Preventie en klinisch redeneren
Leeruitkomst: 3.
Naam: Sabine Koudijs
Studentennummer: 17035562
Toets code: VPDP-PREVKLR-17
Datum: 08-02-2019
Aantal woorden: 4993
, 2
Inhoudsopgave:
1. Anamnese ................................................................................................................. 3
1.1 In kaart brengen van de complexe zorgsituatie: .................................................... 3
1.2 Anamnese: .........................................................................................................4-5
2. Methodisch beschrijving ziektebeeld (MBZ) ........................................................... 6
3. Classificatiesysteem ................................................................................................ 6
4. Analyseren van de zorgsituatie .........................................................................7-13
4.1 Acute verwardheid ……………………………………………………………………7-9
4.2 Urge-incontinentie ...........................................................................................9-11
4.3 Risico vallen ..................................................................................................11-13
5. De zorguitvoering...............................................................................................14-15
6. Evaluatie .................................................................................................................. 16
7. Verslaglegging ........................................................................................................ 17
8. Reflectie……………………………………………………………………………………..18
Literatuur..................................................................................................................19-20
Bijlage ......................................................................................................................... 21-
Bijlage A: Anamnese ...........................................................................................14-19
Bijlage B: Methodische beschrijving ziektebeeld (MBZ). ......................................20-28
Bijlage C: Valide meetinstrument ............................................................................. 29
Bijlage D: Artikel…………………………………………………………………………30-38
Bijlage E: Artikel…………………………………………………………………………39-43
Bijlage F: Artikel………………………………………………………………………....44-54
Bijlage G: Praktijkadvies……………………………………………………………………55
Preventie en Klinisch redeneren | 08/02/2019
, 3
1. Anamnese:
1.1 In kaart brengen van de complexe zorgsituatie:
Op 29 december 2018 is meneer A. (86 jr.) opgenomen op de spoedeisende hulp (SEH) met
algehele malaise (gevoel van onwelzijn) en toenemende verwardheid. Daarnaast heeft dhr.
een verminderd gevoel in zijn beide benen. Liep de avond ervoor al minder goed, zakte door
zijn benen heen en kon hierdoor niet meer zelfstandig lopen. Hierbij geen uitstralende pijn
vanuit de rug. Deze morgen is facialis parese links (aangezichtsverlamming) te zien wat hij
eerder niet had. CT-hersenen liet ischemie thalamus rechts zien. Uit een urinesediment
kwam ook dat dhr. een urineweginfectie (UWI) heeft.
Voor opname kreeg dhr. drie keer daags thuiszorg voor de algemene dagelijkse
levensverrichtingen (ADL-zorg) en medicatie. Tijdens de ADL-zorg wordt de zelfmanagement
van dhr. gestimuleerd door hem aan te sturen en spullen aan te reiken, wassen doet hij zelf.
De heer woont samen met zijn partner in een woning met trap. Partner kookt en wast voor
hem. Kleinzoon woont naast hun en komt vaak langs om voor hen te zorgen. Familie helpt
veel. Thuis mobiliseerde dhr. met stok of looprek.
Medische voorgeschiedenis:
- 2010 en 2015: Blaascarcinoom waarvoor operatie en bleomycine (celremmend
middel) blaasspoelingen.
- Atriumfibrilleren (onregelmatige hartslag).
- September 2018: Onvermogen tot lopen en onwel wording met braken. CT-
cerebrum/hals liet geen herseninfarct zien, wel asymptomatische carotisstenose
(vernauwing van de halsslagader) links.
Thuismedicatie:
- Fenprocoumon
- Lanoxin 1x daags 0,25mg.
- Paracetamol zo nodig 1000mg.
Diagnostiek op SEH:
- CT-hersenen en CT-angiografie: Geen intracraniale vaatocclusie. Geen bloeding.
Vasculair belast brein. Overeenstemmend met voorgaand onderzoek van september
2018. Waarschijnlijk 50% carotisstenose links.
- E4M6V4 Glasgow Coma Scale (Teasdale, G., Maas, A., Lecky, F., Manley, G.,
Stocchetti, N., & Murray, G., 2014). Dysartrie, gedesoriënteerd.
- Lab: INR 2.36
Beleid/behandeling:
- Opname op de neurologie afdeling.
- 30/12 INR controle, indien <2.0 start Dabigatran 2x daags 110 mg.
- Disciplines in consult.
- Duplex (controleren van beide halsslagaders op vernauwingen).
- Urinesediment afnemen.
- Cholesterol lab.
Preventie en Klinisch redeneren | 08/02/2019
, 4
1.2 Anamnese:
Voor de anamnese heb ik gebruik gemaakt van het format vanuit het ziekenhuis waar ik
werkzaam ben. Het anamnese format is gebaseerd op de 11 gezondheidspatronen van
Gordon (Gordon,2017). In de anamnese komen enkele gezondheidspatronen aan bod. De
volledige anamnese aan de hand van het format is terug te vinden in bijlage A.
1. Patroon van gezondheidsbeleving en – instandhouding:
- Voorgeschiedenis:
o Blaascarcinoom, atriumfibrilleren, asymptomatische carotisstenose links.
- De heer zakt regelmatig door zijn benen heen. Opgenomen nadat dhr. een
verminderd gevoel heeft in zijn benen en met facialis parese links, dit was
voorheen niet.
- Verminderd ziekte-inzicht. Denkt regelmatig zelfstandig te kunnen mobiliseren,
maar dit gaat niet veilig.
2. Voedings- en stofwisselingspatroon:
- Geen dieet. Wel moet dhr. gestimuleerd worden om voldoende intake te krijgen.
Vocht- en voedingslijst wordt bijgehouden.
- Geen slikklachten.
- SNAQ-score van 0. De heer is de afgelopen maand niet onbedoeld afgevallen.
Zie bijlage A.
3. Uitscheidingspatroon:
- Problemen met urineren sinds de blaascarcinoom. Heeft onwillekeurig
urineverlies met daarbij plotselinge aandrang om te urineren.
- Normaal ontlastingspatroon.
4. Activiteitenpatroon:
- Mobiliseerde thuis met een stok of looprek. Bij grote stukken mobiliseerde hij met
rolstoel. Bij opname heeft dhr. een verminderd gevoel in zijn benen en kan
hierdoor niet zelfstandig meer mobiliseren.
- Kan zijn ADL-zorg niet meer zelfstandig doen. Krijgt hier hulp bij.
- Katz/ADL score van 4. Zie bijlage A.
5. Slaap- en rustpatroon:
- Geen problemen. Gaat in de middag af en toe op bed liggen om een uur te
rusten.
6. Cognitie- en waarnemingspatroon:
- Problemen met het gezichtsvermogen, maar gebruikt zijn bril niet.
- Boven en onder een gebitsprothese.
- Lijkt cognitief aangedaan. Onduidelijk of dit voor opname ook al aanwezig was.
Familie geeft aan dat dit niet zo was.
- Delier-score van 2. Zie bijlage A.
7. Zelfbelevingspatroon:
- Hij denkt vaak nog dingen te kunnen die niet meer gaan, kan hier somber of boos
op reageren.
8. Rollen- en relatiepatroon:
- Woont samen met zijn partner in een woning met trap. Partner kookt en wast voor
hem.
- Kleinzoon woont naast hun en ook andere familieleden komen regematig langs
om voor hen te zorgen.
Preventie en Klinisch redeneren | 08/02/2019
