2019
BLOK 2: TAAK 1:
Bandenpech zonder te
plakken
,Inhoudsopgave
Taak 1 Bandenpech zonder te plakken .................................................................................................................... 0
1 De student benoemt de anatomische structuren van de knie. ..................................................................... 8
2 De student legt de passieve en actieve stabiliteit uit m.b.t. de knie (begrippen uitleggen
stabiliteit/definitie). .......................................................................................................................................... 21
3 Ik leg uit welke anatomische structuren meehelpen bij de passieve stabiliteit en bij de actieve stabiliteit
(kijk bijvoorbeeld naar meniscus/spieren). ........................................................................................................ 22
3.1 Stabiliteit: ................................................................................................................................................ 22
3.2 Gewrichtsstabiliteit: ................................................................................................................................ 22
3.2.1 Passieve stabiliteit: ............................................................................................................................. 22
3.2.2 Actieve stabiliteit: ............................................................................................................................... 23
3.2.3 Signaalverwerking:.............................................................................................................................. 23
3.2.4 Proprioreceptoren en sensoren: ........................................................................................................ 23
3.2.5 Oorzaak van instabiel gewricht:.......................................................................................................... 24
4 Ik kan uitleggen wat een proprioceptieve spinale reflex is (reflexboog) en verklaart de werking. + Ik kan
uitleggen hoe een spier neurologisch wordt aangestuurd (niet op hersenenniveau, wel ruggenmerg) en leg
hierbij de begrippen myotatische reflex en alfa gamma koppeling uit. ............................................................... 25
4.1 Opbouw van een spier: ............................................................................................................................ 25
4.2 Spiercontractie: ....................................................................................................................................... 25
4.3 Aansturing van spier: ............................................................................................................................... 25
4.4 Sensoriek van de spier: ............................................................................................................................ 26
4.4.1 Spierspoel: .......................................................................................................................................... 26
4.4.2 ALFA-GAMMA COACTIVATIE: ............................................................................................................. 28
4.4.3 Proprioreceptieve reflexen: ................................................................................................................ 29
4.5 Propriocepsis: .......................................................................................................................................... 30
4.6 Reflexen: .................................................................................................................................................. 30
4.7 Motoriek en reflexen: .............................................................................................................................. 31
4.8 Tonus: ...................................................................................................................................................... 31
5 De student benoemt en legt de biomechanica uit , dus de student benoemt de ROM en legt uit door welke
structuren de beweging beperkt wordt (boek: extremiteiten). ........................................................................... 32
5.1 Bijzondere gewrichtsposities van de knie: ............................................................................................... 38
5.1.1 Close-packed position (CPP) ............................................................................................................... 38
5.1.2 Maximally Close-packed position (MCPP) .......................................................................................... 39
5.1.3 Maximally loose-packed position (MLPP) ........................................................................................... 39
6 De student beschrijft de pathologie van de voorste kruisband letsel (bron: evidence statement).............. 42
7 De student beschrijft het weefselherstel en past deze toe aan een voorste kruisband letsel ..................... 47
8 De student legt uit/samenvat het evidence statement acuut knieletsel gericht op het diagnostisch proces
bij een voorste kruisband letsel. ........................................................................................................................ 51
,8.1 Algemeen onderzoek: .............................................................................................................................. 51
8.1.1 Anamnese: .......................................................................................................................................... 51
8.1.2 Ganganalyse: ...................................................................................................................................... 51
8.2 Specifiek onderzoek: ................................................................................................................................ 53
8.2.1 Palpatie: .............................................................................................................................................. 53
8.2.2 TAPS: ................................................................................................................................................... 53
,Taak 1 Bandenpech zonder te plakken
In het dossier van mede-stagiair vind je patiëntgegevens waaruit een deel van de beslismomenten
zijn weggevallen...
