Uitwerking leerdoelen thema 2
Week 5
1. De basale principes van de belangrijkste beeldvormende technieken gebruikt voor screening
(conventionele radiologie, CT, echo, MRI).
2. De voordelen en beperkingen van de meest voorkomende beeldvormende onderzoeken die
gebruikt worden bij screening op ziekten.
3. Zicht op de wisselwerking tussen de ontwikkeling van beeldvormende technieken en de
ontwikkeling van de geneeskunde in de laatste twee eeuwen.
4. Zicht op de technische mogelijkheden en beperkingen van screening, met name van
beeldvormende technieken.
5. De eerste basistechnieken van kritisch denken beheersen – nodig voor een kritische ethische
beoordeling van beeldvormende technieken en screening.
6. Begrip van de term “post-humanisme” in de filosofie van technologie (tekst Paul Verbeek)
Jewson-these
Bedside medicine (<1800): verhaal van de patiënt
- Bij patiënt thuis -> autonomie (holisme)
- Boekenkennis: ervaring der eeuwen
- Zieke mens = persoon
- Verhaal patiënt is belangrijk
- Private setting
Hospital medicine (ca. 1800 – 1850): lichamelijk onderzoek, zintuigelijke waarneming door
arts. Stethoscoop van Laënnec in 1818.
- Van holisme naar lokalisatieprincipe
- Diagnostiek: subjectief patiënt en objectief arts -> hulp instrumenten, autopsie en
patronen van ziektes onderzoeken
- Zieke mens = geval (zaak om de medische kennis mee te vergroten)
- Publieke setting (hospitalen)
Laboratory medicine (ca. 1850 – 1900)
- Experimentele fysiologie, microdeterminisme
- Specificiteitsbeginsel, chemische bloed- en urinetesten
- Zieke mens = cellencomplex
- ‘’Disappearance of the sick man’’
- Diagnostiek: instrumenten en ideaal van wetenschappelijke werkwijze lab (grafisch
met sphygmograaf, elektrocardiograaaf, numeriek met chem. labtesten,
thermometer en visueel met röntgen, MRI, CT en echo).
Surveillance medicine (20e eeuw): D. Armstrong
- Van bestrijding ziekten naar gezondheid bevorderen
- Naast individu, ook collectief: nationale efficiëntie
- Opbouw preventieve zorg, signalen en symptomen werden risicofactoren
- Zieke mens = risicoprofiel
- Diagnostiek: numerieke definities i.p.v. symptomen -> opsporen statistische
afwijkingen/abnormaliteiten binnen/t.o.v. normale populatie
- Medicalisering (asymptomatische ziekten, pathologisering normale mensen,
risicocultuur), disciplinering (sociale controle, macht, morele aspect,
staat-burgers/rechten en plichten) en niet alleen top-down (grote receptiviteit bij
bevolking voor medisch-hygiënische denkbeelden, dus voor beschavende missie)
Informationele medicine (e-scaped, 21e eeuw): S. Nettleton
, - Transformatie geneeskunde in ICT: EBM, deconcentratie m.b.v. apps/data die
toestand lichaam in kaart brengen + internet
- Zieke mens = expert/obsessieve health seaker
- Diagnostiek: enorme ontwikkeling biomarkers/genetische markers, imaging en
computeralgoritmes (big data)
Na 1840 brede acceptatie stethoscoop
Geen evidente superioriteit t.o.v. traditionele diagnostische methoden (grotere precisie)
Ideologie van lichamelijke onderzoek (ideaal van objectiviteit + wetenschap)
Zelfbeeld arts en vertrouwen patiënt (symboolfunctie)
Na 1870 hoge vlucht thermometer: ontstaan van cultuur van meten = weten in zkh (1900)
Evaluatie X-stralen:
Historische doorbraak: enorme verbetering diagnostiek
Geluid -> beeld: problemen van communicatie en standaardisering opgelost
Nadelen: levendige markt, enorme blootstellingen straling, overdiagnostiek, misbruik en
grote schade aan slachtoffers.
