Samenvatting 4.2 Behandeling
College 1: Introductiecollege
Van toen tot nu: drie generaties gedragstherapie
De ontwikkeling van de gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen kan beschreven worden in drie generaties
gedragstherapie:
1. Eerste generatie gedragstherapie (1960-1980): gebaseerd op uiterlijk waarneembaar gedrag in interactie met
specifieke omgevingskenmerken, behaviorisme (klassiek en operant conditioneren) en sociale leertheorie
(observationeel leren). LEREN = verandering in gedrag. Aan de hand van de verandering van het gedrag wordt de
effectiviteit van het gedragsprogramma beoordeeld.
Deze eerste generatie zet zich in theorievorming en onderzoek scherp af van de heersende psychotherapeutische
stromingen die men onwetenschappelijk vond.
• Klassiek conditioneren (KC): gedragstherapie. Leren door neutrale stimulus (NS) die geassocieerd wordt
met een ongeconditioneerde stimulus (UCS) die een reflex (UCR) oproept. Door voldoende herhaling
verandert dit in NS à CS à CR.
– Aversietherapie: ongewenst gedrag (bijv. zelfverwondend gedrag, SIB) kan afgeleerd worden
door het aanleren van een associatie met een aversieve stimulus (UCS) à minder kans dat het
gedrag in de toekomst voorkomt. Vanuit ethisch oogpunt is dit niet verantwoord, omdat de
definitie van ‘gewenst gedrag’ aan verandering onderhevig is (bijv. homoseksualiteit).
– Flooding: blootstelling (full on exposure) aan CS (bijv. spin) à uitdoving van de aangeleerde
respons CR (bijv. angst). Iemand wordt volledig blootgesteld totdat iemand rustig is, een aantal
keer herhaald onder verschillende omstandigheden. Als er geen mogelijkheid tot ontspanning is,
is deze aanpak effectief. Deze aanpak roept ook ethische vragen op, daarom is het belangrijk
dat de cliënt van tevoren heel duidelijk weet wat er gaat gebeuren (bijv. duur, ervaring en
effectiviteit), waardoor de cliënt zelf kan accepteren om mee te doen of niet. Tijdens de exposure
moet de cliënt goed gemonitord worden.
Tijdens flooding kan het zo zijn dat de aangeleerde reactie terugkomt, maar dan wordt de
effectiviteit gemeten aan de hand van de tijd totdat de reactie van de cliënt weer terug is bij de
rustmodus.
Over het algemeen brengt full on exposure meer ethische problemen met zich mee dan
systematic desensitization.
– Systematic desensitization: meer geleidelijke blootstelling aan CS, met als doel extinctie van CR.
• Operant conditioneren (OC): gedragsmodificatie. Leren ten gevolge van de consequenties van gedrag.
Gewenst gedrag wordt gevolgd door een consequentie dat leidt tot een toename van het gedrag. Hierbij
kan een stimulus worden toegevoegd (positieve punishment of reinforcement) of een stimulus worden
afgenomen (negatieve punishment of reinforcement).
– Reinforcement: een consequentie die tot gevolg heeft dat gedrag toeneemt dat voorafging aan
die consequentie.
o Reinforcement schema’s: vergelijkbaar met de manier van opvoeden, maar dan veel
verder doorontwikkeld en systematischer. Een bepaalde systematische aanpak wordt
beschreven over hoe om te gaan met ongewenst gedrag en welke gewenste
gedragingen nagestreefd worden (bijv. verdienen en afstaan van stickers of knikkers).
– Punishment: een consequentie die tot gevolg heeft dat het gedrag afneemt dat voorafging aan
die consequentie.
o Type I: toepassen van een aversieve stimulus (bijv. boterham met spinnenkoppen).
o Type II: wegnemen van een positieve reinforcer (bijv. ‘naughty chair’ die de vrijheid van
het kind wegneemt).
De behandeling moet ethisch verantwoord zijn, daarom mag punishment niet meer gebruikt
worden.
