Samenvatting 4.3.1 Medische kennis GHZ
Hoofdstukken: 6, 7, 8, 9 10, 11, 14, 15
Hoofdstuk 6: ADHD.
1. Klinisch beeld.
Aandacht deficiëntie-/hyperactiviteit stoornis (ADHD: attention deficit hyperactivity disorder): wordt
gekenmerkt door een verhoogde mate van onoplettendheid en hyperactiviteit en/of impulsiviteit.
Voor de diagnose van ADHD is het van belang op twee of meer terreinen (vb school en thuis) symptomen van
bovengenoemde kenmerken aanwezig waren voor het 12e levensjaar. De symptomen moeten duidelijk van
invloed zijn op sociale, schoolse of beroepsmatig functioneren.
De dsm5 gaat ervanuit dat ADHD zich in 3 verschillende vormen kan presenteren:
- Overwegend onoplettend
- Overwegend hyperactief en of impulsief
- Of gecombineerd → komt het meeste voor.
ADHD valt onder de hoofdgroep neurobiologische ontwikkelingsstoornissen.
Oudere en adolescenten en volwassenen (17 jr en ouder) moeten minsten vijf in tegenstelling tot de eerder
gestelde vier symptomen hebben. Dit om over-diagnostiek te voorkomen.
Zie dsm5 criteria voor ADHD bladzijde 68 en 69.
ADHD is veelal onder gediagnosticeerd of onvoldoende adequaat behandeld binnen de doelgroep met LVB
(licht verstandelijke beperking).
- Vaak worden de symptomen ten onrechte toegeschreven aan de beperkte intellectuele en adaptieve
capaciteiten.
Volgens de DM-ID moet om naast een licht verstandelijke beperking van ADHD te kunnen spreken,
moeten de ADHD-problemen ernstiger zijn dan die van leeftijdsgenoten met een vergelijkbaar IQ.
- Symptomen dienen dus niet vergeleken te worden met jongeren met een gemiddeld (intellectueel)
niveau.
Voor professionals die werken met mensen met een (lichte) verstandelijke beperking zijn er twee
alternatieve classificatiesystemen gepubliceerd ter ondersteuning van het stellen van een psychiatrisch
stoornis:
- Diagnostic manual-intellectual disability (DM-ID)
- Diagnostic criteria for psychiatric disorders for use with adults with learning disabilities/ mental
retardation (DC-LD).
Doorgaans blijkt de aanwezigheid van ADHD bij kinderen met (lichte) verstandelijke beperking uit meer
lichamelijke onrust, aandachts-en concentratieproblemen en impulsiviteit dan verwacht op basis van de
cognitieve ontwikkelingsleeftijd van het kind.
2. Prevalentie. (Voorkomen op een bepaald moment uitgedrukt)
ADHD komt bij 5 – 7 % voor van de schoolgaande kinderen. De gecombineerde presentatievorm vergt de meest
intensieve behandeling.
ADHD komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes.
Adolescente meisjes met ADHD hebben vaker een laag zelfbeeld en zwakkere coping vaardigheden
vergeleken met jongens met ADHD. Daarnaast hebben meisjes met adhd vaker angst en depressieve klachten.,
waar jongens met ADHD vaker externaliserend gedrag laten zien.
3. Comorbiditeit: Het bestaan van één of meer (chronische) aandoeningen naast ADHD (in dit geval).
De meta-analyse laat zien dat kinderen met ADHD gemiddeld negen IQ-punten lager scoren dan normaal
ontwikkelde kinderen.
,Hoe lager het IQ. Hoe hoger de kans op de aanwezigheid van ADHD-symptomen.
Antshel en anderen concluderen dat ADHD en de licht verstandelijke beperking vooralsnog als twee aparte,
veelal tegelijkertijd aanwezige stoornissen gezien moeten worden.
Naast ADHD is de oppositionele-opstandige (ODD) de meest voorkomende comorbide stoornis bij kinderen
met een (licht) verstandige beperking. Daarnaast ook vaak ticstoornisssen.
Een verschil is: kinderen met een verstandelijke beperking en ADHD blijken vaker emotionele problemen te
hebben dan kinderen met ADHD zonder beperking.