Patiëntgegevens:
Susanne Tomba
AKB-straat 16c
6455 XR Heerlen
Geboortedatum 10-10-1986
Verwijzing: “VKB-ruptuur graad A rechts”
Beslismoment:
Fysiotherapeut: ……
Patiënt: ………
Evidence: ……..
Hypotheses:
• Verminderde passieve stabiliteit van de knie (
• Verminderde actieve stabiliteit van de knie
• Angst om de knie te belasten
• Oedeem/haematoom in en rond de knie
• Verminderde arthrogene mobiliteit van de knie
• Verminderde spierkracht van de spieren rond de knie
• Meniscusschade
• Antalgische houding, antalgisch looppatroon
• Beperkt in activiteiten
• Participatieproblemen
Beslissing: fysiotherapie lijkt geïndiceerd, starten met een anamnese.
Anamnese
Als voorbereiding op de skivakantie in januari was Susanne (32 jaar) drie weken geleden
samen met haar man gaan oefenen in een overdekte skihal. Tijdens het ontwijken van een
andere skiër maakt ze een onverwachte beweging en verdraait daarbij haar rechterknie. Wat
er precies met haar knie gebeurde weet ze niet meer, maar ze hoorde en voelde een knak. Haar
knie was daarna zeer pijnlijk en in een mum van tijd dik.
Een bezoek aan de huisartsenpost was het gevolg. Deze stuurde Susanne direct door naar de
spoed eisende hulp. Het onderzoek van de SEH-arts leek erop te wijzen dat er geen
aandoeningen waren waardoor direct ingrijpen noodzakelijk was. Susanne kreeg te horen dat ze
opgeroepen zou worden voor een MRI-scan. Daarna moest ze een afspraak bij een orthopeed
maken voor de uitslag. Vorige week had ze deze afspraak en liet de orthopeed haar op de MRI-
opname zien dat haar voorste kruisband gedeeltelijk gescheurd is en dat er verder niets aan de
knie is beschadigd. Daarnaast geeft ze aan dat paramedische ondersteuning noodzakelijk is. Zij
,stelt een traject van 6 maanden voor waarin Susanne zonder operatieve ingreep maar met
intensieve fysiotherapeutische begeleiding tot een normaal functieniveau zal worden gebracht,
zodat haar knie voldoende stabiel is om weer te kunnen skiën. Susanne is blij dat ze niet
geopereerd hoeft te worden.
Momenteel kan ze haar rechterbeen weer wat meer buigen, strekken en belasten, al heeft ze wel
het idee dat deze knie nog wat dikker is. Voorheen was dit haar goeie been, waarmee ze zich –
als in een reflex – altijd opving, nu moet ze er eerst altijd bij nadenken wanneer ze op haar
rechterbeen gaat staan. En zelfs met haar aandacht erbij, voelt de rechter knie instabiel aan.
Ze loopt daarom binnenshuis stukjes met steun van de meubels. Grotere afstanden legt ze af
met een van een vriend geleende elleboogkruk. Meer dan tweehonderd meter loopt ze liever
niet omdat de knie dan pijnlijk en stijf wordt. Datzelfde geldt voor langer dan 10 minuten staan.
Ze kan een paar passen lopen zonder kruk, alleen vertrouwt ze dat niet zo. Om dezelfde reden
laat ze haar hond niet uit, ze is bang dat hij te hard aan de riem trekt en ze hem niet kan houden.
Ze heeft geprobeerd te fietsen, ze krijgt de trappers net rond, maar dat is erg pijnlijk voor haar
knie als de rechtertrapper helemaal boven is. Bukken doet ze vanuit haar rug, want door de
knieën gaan is te pijnlijk. Ze woont in een eengezinswoning met twee verdiepingen. Trap op
lopen doet ze met een aansluitpas. Trap af doet ze op haar billen. Voorheen zat ze thuis en op
haar werk het liefst met haar benen gekruist onder haar stoel, nu krijgt ze de voet maar amper
onder haar zitvlak en zit ze het liefst met de voet wat naar voren. Op deze manier voert ze
momenteel haar werk uit.