– Extinctie: geen enkele consequentie meer laten volgen op ongewenst gedrag, binnen de grenzen
van het veilige. Hierbij wordt het gedrag genegeerd, niet de cliënt à het gedrag dooft vanzelf
uit. Nadeel is dat dit systematisch en langdurig gedaan moet worden, wat vaak lastig is omdat
het gedrag eerst verergerd. Daarom moeten ouders voorbereid worden op het feit dat het
gedrag kan toenemen en dat ze dus niet moeten toegeven. Als ouders wel toegeven belonen ze
het gedrag en maken ze de kans groter dat het gedrag zich in de ergere vorm gaat voordoen in
de toekomst.
• Observationeel leren: leren via imitaties. Cognitief-mediërende processen zijn de verklaring voor het
aanleren en veranderen van het gedrag. Het gedrag dat het model voordoet, wordt cognitief
gepresenteerd, in het geheugen opgeslagen en later gereproduceerd. De ‘Principles of Behavior
Modifaction’ van Bandura gaat over de modelfunctie van ouders en leeftijdgenoten bij het veranderen
van probleemgedrag.
2. Tweede generatie gedragstherapie (1980-1990): toenemende aandacht voor de rol van (non-)verbale cognities
(bijv. geheugen en aandacht), cognitieve gedragstherapie (CGT). LEREN = verandering in gedrag EN verandering
in cognities. De veranderingen in het gedrag worden geïnterpreteerd als veranderingen in cognities à
effectiviteit van het cognitief gedragstherapeutisch programma kan ontleend worden aan het gedrag. Denkfouten
, en disfunctionele denkstijlen worden opgespoord en behandeld. Verandering van denken en het aanleren van
specifieke gedachten en nieuwe betekenissen spelen een centrale rol.
• Gedragsmodificatie: inzetten van de principes van operant conditioneren.
• Cognitieve therapie:
– Psychoeducatie: kennis.
– Cognitieve herstructurering: veranderen van kernovertuigingen (de manier waarop mensen
zichzelf zien of naar andere kijken).
– Catastrofale gedachten.
– Cognitieve herwaardering.
– Automatische gedachten.
3. Derde generatie gedragstherapie (1990-nu): meer aandacht in de cognitieve gedragstherapie voor functies van
cognities en gedrag en de context waarin deze zich afspelen. LEREN = niet zozeer verandering, maar
verwondering en erkenning van de gedragingen en cognities (zelfrealisatie en zelfbewustzijn) à aandacht voor
de oorzakelijkheid.
Het doel is om disfunctionele gedachten en emoties anders te leren hanteren en om te accepteren dat deze er
zijn. Ongewenste cognities en emoties worden niet meer bewerkt, maar vaardigheden worden geleerd om met
deze cognities en emoties om te gaan en ze te verdragen.
Er wordt steeds meer onderzoek gedaan naar de effectiviteit van interventies die zich richten op deze principes:
• Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT).
• Relaxatie.
• Zintuiglijke bewustwording.
• Reflectie.
• Aandachtgerichte oefeningen, waarbij de cliënt wordt geleerd om lichamelijke sensaties te ervaren,
zonder er meteen een (negatieve) gedachte aan te koppelen.
• Ervaringsgerichte strategieën.
• Dialectische gedragstherapie (DGT).
• Twee-stoelen techniek: de twee stoelen tellen het ego en het superego van een cliënt voor die met elkaar
in gesprek gaan.
• Acceptance & Commitment Therapy (ACT): een vorm van therapie waarbij het aanvaarden van jouw
(onverklaarde) klachten centraal staat (acceptatie). Je leert om het zinloze gevecht met (vervelende)
emoties, gedachten en lichamelijke sensaties waar mogelijk te stoppen.
Doelstellingen van interventies en effectstudies: verwijzen naar de school van denken (generatie gedragstherapie)
Ë Gedachten verandering.
Ë Stressvermindering: gedrag, fysiologisch en
cognitief.
