Aantekeningen artikelen Neuropsychological rehabilitation and treatment (PSMNB-5)
v 1. Mechanisms of recovery and treatment planning (H1, H3-H5)
H1: The development of neuropsychological rehabilitation
Wilson
A brief history of the growth of neuropsychological rehabilitation
Ancient Egypt
De vroegst bekende beschrijving van de behandeling van hersenletsel komt uit een Egyptisch
document van 2500-3000 jaar geleden. De Papyrus werd in 1862 ontdekt door Edwin Smith
in Luxor (beschreven door Walsh, 1987). Het beschrijft de behandeling van 48 letselgevallen,
waarvan 27 hersentraumagevallen. Het bevat de eerste bekende beschrijvingen van de
schedelstructuren, de hersenvliezen (meningen), het uitwendige oppervlak van de hersenen,
het hersenvocht (CSF) en de intracraniële pulsaties. Het woord ‘brein’ komt voor het eerst in
elke taal voor. De behandelingsprocedures tonen een Egyptisch kennisniveau dat dat van
Hippocrates, die 1000 jaar later leefde, overtrof. Eén van de eerste beschreven gevallen is
een man met een gapende wond in zijn hoofd die het bot van zijn schedel binnendringt en
de hersenen openbreekt. Het moet echter gezegd worden dat de procedures beschreven in
de Smith Papyrus meer over behandeling dan over revalidatie gingen.
Een paar rapporten die behandeling beschrijven, verschijnen in de loop van de eeuwen,
waaronder een geval van Paul Broca (1865 en gerapporteerd in Boake, 1996). Broca zag een
volwassen patiënt die geen woorden meer kon voorlezen. Hij leerde eerst letters lezen,
daarna lettergrepen voordat hij lettergrepen in woorden combineerde. Het lukte hem echter
niet om woorden van meer dan één lettergreep te lezen, dus de behandeling werd
overgeschakeld op een benadering met een heel woord en de patiënt leerde een aantal
woorden herkennen.
World War One
Moderne revalidatie, zoals we het begrijpen, begon in de Eerste Wereldoorlog (WO1). Dit
kwam omdat meer soldaten met schotwonden aan het hoofd het overleefden. Tijdens de
Amerikaanse Burgeroorlog (1861-1865) werden in grote aantallen schotwonden aan het
hoofd gezien en hoewel er voor de negentiende eeuw geen nauwkeurige statistieken voor
sterftecijfers beschikbaar waren, was het overlevingspercentage slecht als gevolg van
infectie. Verbeterde antiseptische technieken aan het einde van de negentiende eeuw en
effectievere neurochirurgische procedures leidden tot verminderde sterfte in WO1. Andere
bijdragende factoren die tot hogere overlevingspercentages leidden, waren te wijten aan de
geweren zelf: de snelheid van het uiteinde van de loop was sneller en de kogels waren
kleiner en vervormbaarder. Betere helmen droegen ook bij tot betere overlevingskansen.
Desalniettemin traden er nog steeds doordringende hoofdwonden op en werden er voor het
eerste speciale revalidatiecentra voor hersenletsel opgericht (Boake, 1996).
De belangrijkste en invloedrijkste persoon uit die tijd was Kurt Goldstein, een Duitse
neuroloog en psychiater die een pionier/baanbreker was in de moderne neuropsychologie.
Hij behandelde soldaten aan het front voordat hij ze naar een milieu therapeutische afdeling
in Frankfurt stuurde, waar evaluaties uitgevoerd werden door psychologen. Het centrum van
Frankfurt omvatte een residentieel ziekenhuis, een psychologische evaluatie eenheid en een
speciale workshop voor patiënten om te oefenen en om geëvalueerd te worden in
1
,beroepsvaardigheden. Goldstein deed specifieke aanbevelingen over therapie voor
beperkingen in spreken, lezen en schrijven.
