Klinische psychologie
samenvatting ✓
Focusliteratuur: hoofdstuk 3, de Bruyn et al. ✔
3.1 Van hulpvraag tot cyclus
3.1.1. Hulpvraag, vraagstelling, onderzoeksvraag en type diagnostisch
onderzoek
In de klinische praktijk start het diagnostisch proces nadat de cliënt zich rechtstreeks of via
een verwijzer heeft aangemeld met een of meer hulpvragen. De formulering daarvan is op
dat moment in veel gevallen nog niet duidelijk en wellicht niet compleet. Bovendien hoeft
niet elke hulpvraag tot verder diagnostisch handelen te leiden.
Een diagnostische hulpvraag van de cliënt wordt uiteindelijk gezamenlijk geherformuleerd
tot een vraagstelling. Door de vraagstelling op te vatten als onderzoeksvraag legt de
diagnosticus een verbinding tussen type vraagstelling en type (diagnostisch) onderzoek. Kort
samengevat:
Hulpvraag (C) -> type diagnostische hulpvraag (D) -> type vraagstelling (C en D) -> type
onderzoek (D)
Taxonomie van hulpvragen, vraagstellingstypen en onderzoekstypen
Prototype Type vraagstelling Type onderzoek Code
diagnostische
hulpvraag
Hoe moet ik Verheldering Verhelderend VHD
verwoorden wat ik
t.o.v. mij/dit kind
ervaar?
Wat is er met mij/dit Onderkenning Onderkennend ODK
kind aan de hand?
Waarom is dit met Verklaring Verklarend VKR
mij/dit kind aan de
hand?
Hoe kan ik/dit kind Indicatie Indicerend IDC
het best geholpen
worden?
NOTE : de gebruikte formuleringen van de verschillende prototypen diagnostische
hulpvragen zijn voorbeelden. De cliënt kan uiteraard ook andere bewoordingen kiezen.
,3.1.2. Diagnostische hulpvraag en diagnostisch scenario
De diagnostische hulpvraag van de cliënt is vaak complex. In veel gevallen is er niet één
hulpvraag, maar meerdere hulpvragen. Als er sprake is van slechts één diagnostische
hulpvraag, dan volgt een diagnostisch onderzoek van één bepaald type. Bij een combinatie
van vragen volgt ook een combinatie van onderzoekstypen.
Bij een samengaan van diagnostische hulpvragen en daarop afgestemde type onderzoek is de
volgorde waarin het onderzoek wordt doorlopen niet willekeurig. Een optimaal antwoord op
de ene hulpvraag is namelijk vaak afhankelijk van de beantwoording van een andere
hulpvraag. Hierdoor is er een intrinsiek noodzakelijke volgorde. Deze geordende sequentie
noemen we een diagnostisch scenario.
Aangezien wij ervan uitgaan dat de diagnostische hulpvraag van de cliënt het onderzoek
stuurt, moet de diagnosticus steeds starten met de verheldering van de hulpvraag.
In principe is het niet uitgesloten dat de diagnosticus na het verhelderend onderzoek samen
met de cliënt tot de conclusie komt dat verder onderzoek niet nodig is. In dat geval spreken
we van een 0-scenario, omdat er geen overgang is naar een volgend type onderzoek.
Wanneer er wel verder onderzoek plaatsvindt, dan benoemen we het scenario aan de hand
van het aantal overgangen dat gemaakt wordt. Zo heeft een 1-scenario één overgang en een
2-scenario twee overgangen.
In het meest volledige geval is er sprake van een 3-scenario, dat volgt uit de geordende
combinatie van onderzoeksvragen:
Onderzoeksvraag Onderzoekstype Stap Component Code
Hoe verwoorden? Verhelderend 1 Klachtanalyse (KA)
Wat is er aan de Onderkennend 2 Probleemanalyse (PA)
hand?