Ë Denken veranderen.
Ë Zelfvertrouwen verhogen.
Ë Gedrag aanleren of afleren.
Ë Zelfinzicht van de cliënt verhogen.
Ë Gewenst gedrag bekrachtigen.
Ë Zelfregulatie verbeteren: gedrag, fysiologisch
en cognities.
Ë Consequenties implementeren voor ongewenst
gedrag.
Ë Zelfreflectie verhogen.
Ë Kennisvergroting bij ouders.
Ë Competentieverbetering voor docenten.
Ë Rolmodellen inbouwen.
Ë Vrijheidsbeperkende maatregelen inzetten.
Ë Aandacht vergroten in de klas.
Ë Sensitiviteit in opvoeding verhogen.
Effectladder: Van Yperen
Interventies kunnen geclassificeerd worden op basis van hun effectiviteit, aan de hand van de effectladder ontworpen
door Van Yperen. Dit is een methodisch kader voor praktijkgestuurd onderzoek. Het bereiken van trede 1 is al heel wat.
Bijna geen enkele interventie heeft trede 5 bereikt, omdat dit veel voorwaarden en dus veel tijd en geld kost.
Interventies kunnen beoordeeld worden op:
Ë Historische waarde: was één van de mijlpalen in de ontwikkeling van de discipline, maar tegenwoordig niet meer
gebruikt of door weinigen aangehangen.
Ë Maatschappelijke waarde: of een interventie face validiteit heeft en of niet-wetenschappers het gebruiken. Dit
draagt bij aan de bekendheid van de discipline buiten de wetenschappelijke wereld.
Ë Wetenschappelijke waarde: zorgt voor wetenschappelijke kennis, nieuwe theorievorming, is ondersteunend door
wetenschappelijke evidentie uit onderzoek, heeft een voorspellend karakter en is toetsbaar of falsificeerbaar. Dit
, is de belangrijkste samen met diversiteitsgevoeligheid (de gepastheid van een interventie voor een specifieke
casus), bijvoorbeeld etnisch-culturele achtergrond, sociaaleconomische status, gezinssamenstelling, leeftijd,
verstandelijke vermogens, lichamelijke gezondheid, gender en religieuze overtuigingen. Interventies worden al
lang beoordeeld op basis van hun wetenschappelijke kwaliteit, maar het is vrij nieuw om interventies te
beoordelen op basis van hun diversiteitsgevoeligheid.
Bij diversiteitsgevoeligheid gaat het ook bijvoorbeeld om een licht verstandelijke beperking (LVB): beperkingen in het
verstandelijk én adaptief functioneren, zoals dat tot uitdrukking komt op praktisch, conceptueel en sociaal gebied. De
symptomen komen tot uiting in de ontwikkelingsperiode.
Hoewel in de DSM-5 de nadruk op IQ-scores is teruggebracht, worden deze in de praktijk nog steeds gebruikt om tot een
classificatie te komen. Zo spreekt men van een LVB als het totale IQ tussen 50 en 70 ligt. In de Nederlandse praktijk
kunnen ook mensen die op zwakbegaafd niveau functioneren tot de doelgroep LVB gerekend worden, mits problemen
bestaan ten aanzien van het adaptief en psychosociaal functioneren.
