Samenvatting tentamen stof verdelingsvraagstukken
Het probleem en belang van framing (onderdeel 1)
Bevat: hoorcollege 1 en inzichten uit de bijbehorende werkgroep en is aangevuld met de verplichte literatuur
horende bij het hoorcollege:
• Stone, D., 2002, Policy Paradox: The Art of Political Decision Making, New York: Norton and Company, pp. 39-60.
(chapter 2, Equity)
• Schon, D.A. & M. Rein, 1994, Frame Reflection, New York: BasicBooks, p 23-36. (chapter 2, Policy Controversies as
Frame Conflicts)
• Hilderink, H.B.M. & M. Verschuuren, 2018, Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2018: Een gezond vooruitzicht,
Synthese, Bilthoven: RIVM, pp. 6-23, 29-33. (Links to an external site.)
• Post, N.A.M., S.L.N. Zwakhals en J.J. Polder, 2010, Maatschappelijke baten, Deelrapport van de VTV 2010,
Bilthoven: RIVM, pp. 6-8, 64-68.
Kern verdelingsvraagstukken:
Het model waarbij het in het vak verdelingsvraagstukken om gaat:
Verdeling van Gezondheidszorgbeleid (o.a.):
determinanten
- Preventie
- Zorg (cure en care)
Verdeling van - Wetgeving
gezondheid - Ziektekostenverzekering
- Verdeling van taken
- Niet-zorg interventies
Verdeling van (zoals schoon
gezondheidszorg drinkwater).
De verdeling van determinanten (factoren die je gezondheid beïnvloeden), verdeling van gezondheid
en verdeling van gezondheidszorg werken op elkaar in. Aan hoeveel determinanten je word
blootgesteld bepaald hoe gezond je bent en hoe gezond je bent bepaalt weer hoeveel
gezondheidszorg je gebruikt. Andersom werkt het ook: als de gezondheidszorg niet goed verdeelt is,
kan je hier weer ongezonder van worden.
Kernboodschap VTV
Zorgkosten stijgen, vergrijzing neemt toe, druk op sociaal leven neemt toe, is er in de toekomst nog
wel voldoende personeel in de zorg, psychische problemen bij jongeren nemen toe, lage SES groepen
hebben opeenstapelingen van problemen etc.
! Ongezond gedrag, sociale en fysieke omgeving (gezin, school, wijk) en milieufactoren en
arbeidsomstandigheden bepalen je gezondheid.
Het inrichten van de leefomgeving kan dus een belangrijke bijdrage leveren aan gezondheid.
Volgens een rationeel perspectief zou de VTV objectieve wetenschappelijke kennis aanleveren aan
het ministerie van VWS. Zij nemen dit dan over en maken op basis van de problemen beleid. Dit is
het formele frontstage proces. Uit de praktijk blijkt echter dat wetenschappelijke kennis maar
minimaal bijdraagt aan het beleid. Achter de schermen blijkt veel samenwerking te zijn, er zijn veel
belangen die spelen. De VTV werkt samen met VWS om zo onderling af te stemmen. Het is een heel
politiek proces achter de schermen. Dit is het informele backstage proces.
,Uitgaven beheer en verdelingsvraagstukken
Maten om te meten hoeveel geld er uitgegeven wordt aan gezondheidszorg:
1. Bruto nationaal product (BBP): welk deel van ons nationaal inkomen geven we uit aan de
gezondheidszorg?
2. Hoeveel betaalt de burger aan de gezondheidszorg: momenteel rond de 5000 euro per jaar.
3. Hoeveel collectieve uitgaven worden gedaan aan de gezondheidszorg?
4. Hoeveel geven we per jaar uit aan zorg? Dit wordt wel vaak verschillend gemeten waardoor
er verschillende uitkomsten zijn. Zo tellen sommige organisaties woonkosten niet mee,
waardoor de kosten lager uitvallen.
Aandachtspunten voor beleid:
Verlies koploperspositie
Ongezond gedrag
Invloed van omgeving
Verschillen tussen groepen
Frequentie van ziekten, ziektelast en sterfte
Vergrijzing
Kosten beheersing
Opportuniteitskosten: opbrengst van het niet gekozen tweede alternatief. Wat doe je dan? Je
vergelijkt wat het meeste nut op levert. Bijvoorbeeld dagje werken of iets leuks doen. Verder kennen
we ook nog het verdringingseffecten: je kunt geld maar éénmaal uitgeven en dat kan dan te kosten
gaan van iets anders.
Het gaat bij opportuniteitskosten om de marginale kosteneffectiviteit: de laatste euro die je besteed.
Voorbeeld werkgroep:
Je ziet hier dat het ziekenhuis afnemend grensnut heeft, je kan er meer geld in stoppen, maar het nut
blijft niet echt toenemen. Terwijl bij de huisarts die kan minder patiënten zien, die al weinig mensen
kan zien, dan minder geld krijgt en dan nog minder mensen kan zien. Maar je ziet alleen het
gemiddelden, maar het gaat hier niet om het gemiddelden. Het gaat om die laatste besteedde euro!
Berekeningen worden bijvoorbeeld met QALY’s gebruikt, deze combineert lengte en kwaliteit van
leven.
Bijvoorbeeld bij zeldzame ziekten, dan kan je kijken naar QALY’s, de QALY’s gaan niet ver omhoog, je
maakt maar een paar mensen blij. Ga je dan je laatste euro’s daaraan besteden?
Wat is een rechtvaardige verdeling?