Na WO1 richtte Goldstein The Institute for Research into the Consequences of Brain Injuries
op. Hier ontwikkelde hij een theorie over hersen-geest relaties. In 1930 aanvaardde hij een
functie aan de universiteit van Berlijn, maar in 1933, toen de nazi’s aan de macht kwamen,
werd Goldstein gearresteerd en gevangengezet. Na een week werd hij vrijgelaten op
voorwaarde dat hij ermee instemde het land onmiddellijk te verlaten en nooit meer terug te
keren. Het volgende jaar woonde hij in Amsterdam, waar hij zijn meesterwerk, The
Organism, schreef en emigreerde in 1935 naar de VS. Hij werd Amerikaanse staatsburger in
1940 en stierf daar in 1965.
Walter Poppelreuter, een andere Duitse neuroloog en psychiater, deed tijdens WO1
onderzoek naar hersenwonden en documenteerde de resultaten van verlies en
verslechtering van de hersenfunctie. Hij publiceerde het eerste boek over revalidatie van
hersenletsel in 1917, Disturbances of Lower and Higher Visual Capacities Caused By Occipital
Damage; With Special Reference to the Psychopathological, Pedagogical, Industrial, and
Social Implications. In dit boek beschreef hij zijn behandeling van soldaten met visuospatiale
en visuoperceptuele stoornissen. Hij besprak ook beroepsrevalidatie. Veel van de
strategieën die hij beschreef, zijn vergelijkbaar met die in de huidige programma’s voor
beroepsrevalidatie. Hij werd lid van de nazi partij 1931 en stief in 1939.
Na WO1 vond er weinig herstel van hersenletsel plaats. Cushing, een Amerikaanse
neurochirurg, zei dat in de VS aan veel veteranen met hersenwonden een pensioen werd
toegekend dat ontoereikend was voor hun mate van invaliditeit en dat ze zonder verdere
revalidatie naar huis gestuurd werden. Een andere Amerikaan, een psycholoog, Franz (1917),
stelde voor dat de regering een nationale instelling oprichtte om soldaten met hersenletsel
te behandelen, maar dit is nooit gebeurd.
World War Two
Met het begin van de Tweede Wereldoorlog was er opnieuw behoefte aan gespecialiseerde
centra om individuen met schotwonden aan het hoofd te behandelen. Hoewel de meeste
mensen alleen fysiotherapie kregen voor motorische problemen, werden degenen met
significante cognitieve of gedragsbeperkingen naar psychiatrische instellingen gestuurd. De
beroemdste neuropsycholoog die in de Tweede Wereldoorlog (WO2) op de voorgrond trad,
was Alexander Romanovich Luria uit wat toen de Sovjet-Unie was. Hij wordt vaak de
grootvader van de neuropsychologie genoemd. Geboren in Kazan, Luria ging naar de Kazan
universiteit op 16-jarige leeftijd en behaalde zijn diploma in 1921 op 19-jarige leeftijd. Als
student stichtte hij de Kazan Psychoanalytic Association en plande een carrière in de
psychoanalytische psychologie. Zijn eerste onderzoek was gericht op het vaststellen van
objectieve methoden voor het beoordelen van Freudiaanse ideeën over afwijkingen van het
denken en de effecten van vermoeidheid op mentale processen. Toen kwam WO2 en Luria
leidde een onderzoeksteam in een legerziekenhuis op zoek naar manieren om psychische
stoornissen bij hersenbeschadigde patiënten te compenseren. De tragische beschikbaarheid
van mensen met verschillende vormen van traumatisch hersenletsel verschafte hem
omvangrijke materialen voor het ontwikkelen van zijn theorieën over hersenfunctie en
methoden voor het verhelpen van tekorten. Luria was altijd van mening dat psychologisch
onderzoek de mensheid ten goede zou moeten komen en stelde dat we naar de persoon in
zijn of haar sociale context moeten kijken. Zijn erfenis is vandaag de dag zeer duidelijk
aanwezig.