In de literatuur van het blok worden verschillende levels van effectiviteit gebruikt. We mogen uitgaan van vergelijkbare
levels bij de databank van het NJi, de effectladder van Van Yperen en de evidence base updates, waarbij de effectladder
van Van Yperen leidend is voor het tentamen:
NJi databank Van Yperen Evidence base updates (levels
van Southman-Gerow &
Prinstein)
Effectief volgens sterke aanwijzingen Werkzaam: sterke empirische aanwijzingen Well-established
Effectief volgens goede aanwijzingen Plausibel: goede empirische aanwijzingen Probably efficacious
Effectief volgens eerste aanwijzingen Doeltreffend: eerste empirische Possibly efficacious
aanwijzingen
Goed onderbouwd Veelbelovend: theoretische aanwijzingen Experimental
X Voorwaardelijk: descriptieve aanwijzingen, Treatments of questionable
nog geen bewijskracht efficacy
Ethiek: NVO-Beroepscode
Ethische regels in de NVO Richtlijnen zijn geen do’s of dont’s. Maar het is belangrijk om als professional je eigen
handelen en keuzes voor bepaalde interventies te verantwoorden aan de hand van evidence- of practice-based evidence,
diversiteitsgepastheid, haalbaarheid gezien de problematiek van de cliënt, economische argumenten en/of ethische
argumenten uit de NVO-Beroepscode.
Beroepsethiek beoefenen is het benoemen en toepassen van beroepsnormen (professionele moraal) op een
gestructureerde en logische wijze.
Ë Professional heeft een persoonlijk moraal, een professioneel moraal en een maatschappelijk moraal.
Ë Gebruiken van bevoegdheid: beroepsbeoefenaar heeft professionele autonomie: vrijheid in de manier om te
voldoen aan de beroepsnormen.
Deskundigheid, wijsheid, oordeel & handelen Gewogen besluit
Discretionaire ruimte gebruiken
De NVO-Beroepscode is een beroepsethische bron van normen van vakinhoudelijke richtlijnen en dient als een richtsnoer
voor het professioneel handelen (bijv. afweging beroepsgeheim en melding kindermishandeling). Het is een steun in de
rug en dus geen stok om mee te slaan.
De professional moet zich richten op de informatie in de richtlijnen, de unieke situatie en voorkeuren van de cliënt en de
wet- en regelgeving binnen het beroepsethisch kader van zijn beroepsgroep. Het is daarom van groot belang dat de
beroepsbeoefenaar kan motiveren als hij/zij afgeweken is van de richtlijn en dit opneemt in het cliëntdossier, om
verantwoording af te leggen aan de cliënt en eventueel aan het Tuchtcollege.
Structuur van de NVO-Beroepscode:
Artikel Onderwerp
1-3 Werkingssfeer
4 Definities
5 Juridisch kader
6-11 Algemene beginselen
12-19 Aangaan van een professionele relatie
20-23 Regels tijdens de professionele relatie
24-28 Interdisciplinaire samenwerking en assistentie
29-43 Dossier en rapportage
44-45 Uitvoeringsregeling
, Probleem 1: Van N=1 tot NJi
Delsing & Van Yperen (2017). Wat werkt voor wie? De kracht van N=1-onderzoek
Embregts, Willems & Knotter (2016). Begeleiders trainen
Heinemann, Neumann, Van der Waa & Kok (2016). Cognitieve gedragstherapie
Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging van Orthopedagogen (NVO) & Beroepsvereniging
van Professionals in Sociaal Werk (BPSW)
Prins, Bosch & Braet (2018). Gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen: Geschiedenis, kenmerken en overwegingen bij
het gedragstherapeutisch proces
NJi. De effectladder: https://www.nji.nl/nl/Kennis/Dossier/Effectieve-jeugdhulp/Effectieve-organisaties/Werken-aan-
effectiviteit.
Southman-Gerow & Prinstein (2014). Evidence base updates: The evolution of the evaluation of psychological treatments
for children and adolescents
Van Yperen, Veerman & Bijl (2017). Naar meer effect: Resultaatgerichte Ontwikkeling van interventies (RGOi)
Leerdoel 1.1: Wat is een interventie? Wat is effectonderzoek? Welke vormen effectonderzoek zijn er? Wanneer is een
interventie evidence-based en/of effectief?