- Dit is ook zo met angst en depressie.
- Ook lopen deze kinderen meer risico op het ontwikkelen van een norm overschrijdend-gedragsstoornis.
ADHD-symptomen en autismeproblematiek gaan vaak samen.
Bij het fragiele X-syndroom, Wiliamssyndroom en het angelmansyndroom komt vaak ADHD voor of
symptomen hiervan.
4. Etiologie: oorzaken.
De precieze oorzaak van ADHD is nog onbekend. Maar wel dat het gezocht moet worden in een interactie-effect
tussen genen en omgeving.
De genetische invloeden bij ADHD betreffen vooral poly genetische factoren: op meerdere genen.
Er zijn ook aanwijzingen voor de betrokkenheid van genen die betrokken zijn bij de ontwikkeling van het
centrale zenuwstelsel.
Ook (Sociale) omgevingsfactoren kunnen een rol spelen bij het ontwikkelen van ADHD: prenatale factoren,
perinatale problemen, postnatale factoren.
5. Neurocognitieve problemen: veranderingen in de hersenen.
Er is geen eenduidig neurocognitief profiel te beschrijven voor kinderen met een (licht) verstandelijke beperking
en ADHD.
De belangrijkste neurocognitieve afwijkingen worden gekenmerkt door problemen met de aandacht en met
de executieve functies dit is het doelgericht uitvoeren van taken en de uitvoerende controlefuncties die
controle uitoefenen over eigen gedrag, emoties en gedachten.
Bij de executieve functies spelen verschillende neurocognitieve domeinen een rol zoals: het werkgeheugen, de
interferentiecontrole, de responsinhibitie, shifting en planning, reguleren van gedrag.
De responsinhibitie: dat een reactie die op het punt van uitvoeren staat, ingehouden of onderdrukt moet worden
als deze reactie vanwege een verandering van de context niet meer passend is bij het doel. → Dit kan leiden tot
impulsief gedrag.
Werkgeheugen: is een tijdelijke opslagplaats van taakrelevante informatie: het is essentieel bij actieve
denkprocessen.
Schifting: is een respons onderdrukken en tegelijkertijd een andere respons selecteren en activeren.
6. Neuroanatomie: bouw van het zenuwstelsel.
Onderzoek laat zien bij patiënten met ADHD kleinere hersenvolumes zien. Vooral wat betreft de rechter globus
pallidus, het rechter putamen, de caudatus en het cerebellum.
7. Ontwikkelingsaspecten, risicofactoren en gevolgen.
Kinderen met een (licht) verstandelijke beperking hebben een grotere kans op ADHD dan normaal begaafde
kinderen.
,De leeftijd waarop de ADHD zich openbaart bij kinderen met een (licht) verstandelijke beperking ligt gemiddeld
lager dan bij kinderen met een gemiddelde intelligentie.
De ADHD symptomen bij kinderen en volwassenen met ADHD en een lichte verstandelijke beperking zijn vaak
ernstiger en laten minder verbetering zien bij het ouder worden vergeleken met een normaal begaafde populatie.
Een zwakkere maatschappelijke positie, het gezinsklimaat en de bejegening van het kind zijn belangrijke
factoren (vaak in samenspel) die bepalen of de ADHD blijft bestaan of zelfs verergert.
Slecht kunnen reguleren van emoties → problemen in sociale relaties → die weer kunnen leiden tot het kiezen
van een ongunstige peergroup of een toename van autoriteitsconflicten.
Daarnaast is er een verhoogd risico op de ontwikkeling van een verslaving.
8. Behandeling.
Elke behandeling dient te starten met goede voorlichting (psycho educatie)
8.1. Medicatie.
Methylfenidaat (Ritalin) en dexamfetamine, zijn de meest voorgeschreven middelen. Bij kinderen met en zonder
verstandelijke beperking.
Bij kinderen met een verstandelijke beperking die medicatie krijgen worden vaker ongewenste effecten
(bijwerkingen) gezien. Zoals een toename van motorische onrust of tics, verhoogde angst, of toename van
prikkelbaarheid.
8.2. (Neuro) psychologische behandelmethoden.