Waarom? Verklarend 3 Verklaringsanalyse (VA)
Hoe helpen? Indicerend 4 Indicatieanalyse (IA)
Dit scenario stoelt op de logisch-intrinsieke gedachtegang dat verheldering van de klacht
kennis oplevert die bijdraagt tot een goede onderkenning van het probleem. Pas als het
probleem onderkend is, kan/kunnen (een) verklaring(en) worden gegeven. Tot slot gaan we
ervan uit dat we voor een indicatie van de interventie moeten beschikken over de
antwoorden bij de eerdere vraagstellingen uit de gevolgde sequentie.
Echter is een volledig diagnostisch 3-scenario niet altijd nodig om over te kunnen gaan naar
de keuze van de best passende interventie in de indicatieanalyse.
Voor elk scenario geldt hoe dan ook dat de diagnosticus het alleen maar kan toepassen als
ook de cliënt alle stappen daaruit als noodzakelijk ervaart voor het adequaat beantwoorden
van de diagnostische hulpvraag.
3.1.3. Verschillende type diagnose en typen diagnostische hypothese
De term ‘diagnose’ wordt in de praktijk doorgaans in de volgende twee verschillende
betekenissen gebruikt:
1. Als onderkenning van een stoornis.
2. Als verklaring voor het probleem of de stoornis.
,In de context van de diagnostische besluitvorming hebben hypothesen de status van
voorlopige uitspraken die nog aan (nieuw) feitenmateriaal getoetst moeten worden.
Wederom in overeenstemming met de onderscheiden onderzoekstypen kan men in principe
spreken van verhelderende, onderkennende, verklarende en indicerende hypothesen.
Dit standpunt wijkt af van het gebruikelijke. Met name als in de praktijk naar het
‘hypothesetoetsend’ model wordt verwezen, bedoelt men meestal een diagnostische
werkwijze waarbij verklarende hypothesen getoetst worden. Dit is begrijpelijk, omdat er bij
de verklarende diagnostiek- en in tegenstelling tot de andere onderzoekstypen- sprake is van
gedragswetenschappelijke theorieën waaraan hypothesen over het individuele geval ontleend
kunnen worden.
Ook in deze handleiding blijven in de stap van de verklaringsanalyse het genereren en het
toetsen van hypothesen een dominante rol spelen, maar dat neemt niet weg dat dit ook bij de
overige onderzoekstypen kan voorkomen.
3.2. De diagnostische cyclus
Tot dusver werd het diagnostisch proces beschreven als een scenario bestaande uit het
doorlopen van een reeks van vier hoofdstappen. Zo’n scenario is van toepassing als een
diagnostische hulpvraag afdoende te beantwoorden is via het ‘rechtlijnig’ doorlopen van de
volledige reeks. Dit is in de diagnostiek echter zeer zelden het geval. De aard van de
problematiek vergt meestal het herhaald doorlopen van het volledige scenario of van
onderdelen daaruit. Een optimaal diagnostisch beslissingsproces dwingt in de regel tot een
cyclisch verloop. Ons uitgangspunt van empirisch wetenschappelijke diagnostiek vergt
bovendien dat in elke stap van het proces de veronderstellingen en ideeën van de
diagnosticus aan de feiten worden getoetst.
In de diagnostische cyclus hangt de beslissing van de diagnosticus om door te gaan, stappen
te herhalen of terug te gaan af van de mate van zekerheid van de informatie die de
betreffende stap oplevert. Alleen als iedere stap na de eerste uitvoering tot voldoende
zekerheid leidt, kan een eenmalig doorlopen van de sequentie volstaan.
Bij het voorwaarts bewegen of teruggaan binnen de diagnostische cyclus dient het resultaat
van iedere stap als uitgangspunt voor de daaropvolgende stap. Onder teruggaan verstaan we
hier zowel het herhalen van de laatste uitgevoerde stap als het terugkeren naar een eerdere.
Elke stap levert een conclusie op. Bij onvoldoende zekerheid wordt de bron van de
onzekerheid achterhaald. Deze bron kan in de betrokken stap zelf liggen. In dat geval moet
die herhaald worden. Ligt de bron in een of meerdere van de voorafgaande stappen, dan
moet daar naar worden teruggegaan.