Susanne heeft een fulltime baan bij de belastingdienst. Ze is getrouwd en heeft geen kinderen.
Ze heeft een hond waarmee ze in haar vrije tijd graag dagelijks 5 à 10 kilometer wandelt en in
het weekeinde liefst nog langere stukken. Suzanne is een rustig persoon en begrijpt dat voor
herstel tijd nodig is. Ze is geduldig en wil er volledig voor gaan. Haar echtgenoot heeft begrip
voor haar situatie en ondersteunt haar in haar herstel, maar hij baalde als een gieter dat hij de
skivakantie heeft moeten annuleren.
Hulpvraag: weer zonder klachten kunnen wandelen en skiën.
Beslismoment:
Fysiotherapeut: Het klinisch beeld en beloop wordt herkend als normaal bij een (partieel)
ligamentair letsel.
Patiënt: …….
Evidence: …….
Hypotheses:
• Verminderde passieve stabiliteit van de rechterknie à waarschijnlijker geworden
• Verminderde actieve stabiliteit van de rechterknie à waarschijnlijker geworden
• Angst om de rechterknie te belasten à waarschijnlijker geworden
• Oedeem/haematoom in en rond de rechterknie à waarschijnlijker geworden
• Verminderde passieve mobiliteit van de rechterknie à blijft staan
• Verminderde spierkracht van de spieren rond de rechterknie à blijft staan
• Meniscusschade à wordt verworpen
• Afwijkende houding à waarschijnlijker geworden
• afwijkend looppatroon à waarschijnlijker geworden
,• Beperkt in activiteiten à bevestigd
• Participatieproblemen à bevestigd
Beslissing: fysiotherapie lijkt geïndiceerd, diagnostisch proces continueren.
Onderzoek
Inspectie
In rust: (WAT)
* Patiënte belast het linkerbeen meer
* De rechterknie staat meer in flexie dan de linker HOE
* De rechterknie is gezwollen.
* Spiercontouren van de m. quadriceps rechts kleiner dan links.
,Functionele inspectie:
Gaan: (WAT)
- Patiënte loopt met 1 elleboogkruk rechts en neemt veel steun op de kruk
gedurende de standfase op rechts waarbij de romp behoorlijk overhelt
naar de rechterkant en mevrouw in de kruk hangt.
- Zonder kruk is er geen heelstrike, maar is er direct volledig voetplaatsing
bij initial contact.
- De knie is gedurende de standfase iets meer gebogen en neigt HOE
daarbij naar valgus.
- De standfase rechts is korter dan links, heelstrike links vindt
eerder plaats dan de heel-off rechts.
- Bij lopen met de kruk links, licht overhellen naar links. Bij lopen met
twee elleboogkrukken in vierpuntsgang, geen overhellen, afwikkeling
conform lopen zonder krukken.
Functionele activiteiten:
Uitvalspas: (WAT)
- Bij opvangen neigt de knie naar een valgusstand. (HOE)
Traplopen: (WAT)
- Met aansluitpas mevrouw zet het linkerbeen als eerste trap op en het
rechterbeen als eerste trap af. Zonder leuning of elleboogkrukken lukt dit niet. (HOE)
Hurken: (WAT)
- Mevrouw doet dit liever niet, de knie neigt naar een valgusstand. (HOE)
Testen:
Rechts Links
Voormeting temperatuur Matige zwelling, lichte g.b.
en zwelling: temperatuursverhoging.
TPS:
flexie / extensie / 0 / 10
Flexie leeg eindgevoel,
eindstandig pijnlijk
Extensie verend eindgevoel
exorotatie / endorotatie / 25 / 15
abductie / adductie 0/0/0 0/0/0
abductie / adductie (20°) / 11 / 11
Fasisch onderzoek:
Flexie Verminderde kracht g.b.
Extensie Verminderde kracht g.b.