Tussenbalans 19e eeuw -> 20e eeuw heeft toenemende objectivering patiënt: lichaam in kaart
gebracht in geluiden, beelden, grafieken, getallen
Verandering in opvatting ziekte/gezondheid
Verandering verhouding arts en patiënt
Kritische vooruitgang
Kritiek op Jewson of het allemaal wel waar is en gebaseerd is op bewijs; is het niet overdreven? ->
Jewson gaf enkel een verandering in richting van medische kennis aan en heeft nooit ‘echt’
uitspraken gedaan.
Technologische medicine (Reiser)
1. Tot 1850: diagnostiek in interactie arts en patiënt
2. 1850 tot heden: diagnostiek zonder patiënt
3. Toekomst: diagnostiek zonder patiënt en arts?
Relevantie Jewson theorie
De hedendaagse gezondheid is beschreven als reactie op de verdwijning van de zieke man.
Dit postmoderne fenomeen wordt gekenmerkt door een hoog gezondheidsbewustzijn en
verwachtingen, het zoeken naar informatie, zelfreflectie en een partijdigheid t.o.v.
alternatieve modellen van ziektes. Het wordt vaak geassocieerd met wederzijds wantrouwen
tussen patiënt en arts.
Er is een sterke connectie tussen medische kennis en relaties tussen arts en patiënt.
We blijven worstelen met de gevolgen van een overgang van persoonsgerichte naar
objectgeoriënteerde gezondheidssystemen.
Geschiedenis van screening
1. Oorsprong screening
- 19e eeuw: technologie en visuele logic (stethoscoop, röntgen) -> hospital en
laboratory medicine (objectivering patiënt)
- Röntgenfoto werd ontdekt einde 19 e eeuw (laboratory medicine): diagnostiek bij
symptomatische patiënten, veel gebruikt bij onderzoek.
- Late 19e eeuw/begin 20e eeuw: Publieke gezondheid -> ‘zeven’ van vector gedragen
ziektes (insecten) en laboratory medicine. Veel kinderen kregen röntgenfoto om
bijvoorbeeld latente tuberculose uit te stellen (deze ziekte was erg besmettelijk).
Waarom? Vroege diagnosticering (vroeg behandelen -> verdere verspreiding
beperken) en onderzoek normaal gesproken gezonde mensen zonder symptomen.
, 2. Groeien van populatiescreening: surveillance medicine (1920-1980)
- 1920/1930 (20e eeuw): vroege diagnostiek en examineren van normaal gezonde
mensen, verschil maken tussen abnormaliteit en normaliteit, detectie
ongeïdentificeerde abnormaliteiten, massa radiografie bij volwassenen
- In WW II: veel screening bij soldaten: inter-personale dreigingen (veterane of
psychiatrische ziektes), intra-personale dreigingen (toekomstgezondheid). Denk aan
tbc, gonorroe en syfilis. Hierdoor veel nieuwe soldaten nodig -> deze werden ook
weer gescreend op kinderziekten, zicht, gehoor en abnormaliteiten.
- Na WW II: massa radiografie tbc van soldaten naar gehele bevolking -> in 1951 Wet
Bevolkingsonderzoek. Ook meer surveillance groeiende kind. Ook kwam er aandacht
voor cardiovasculaire ziektes.
- In 1930 ook eerste screenings kanker -> deze groeiden ook erg door in deze periode.
Belang van chronische ziektes -> temporalisatie ziekten: pogingen om ziekte te
vertragen of stoppen tijdens elk stadium (primaire, secundaire en tertiaire
preventie). Screening had geen nut bij acute ziektes.
Enthousiaste promotie ziekten -> optimistisch kijken naar doel screening/technologie
en overdiagnosticeren en medicalisering
1948 -> ontdekking risicofactoren bij hartziekten, meerfasige screening, in 1970
brede toepassing risicofactoren in gezondheid (heeft screening nog doel hierbij?).
3. Het relatief vallen van screening: informationele medicine (1980-heden)
- Van lineaire temporaal model -> latent, vroeg, late stadia ziekte
- Multidimensionaal sptialisatie (risicofactoren, gezonde leefstijl opkomst)
- Identificatie latente ziektes, maar meer nadruk op risicofactoren
- 20e eeuw: virtueel gezien verdwenen
- Na 1980 2 verschillende patronen: populatiescreening alleen bij lineaire ziektes
(kanker, moeder/kind) en multifactoriële risicofactoren bij individu (informationele
medicine, individualisatie etc.). Afname van massa screening.