Over het geheel genomen nemen gedragsproblemen af en gewenst gedrag toe na oudertraining. De effecten
van een dergelijke interventie zijn hierbij vooral toename van positieve ouder-kindinteraxteis en een afname van
een negatieve opvoedstijl.
Cognitieve trainingen zijn in opkomst als alternatieve of complementaire behandelmogelijkheden.
Voor doelgroepen met een (licht) verstandelijke beperking is het van belang om andere behandelvormen te
ontwikkelen, omdat reguliere behandelvormen waarin cognitief-gedragstherapeutische elementen een rol spelen,
te complex zijn.
Werkgeheugentraining verbetert het neurocognitieve functioneren en het gedrag.
Neuropsychiatrische stoornissen: ADHD en/ of autismespectrum stoornis.
9. Tot slot.
Er is sprake van onder diagnostiek van ADHD bij kinderen met (licht) verstandelijke beperking. Diagnostiek is
bij deze doelgroep complex, en de etiologie (oorzaken) en de symptomatologie verschillen bij die van de
‘normaal’ begaafde kinderen met ADHD.
, Hoofdstuk 7: Gedragsstoornissen en agressief gedrag.
Historisch gezien word de term ‘gedragsstoornis’ bij mensen et een verstandelijke beperking gebruikt voor
onaangepast gedrag dat door de omgeving als problematisch werd ervaren.
Gedragsstoornissen: oppositionele-opstandige stoornis, norm overschrijdende gedragsstoornis. → Bij deze
stoornissen word gedrag categoriaal opgevat.
Gedragsproblemen: alle vormen van externaliserend probleemgedrag. → Worden dimensionaal opgevat.
2. Gedragsstoornissen volgens DSM-5.
Gedragsstoornissen zijn ingedeeld in het hoofdstuk van de DSM5: disruptieve (verwoestend),
impulsbeheersing-en andere gedragsstoornissen.
In de DSM 5 hoofdstuk over gedragsstoornissen bestaat uit: oppositioneel-opstandige stoornis (ODD),
normoverschrijdend-gedragsstoornis (CD), persoonlijkheidsstoornis, periodiek explosieve stoornis, kleptomanie.
De twee stoornissen die in de jeugd een grote rol spelen: De oppositionele-opstandige stoornis en de
normoverschrijdend-gedragsstoornis.
2.1. Oppositionele-opstandige stoornis (ODD)
De oppositionele-opstandige stoornis (oppositional defiant disorder: ODD) wordt gekenmerkt door een
patroon van boze en prikkelbare stemming, brutaal en ongehoorzaam gedrag.
2 symptoomclusters ODD: dwars en uitdagend gedrag (opstandig), problemen met de emotieregulatie en
stemming (boos, ontevreden, prikkelbaar en driftig gedrag).
De oppositionele-opstandige stoornis is daarmee een heterogene (ongelijksoortig) stoornis met gemengde
symptomen van emoties en gedrag met specifieke beloopskenmerken van beide clusters.
2.2. Normoverschrijdend-gedragsstoornis (CD)
De normoverschrijdend-gedragsstoonis (conduct disorder: CD) is een repetitief (herhalend) en persisterend
(aanhoudend) gedragspatroon waarbij de grondrechten van anderen, of bij de leeftijd passende maatschappelijke
regels of normen worden geschonden.
• Agressie tegen mens en dieren.
• Vernieling eigendommen
• Bedrog en diefstal
• Ernstige schending van de regels.
In tegenstelling tot ODD-stoornis zijn de symptomen van de CD overwegend homogeen van aard.
Zie tabel 7.1 bladzijde 84/85: DSM 5 criteria ODD en CD. Doornemen.
Opvallend is dat bij kinderen met CD (normoverschrijdend-gedragsstoornis) een sterk verhoogde kans bestaat
op een bipolaire-stoornis op volwassen leeftijd.
3. Gedragsstoornissen.
Mensen met een verstandelijke beperking hebben een verhoogd risico op een psychische stoornis. Het
verhoogde risico komt voort uit de interactie tussen biologische, psychologische, omgevings-en
ontwikkelingsfactoren.