2
,In het Verenigd Koninkrijk was Oxford een gespecialiseerd centrum voor de behandeling van
in WO2 gewonde soldaten. De hoofdneurochirurg, Cairns, realiseerde zich dat hoe eerder
wonden aan het hoofd behandeld werden, hoe beter de prognose. Hij stuurde mobiele
neurochirurgische eenheden, die operaties uitvoerden bij de gewonde soldaten zo dicht
mogelijk bij het front/slagveld. De patiënten werden vervolgens per vliegtuig teruggestuurd
voor een volledige behandeling in Oxford. Dit, samen met het feit dat penicilline ontwikkeld
was en gebruikt werd, betekende dat het sterftecijfer voor mensen met traumatisch
hersenletsel daalde van 50% in WO1 naar 5% in WO2. De autofabriek van Morris was
gevestigd in Oxford, waar Lord Nuffield, het hoofd van Morris Motors, overgehaald werd om
machines te ontwikkelen om de metalen platen te produceren die gebruikt worden voor het
herstel van schedelschade.
Een vriend van Luria, de Britse psycholoog Oliver Zangwill (1913-1987), wordt ook wel de
vader van de Britse neuropsychologie genoemd. Hij werkte in het Bangour Hospital net
buiten Edinburgh met Britse soldaten die tijdens WO2 hersenletsel overleefd hadden. Een
belangrijk artikel van Zangwill (1947) over revalidatie van mensen met hersenletsel
verscheen waarin hij onder meer de principes van opnieuw leren besprak. Hij noemde drie
hoofdbenaderingen: compensatie, vervanging/substitutie en directe hertraining. Voor zover
we weten, was hij de eerste die benaderingen van cognitieve revalidatie op deze manier
categoriseerde. De vragen die hij oproept, zijn nog steeds actueel. In het artikel uit 1947
schrijf hij bijv.: ‘We willen in het bijzonder weten in hoeverre van de hersengewonde patiënt
verwacht kan worden dat hij zijn onvermogen compenseert en in hoeverre het gewonde
menselijke brein in staat is tot opnieuw leren’. Deze vraag is nu net zo relevant in de 21e
eeuw als tijdens de Tweede Wereldoorlog.
Met compensatie bedoelde Zangwill de ‘reorganisatie van de psychologische functie om een
bepaald onvermogen te minimaliseren of te omzeilen. Hij was van mening dat de
compensatie grotendeels spontaan plaatsvond, zonder de uitdrukkelijke bedoeling van de
patiënt, hoewel het in sommige gevallen kon gebeuren door eigen inspanningen van de
patiënt of als gevolg van instructie en begeleiding van de psycholoog/therapeut.
Voorbeelden van door Zangwill aangeboden compensatie zijn het geven van een lei aan
iemand met afasie om op te schrijven of iemand met een rechter hemiplegie leren schrijven
met zijn of haar linkerhand.
Substitutie was ‘het opbouwen van een nieuwe reactiemethode om een beschadigde
onherstelbaar te vervangen door een hersenletsel’. Hij erkende dat dit een vorm van
compensatie was, maar ging veel verder. Liplezen voor doven en Braille voor blinden zijn
voorbeelden van substitutie.
De hoogste vorm van training was echter directe hertraining. In tegenstelling tot
compensatie en vervanging, die de voorkeursmethoden waren voor functies die ‘niet echt
herstellen’, zouden sommige beschadigde functies misschien hersteld kunnen worden door
training. Zoals hij zei, ‘directe, in tegenstelling tot vervangende training, speelt een echte
maar beperkte rol bij opnieuw leren’.
In de VS van Amerika waren ondertussen de meest invloedrijke mensen Cranich en
Wepman, die beiden werkten met mensen met een taalbeperking en Aita, die een
dagbehandelingsprogramma opstelden voor mannen met doordringende verwondingen aan
de hersenen. Aita heeft een post-acuut revalidatieprogramma voor hoofdletsel opgezet in
een militair algemeen ziekenhuis dat gebruik maakte van een interdisciplinair zorgsysteem.