- Kritiekpunten screening 1990 – heden: er kwam pas vanaf 1990 aandacht voor de
nadelen aan screening. Veel nadruk/controle bij overgebleven screenings-
programma’s: Populatie niet onnodig blootstellen aan risico’s van screening, onrust/
psychologische problemen, door sociaal-culturele omstandigheden of ethische
moeilijkheden nemen mensen niet deel aan screening, overbehandeling en
overdiagnosticeren, valse uitslagen (hierdoor rond 1980 opkomst sensitiviteit,
specificiteit, PPV en NPV).
Epiloog: tijd en subjectiviteit
Armstrong 1995: screening ontwikkeling door identificatie tijdlijn voor ziekten (latente,
vroege en late manifestaties) waardoor je de uitkomst kan veranderen en dat dit kan worden
toegepast bij ‘normale’ mensen die daarna niet meer normaal zijn.
Populatiescreening had veel moeite met ethische en psychologische aspecten van screening.
Temporale ruimte individuen begint uit elkaar te vallen (van populatie naar individu).
Risicofactoren brachten een multidimensionale ruimte.
Focus op subjectiviteit patiënt: autonomie en informed choice (meer opportunistische
surveillance met multidimensionale ruimte voor elke patiënt en het uit elkaar vallen van
populatiescreening: opkomen van informationele geneeskunde).
Conventionele röntgenstraling techniek
Buis produceert röntgenstraling -> elektrische stroom in gloeidraad
buis -> gloeidraad verhit en zendt elektronen uit die met hoge snelheid
richting plaat verplaatsen -> elektronen botsen tegen materiaal aan en
wekken hierbij warmte en röntgenstraling op -> contrast door verschil
in absorptie van elektronen
, Wilhelm Roentgen in 1895
Persoon stond altijd voor apparaat
(dubbel) contrast, angiografie, fluorscopie
Voordelen: goedkoop, snel, makkelijk, mobiel, hoge resolutie, lage radiatie dosis
Nadelen: 2D, weinig zicht van zachte weefsels
Radiatiedosis
Borstkas röntgenstraling (0,05-0,1 mSv)
CT chest 5,5 mSv (1,7-12 mSV)
Echografie
Hoge frequentie geluiden reflecteren tegen zachte weefsels
Zachte weefsels bekijken
Voordelen
Snel
Weinig radiatie
Superficiële structuren
Bloedstroom te zien
Dynamisch
Mobiel
Nadelen
Gebruiker afhankelijk
Vet in patiënten belemmert echo
Lage penetratie
Botten en lucht
CT scan (computed tomografie)
1972 door Sir Godfrey Hounsfield
Röntgen rondom het hele lichaam -> serie van foto’s (transversaal)
In 1980 -> meer CT ontwikkeling en angiografie in 3D
Voordelen: snel, wijd bruikbaar, 3D, details, botten goed te zien, verhoogde perfusie afbeeldingen,
goedkoper en sneller dan MRI
Nadelen: radiatie, contrast reacties, beeld niet helemaal duidelijk door beweging etc., weinig
differentiatie van zachte weefsels, minder definitie dan met een MRI
MRI
Paul Lauterbur en Sir Peter Mansfield 2003 Nobel prijs
Eerste beeld in 1977
Lichaam bestaat uit 63% waterstofatomen (protonen)
Magneetveld -> elektromagnetische straling brengt trilling in magneetveld met
resonantiefrequentie -> protonen richten zich richting magneetveld of juist in tegengestelde
richting -> na wegvallen straling draaien sommige protonen zich terug en zenden hierbij een
foton uit (zenden radiogolven uit die worden gemeten met een spoel) -> protonen laten
verschil zien in kracht, frequentie en tijdproductie in hun radiogolven -> afbeelding
Vooral bij zachte weefsels (hersenen, borst, knie, lever)
Voordelen: weinig radiatie, goede contrast zachte weefsels, 3D
Nadelen: duurt lang, duur, niet wijd bruikbaar zoals CT, claustrofobie patiënten is belemmering,
metaal (pacemaker, etc.) is ook belemmering, botten niet goed zichtbaar, beweging stoort beeld
PET (positron emission tomografie)
Glucose inname -> weefsels met hoog metabolisme (maligne tumors en ontstekingen)