3.2.1. Klachtanalyse
Klachten van de cliënt vormen de natuurlijke ingang tot het diagnostische proces. Het zijn
uitspraken die aangeven dat de situatie of het gedrag van de cliënt, of de gevolgen daarvan,
door de cliënt als negatief beleefd worden.
In de klachtanalyse verzamelt de diagnosticus de klachten en gaat hij na of de verwoording
ervan door de cliënt ook daadwerkelijk overeenkomt met wat deze bedoeld. Verder gaat de
diagnosticus in samenspraak met de cliënt na welke diagnostische hulpvraag aan de klachten
tegemoet zou kunnen komen.
, De uitkomst van de klachtanalyse is een ordening van de klachten die door de cliënt
omschreven en herkend worden en waarop diens hulpvragen betrekking hebben: de
verhelderende diagnose.
3.2.2. Probleemanalyse
Problemen zijn situaties of gedragingen van de cliënt waarover de diagnosticus op
empirische of theoretische gronden kan aannemen dat er sprake is van een voor de cliënt
ongunstige toestand. Ongunstig betekent hier dat de psychosociale aanpassing en
ontwikkeling van de cliënt verstoord zijn of dreigen te worden.
In de probleemanalyse legt de diagnosticus een verband tussen klachten en problemen,
controleert hij deze correspondentie, groepeert en benoemt hij de problemen en taxeert hij
de ernst ervan.
De uitkomst van de probleemanalyse is een benoeming van het probleem (of de problemen)
in een terminologie die door het forum van diagnostici onderschreven kan worden: de
onderkennende diagnose.
3.2.3. Verklaringsanalyse
Verklaringen zijn (empirisch) getoetste uitspraken over condities, die afzonderlijk of in
samenhang met het probleem (of de problemen) hebben doen ontstaan dan wel in stand
houden. Verklarende uitspraken die nog niet getoetst zijn, hebben de status van hypothesen.
In de verklaringsanalyse geneert de diagnosticus hypothesen, leidt hij er empirisch toetsbare
voorspellingen uit af, formuleert en toetst deze en stelt een integratief beeld op.
De uitkomst van de verklaringsanalyse is een samenhangend beeld, waarin één of meerdere
condities met een bepaalde mate van waarschijnlijkheid als verklaring voor het probleem
gelden: de verklarende diagnose.
3.2.4. Indicatieanalyse
Indicaties zijn empirisch of theoretisch onderbouwde aanbevelingen voor één of meerdere
interventies. Interventies hoeven in de diagnostische cyclus nog niet gedetailleerd te worden
gespecificeerd en hebben het karakter van typen en vormen van (be)handelings- en
begeleidingsvoorstellen.
In de indicatieanalyse formuleert de diagnosticus in overleg met de cliënt (of diens
omgeving) een globaal interventiedoel, inventariseert hij de in aanmerking komende typen
interventie, bepaalt in onderling overleg het nut van de mogelijke alternatieven, onderzoekt
of de indicatiecriteria voor de verschillende interventies van toepassing zijn, schat de kans
van slagen in van de mogelijke keuzes en formuleert een uiteindelijke aanbeveling.
De uitkomst van de indicatieanalyse is een lijst van indicaties in de zin van aanbevelingen
voor mogelijke interventies: de indicerende diagnose.
3.3. De diagnostische cyclus als onderdeel van de klinische cyclus
De hoofdactiviteiten in de hulpverlening kunnen gegroepeerd worden onder diagnostiek en
interventie. De diagnostische cyclus heeft weliswaar enkel betrekking op de stappen die aan
de daadwerkelijke uitvoering van een interventie voorafgaan, maar staat er niet los van. De
laatste stap uit de diagnostische cyclus, de indicatieanalyse, leidt tot het kiezen van een type
interventie, inclusief het formuleren van een (voorlopig) globaal doel. Vervolgens wordt een
nieuwe empirische cyclus doorlopen die we kunnen aanmerken als interventie-,
behandelings- of therapie cyclus. De koppeling van de diagnostische cyclus aan de