Patiënten werden behandeld door een team van fysio- en ergotherapeuten, psychologen,
vakspecialisten, een maatschappelijk werker, een arts en een casemanager. Ook
3
, familieleden namen deel aan het programma en er werden thuis therapeutische trials
uitgevoerd. Er werd werktherapie ingesteld, wat ertoe leidde dat 60% van de patiënten zich
op school had ingeschreven of weer aan het werk was bij follow-up. Aan het einde van de
oorlog werden deze revalidatieprogramma’s opnieuw beëindigd.
The Yom Kippur War
Nog een ander gewapend conflict dat een grote invloed had op de revalidatie van
hersenletsel was de Yom Kippur oorlog (YKW) van 1973. Yehuda Ben-Yishay (geboren in
1933), een Amerikaanse Israëliër, werd na de oorlog terug naar Israël uitgenodigd om aan
een gezamenlijk project te werken van het Israëlische Ministerie van Defensie en het New
York University Institute of Rehabilitation Medicine. Een programma voor dagbehandeling,
beïnvloed door het werk van Goldstein, werd in 1975 in Tel Aviv opgezet. Dit was de
voorloper van holistische programma’s. Ben-Yishay (1996) beschrijft hoe het programma in
Tel Aviv begon. Hij zei dat hij al enkele Israëlische soldaten had behandeld die voor de YKW
naar New York waren gestuurd voor revalidatie en besefte dat er een andere aanpak voor
revalidatie nodig was dan toen beschikbaar was. Ongeveer 250 soldaten liepen hersenletsel
op bij de YKW en hadden goede lichamelijke zorg gekregen, maar waren ‘niet in staat het
productieve leven te hervatten, voornamelijk vanwege resterende neurologische, cognitieve
en psychologische problemen’. Met steun van mensen in New York en Israël werden de
therapeutische gemeenschap en holistische behandelstijl geboren.
More recent times
Hoewel sommige mensen voor 1976 bezig waren met de revalidatie van cognitieve
problemen, leek het eerste programma dat zichzelf een ‘Cognitive Rehabilitation’
programma noemde, het programma te zijn dat Leonard Diller (geboren in 1924) in New
York in 1976 opende. Diller was ook één van de eersten die studies publiceerde over
eenzijdige verwaarlozing (neglect). Diller en Ben-Yishay werken al veel jaren nauw samen en
de eerste was één van de belangrijkste supporters van Ben-Yishay bij het opzetten van het
Israëlische programma. Goldstein (1919,1942) en later Ben-Yishay (1996) erkenden dat
cognitie, emotie en gedrag met elkaar verbonden zijn, moeilijk te scheiden zijn en samen
aangepakt moeten worden in revalidatieprogramma’s. Dit is de kern van de holistische
benadering die later in dit hoofdstuk verder besproken zal worden. Eén van de bekendste
holistische programma’s is die van George Prigatano (1986). Zijn centrum in Oklahoma City
werd sterk beïnvloed door Ben-Yishay; later nam hij het mee naar Phoenix, Arizona.
Prigatano beïnvloedde op haar beurt Anneliese Christensen, die in 1995 een soortgelijk
centrum in Denemarken oprichtte en Wilson en haar collega’s die in 1996 het Oliver Zangwill
Centre in Cambridgeshire, Engeland opende.
Theoretical developments within neuropsychological rehabilitation
Aan het begin van dit gedeelte zijn een paar woorden nodig over de betekenis van de term
‘revalidatie’ en de praktijk ervan. Revalidatie is niet synoniem met herstel, als we hiermee
bedoelen dat een persoon terugkeert naar hoe men was voor het letsel of ziekte. Het is ook
niet synoniem met behandeling (behandeling is iets dat we mensen aandoen of aan mensen
geven, zoals bij het toedienen van medicijnen of operaties). Revalidatie is een wederzijds
interactief proces waarbij overlevenden van hersenletsel samenwerken met professioneel
personeel en anderen om hun optimale fysieke, psychologische, sociale en beroepsmatige
welzijn te bereiken.
4