Er staan 4 disciplines in dit vak centraal en die kennen allemaal ook hun eigen rationaliteit:
, 1. Beleidswetenschappen en Governance: politiek
bestuurlijke rationaliteit
2. Gezondheidsrecht, patiëntenrechten, internationaal recht:
juridische nationaliteit
3. Medische-sociologie, Public Health: medisch-sociologische
rationaliteit
4. Gezondheidseconomie, HTA (health technology
assessment) en Zorgmanagement: economische
rationaliteit
Stone (200): Policy Paradox.
De kernvraag: wie krijgt wat, wanneer en hoe? Gelijkheid kan ik feite ongelijkheid betekenen!
Glib slogans: ‘gelijke verdeling voor iedereen’ uitspraken waar iedereen het wel mee eens is, maar
niemand kan echt uitleggen wanneer er sprake is van een gelijke verdeling.
Mundane problems: de alle daagse problemen.
Concept of Equality:
Verdeling kan opgedeeld worden in drie dimensies:
1. The recipients (wie krijgt iets?)
2. The items (wat wordt er verdeeld?)
3. The process (hoe is de verdeling bepaald?)
Issue (The Uitleg Voorbeeld stelling
recipients)
1. Membership Iemand die lid is van een ‘Orgaandonatie zou alleen toegankelijk
bepaald gemeenschap krijgt moeten zijn voor mensen die zelf ook
iets. Het lid zijn van iets is geregistreerd orgaandonor zijn.’
hier een belangrijk verschil
met ‘group-based-
distribution’.
2. Rank-based Mensen met een hogere rang ‘Mensen die hoger opgeleid en actief op
distribution hebben meer recht op iets. de arbeidsmarkt zijn moeten voorrang
krijgen op een medische behandeling,
omdat zij meer bijdrage aan de
maatschappij.’
‘Ouderen hebben veel aanzien, een hogere
status, dus die krijgen bepaalde
voorrechten.’ het hoeven niet alleen
economische argumenten te zijn. Een
bijdrage aan de samenleving. Het gaat echt
om ranking, wie staat hoger in aanzien en
rang.
3. Group- Groepen, met bepaalde ‘De zorg wordt verdeeld per provincie over
based achterstellingen worden nu mensen, want bepaalde provincies zijn
distribution gecompenseerd, positieve achtergesteld dus hebben recht op extra
discriminitatie. zorg om de achterstelling te herstellen.
Issue (The items) Uitleg Voorbeeld
4. Boundries of Mensen die meer hebben ‘Ouderen met meer dan 3 kinderen
the item gehad, krijgen nu minder en hebben geen recht meer op
dan kijk je naar ‘zij hebben al verpleeghuiszorg en thuiszorg’.
, heel veel gehad, en deze
groep heeft minder gehad’.
In het voorbeeld van de taart
kijk je naar het grotere
plaatje je ziet de taart dan als
onderdeel van een groter
geheel bijvoorbeeld de lunch.
Iemand die nog niet geluncht
heeft krijgt een groter stuk
van de taart dan iemand die
wel geluncht heeft.
5. Value of the Is te verdelen in behoefte (1) ‘Zorg zou verdeeld moeten worden aan de
item en nut (2). Iemand die ergens hand van hoe waardevol het voor iemand
meer aan heeft, krijgt ook is om gezond te leven en gezond te zijn.’
meer.
Issue (The Process) Uitleg Voorbeeld
6. Competition Degene die wint, krijgt het. ‘Patiënten die eerder naar de huisarts
gaan, moeten ook eerder een behandeling
krijgen ongeacht de medische noodzaak.’
7. Lottery Verdeling middels loting ‘Bij patiënten met dezelfde zorgbehoefte
op een wachtlijst zou geloot moeten
worden voor de eerst volgende plek van de
behandeling.’
8. Voting Stemmen ‘Je mag zelf kiezen aan wie je je orgaan
geeft (van de orgaanwachtlijst)’
Theorie Nozink: de eerste vijf issues worden ‘end-results concepts’ genoemd, deze gaan alleen om
het uiteindelijke resultaat. Het uiteindelijke resultaat is namelijk dat iedereen een ‘eerlijk gedeelte’
heeft gehad. Er wordt gekeken naar basisbehoeften van mensen, en hierin wordt gelijkheid gegeven:
mensen met deze gedachte gang zien graag een direct effect van beleid op verdeling.
Theorie Rawls: ‘theory of justice’. Hij zoekt naar een ‘smalle’ moraal, een basis van fundamentele
waarden waar we het allemaal mee eens kunnen zijn. Rechtvaardige principes zijn belangrijker dan
levensbeschouwelijke of religiezue opvattingen. Ook het geloven in het utilisme: een samenleving
moet streven naar het grootste geluk voor de grootste groep mensen. Gelijkheid wordt gezien als iets
dat in de samenleving verdeeld kan worden en waarin mensen van elkaar kunnen verschillen.
Mensen met deze gedachtegang zien niet graag een direct effect van beleid op verdeling.
Normativiteiten in meervoud
Naast rationaliteiten zijn er ook normativiteiten, er spelen andere waardes bij verschillende
disciplines.
1. Thomas Kuhn (1922-1996)
Normale versus revolutionaire wetenschap:
Normale wetenschap Revolutionaire wetenschap
Consensus over theorie, methoden, Crisis door opeenstapeling anomalieën:
probleemdefinities, wijze van oplossen puzzelstukjes die niet in de puzzel passen.
etc. Consensus verdwijnt
Puzzel oplossen Meerdere ideeën en nieuwe theorieën
Socialisatie van junior-onderzoekers tegelijkertijd