Van Yperen, Veerman & Bijl
De effectladder laat zien dat effectiviteit geen ‘alles-of-niets’-karakter heeft, maar dat effectiviteit altijd in ontwikkeling is,
weergegeven in de relatie tussen practice-based evidence en evidence-based practice. Dit vormt de aanleiding voor
Resultaatgerichte Ontwikkeling van interventies (RGOi). Effectiviteit houdt in dat een interventie beantwoord aan het doel
van inzet. De effectladder en de relatie tussen practice-based evidence en evidence-based practice zorgen voor een
eenheid van taal ten aanzien van effectiviteit: praktijkwerkers kunnen met onderzoekers afspreken op welk niveau van de
effectladder men onderzoek wil doen en men gaat alleen een trede hoger als dat voor de verbetering van het resultaat
van de interventie bruikbare kennis oplevert.
Resultaatgerichte Ontwikkeling van Interventies (RGOi)
Bij Resultaatgerichte Ontwikkeling van Interventies (RGOi) gaat het om de samenwerking tussen alle actoren (bijv.
praktijkwerkers, cliënten, onderzoekers, etc.), om een beweging van meten, spreken en verbeteren in gang te zetten en te
houden, die leidt tot steeds betere resultaten in de praktijk:
Ë Meten: gericht op de in de praktijk uitgevoerde activiteiten en de resultaten ervan zichtbaar te maken.
Ë Spreken: het gevormde beeld krijgt in dialoog met de betrokken partijen betekenis, door vragen over herkenning,
verklaringen en verbeteringen.
Ë Verbeteren: met inbreng van voor handende zijnde kennis bij de actoren, wordt de interventie verbeterd, beter
toepasbaar, effectiever of goedkoper.
De rol van de onderzoeker is om daar met methodologische kennis (bijv. over onderzoeksmethoden) en inhoudelijke
kennis (bijv. relevante theorieën of effectiviteitsonderzoek) en met onderzoekservaring bij te sturen op de inzet van de
onderzoeksmethoden die passen bij het ontwikkelingsstadium van de interventie à transparante, lerende praktijk die een
reflectie op de effecten mogelijk maakt à draagt bij aan collectieve kennis over wat wel en niet werkt, die overdraagbaar
is en stimuleert tot het steeds effectiever werken.
Interventie
Een interventie is een doelbewuste ingreep om een bepaalde zaak te verbeteren. Definitie van interventie volgens het NJi:
Ë Voor de bevordering van de ontwikkeling of de opvoeding, of door de vermindering, de compensatie of het
draaglijk maken van een risico of een probleem in de ontwikkeling of opvoeding van een jeugdige (tot 23 jaar).
Ë Bestemd voor een doelgroep waarvan de ontwikkeling of opvoeding te bevorderen is of die met één of meer van
deze risico’s of problemen te maken hebben.
Ë Gericht op de jeugdige zelf, zijn opvoeders en/of zijn opvoedingsomgeving; die geleid wordt door een
theoretisch en praktisch weldoordracht en doelgericht geheel van veronderstellingen en overtuigingen.
Ë Die gespecialiseerd is in termen van een doelgerichte en systematische handelwijze (methodiek) met een
voorgeschreven fasering, toe te passen technieken, te gebruiken materialen, met een nader omschreven tijdsduur
en frequentie.
Voor uitvoerende praktijkwerkers kunnen interventies een reflectie vormen en voor aankomende praktijkwerkers kunnen
ze een didactisch pakket vormen om in te kunnen oefenen.
Effectiviteit en evidence-based
Een interventie is ‘effectief’ als deze beantwoordt aan het doel van de inzet. De effectiviteit wordt beoordeeld met een
ontwikkelingspad dat elke interventie doorloopt, dat leidt van een impliciet geloof in de interventie naar empirisch bewijs
dat de interventie het effect heeft veroorzaakt.
Ë Praktijkperspectief: het effect van een aanpak is bewezen als gestelde doelen worden gerealiseerd en cliënten
tevreden zijn.
Ë Wetenschappelijk perspectief: een interventie is bewezen effectief als het effect door onderzoek is aangetoond,
waarbij aannemelijk is gemaakt dat er geen andere factoren in het spel zijn die het effect ook hadden kunnen
veroorzaken.
