: myocardinfarct waarvoor PCI LAD
2019: melaena op basis van divertikelbloeding
2019: beginnend oesofagus carcinoom uit PA afwijkend slijmvlies, op PET geen
afwijkingen. Waarvoor 1x EMR (endoscopische mucosale resectie) en 2x RFA (radio
frequente ablatie)
2023: SEH-bezoek vanwege buikpijn. Op poliklinische CT scan lymfogene
metastasering te zien rondom de truncus coeliacus en afwijkingen op de lever.
2024: progressieve cognitieve problemen
Relatie voorgeschiedenis en medicatie:
Acetylsalicylzuur, simvastatine en perindopril gestart na het myocardinfarct, volgens
protocol in het farmacotherapeutisch kompas
Macrogol/zouten en magnesiumhydroxide bij obstipatie
Amlodipine en perindopril zijn medicijnen die de bloeddruk verlagen, waarschijnlijk is
dhr bekend met hypertensie bij de huisarts
Metoclopramide heeft dhr via de huisarts gekregen vanwege het braken
Pantoprazol waarschijnlijk omdat dhr vaker maag/darmklachten heeft, of na het
myocardinfarct
2