Specifieke testen kruisbanden:
Gravity sign g.b. g.b.
Lachman Graad A g.b.
Schuiflade test Vergrote schuif naar ventraal g.b.
in vergelijking met links.
Actieve stabiliteit:
,Y-EBT: Rechts 25% minder dan links
Her-meting temperatuur Matige zwelling, lichte g.b.
en zwelling: temperatuursverhoging.
,Beslismoment:
Fysiotherapeut: Het klinisch beeld en beloop wordt herkend als normaal bij een (partieel)
ligamentair letsel.
Patiënt: …….
Evidence: …….
Hypotheses:
• Verminderde passieve stabiliteit van de rechterknie à bevestigd voor het saggitale vlak,
ontkracht voor het frontale vlak
• Verminderde actieve stabiliteit van de rechterknie à bevestigd
• Angst om de rechterknie te belasten à bevestigd
• Oedeem/haematoom in en rond de rechterknie à bevestigd
• Verminderde arthrogene mobiliteit van de rechterknie à bevestigd
• Verminderde spierkracht van de spieren rond de rechterknie à bevestigd voor de
knieflexoren en knieëxtensoren.
• Afwijkende houding à bevestigd
• afwijkend looppatroon à bevestigd
• Beperkt in activiteiten à bevestigd
• Participatieproblemen à bevestigd
Beslissing: dit zijn behandelbare componenten voor een fysiotherapeut, diagnostisch proces
afronden en behandelplan opstellen.
Fysiotherapeutische diagnose
Vrouw, 32 jaar, status na partiële VKB-ruptuur rechts.
• Stoornissen in functies of anatomische eigenschappen: verminderde arthrogene mobiliteit,
verminderde passieve stabiliteit in het saggitale vlak, verminderde actieve stabiliteit van de
rechterknie en verminderde spierkracht van de flexoren en extesoren van de rechterknie.
• Beperkingen in activiteiten: angst om te belasten, loopafstand is maximaal 200 meter, staan
tot 10 minuten beperkt, hurken beperkt, traplopen met aansluitpas, zitten met rechtervoet
onder de stoel is beperkt, fietsen niet mogelijk.
• Participatieproblemen : wintersportvakantie geannuleerd, hond uitlaten niet mogelijk, werk
is hervat met een aangepaste manier van zitten.
• Externe factoren: mevrouw gebruikt een elleboogkruk, mevrouw woont in een
eengezinswoning met twee verdiepingen, mevrouw heeft een behulpzame partner.
• Persoonlijke factoren: geduldig en gemotiveerd voor revalidatie.
Indicatie voor fysiotherapie: ja.
, Behandelbare componenten: verminderde arthrogene mobiliteit rechterknie, verminderde
actieve stabiliteit rechterknie, verminderde spierkracht (flexoren & extensoren) rechterknie,
angst om te belasten, beperkt activiteitenpatroon.
Prognose: Mevrouw is in staat het grootste deel van haar activiteiten te hervatten en te
participeren als voorheen. Werkhervatting is volledig mogelijk, wandelen kan waarschijnlijk
zonder beperkingen worden hervat. Activiteiten met een hogere fysieke intensiteit blijven
mogelijk instabiliteitsproblemen (giving way) met de rechterknie geven.
Verder verloop FMH: De fysiotherapeut bespreekt de diagnose en het behandelplan met de
patiënt. Zij gaat akkoord met het voorgestelde behandelplan. 3 weken na aanvang van de
fysiotherapeutische behandeling start mevrouw met een geleidelijke werkhervatting en bouwt dit
binnen 1 maand uit tot volledige werkhervatting. Na 3 maanden therapie, oefenen en trainen
wordt de behandeling afgerond. Mevrouw wandelt op dat moment probleemloos afstanden tot 10
kilometer op diverse ondergronden. Ze blijft haar kracht onderhouden met oefeningen die de
fysiotherapeut haar gegeven heeft. Ze heeft nog niet geskied.
