Klinische psychologie
Theorieën en psychopathologie
Hoofdstuk 1: Over klinische psychologie en abnormaal gedrag
Hoogleraar Duijker onderscheidt twee soorten disciplines in de psychologie (tabel 1.1 blz. 15):
1. Basisdisciplines
Functieleer
Ontwikkelingspsychologie
Sociale psychologie (gedragsleer)
Persoonlijkheidspsychologie
Methodenleer
2. Toepassingsgerichte disciplines
Klinische en gezondheidspsychologie
Arbeids- en organisatiepsychologie
Onderwijspsychologie
Klinische psychologie: De kern van de klinische psychologie wordt gevormd door psychische
stoornissen, gedrag dat afwijkt van een bepaalde norm. Daarbij gaat het
vooral om afwijkingen, die lastig zijn voor de persoon zelf of voor zijn
omgeving. Er zijn verschillende definities van klinische psychologie.
Definitie Reber: Het gebied van de psychologie dat zich richt op afwijkend, slecht-aangepast
en abnormaal menselijk gedrag. Onder de paraplu van klinische praktijken
vallen diagnose, classificatie, behandeling, preventie en onderzoek.
Afwijkingen van de norm kunnen betrekking hebben op:
De individuele persoon
Onderstaande afwijkingen kunnen afzonderlijk optreden, maar vaak is er als gevolg van
de onderlinge samenhang sprake van een combinatie op deze drie gebieden.
o Afwijkend gedrag (bijvoorbeeld excessief drinken)
o Afwijkende gedachten (bijvoorbeeld dwanggedachten)
o Afwijkende belevingen (bijvoorbeeld extreme angsten)
Relaties met andere mensen
Bijvoorbeeld agressie, overbezorgdheid en zich onttrekken aan sociaal gedrag.
Afwijkingen hier hebben vaak invloed op gedrag, gedachten en belevingen in de persoon.
Belang basisdisciplines: Kennis van ‘normale’ psychologische functies (zoals waarnemen, denken en
geheugen), van de ‘normale’ ontwikkeling, van sociale psychologie en
persoonlijkheidspsychologie is nodig om afwijkingen van de norm te kunnen
vaststellen en begrijpen.
De klinisch psycholoog vs de psychiater (box 1.1 blz. 18-19):
Klinisch psycholoog – academische opleiding in de psychologie
Door de nadruk op empirisch onderzoek vaak methodologisch goed onderlegd.
Psychiater – academische opleiding geneeskunde
Vaak meer verstand van de biologische aspecten van mentale psychische stoornissen.
,Zeven factoren, die bepalen of gedrag abnormaal of pathologisch is (Seligman, Walker en Rosenhan):
1. Persoonlijk lijden
Bij veel psychische stoornissen lijdt de persoon daar erg onder. Persoonlijk lijden is echter
niet voldoende om van pathologie te kunnen spreken, omdat gebeurtenissen ook voor korte
of lange tijd leed kunnen veroorzaken. Andersom veroorzaakt ook niet elke stoornis leed.
2. De (dis)functionaliteit van het gedrag
De mate waarin gedrag het dagelijks functioneren en welzijn van de persoon ondermijnt. Het
gaat dan vooral om de vraag of iemand beroepsmatig kan functioneren en bevredigende
relaties met anderen kan onderhouden en het functioneren van anderen al dan niet beperkt.
3. Irrationeel en onbegrijpelijk gedrag
Als mensen in het gedrag van anderen geen logica of zin kunnen ontdekken, zijn ze geneigd
die ander als abnormaal te zien. Hierbij kun je denken aan het gedrag van een boulimia
nervosa-patiënte of de bizar aandoende gedachtengang van iemand in een psychose.
4. Onvoorspelbaarheid en controleverlies
Twee soorten situaties waarin gedrag vaak als controleverlies zal worden gezien (Seligman):
Situaties waarin regels die normaal iemands gedrag sturen plotseling niet meer werken
Situaties waarin de toeschouwer de oorzaak van het gedrag niet kent / kan achterhalen
5. Opvallend en onconventioneel gedrag
Alleen als mensen opvallend of non-conformistisch gedrag ook sociaal onwenselijk achten,
zijn ze geneigd dat gedrag pathologisch te vinden. Dat geldt niet voor opvallend gedrag dat
wenselijk wordt geacht en alleen statistisch gezien afwijkt (zoals uitzonderlijke prestaties).
6. Gedrag dat een ongemakkelijk gevoel bij anderen teweegbrengt (observer discomfort)
Als de persoon gedrag vertoont waarmee hij de ongeschreven regels in een bepaalde cultuur
overschrijdt kunnen anderen zich daar ongemakkelijk bij voelen. Het gaat daarbij om
impliciete sociale verwachtingen, die door Scheff (1966) restregels worden genoemd.
7. Het overtreden van morele normen
Mensen vellen vaak een moreel oordeel over gedrag in termen van ‘goed’ en ‘kwaad’,
waarbij ‘slechte’ gedragingen abnormaal worden gevonden. Daarnaast wordt gedrag dat niet
overeenkomt met eigen opvattingen van optimaal functioneren eerder als abnormaal gezien.
Om van abnormaal gedrag te kunnen spreken moet ten minste een van deze factoren aanwezig zijn.
Dat wil echter niet zeggen dat er dan meteen sprake is van een psychische stoornis (zie latere uitleg).
DSM-5 (2013): Diagnostic and Statistical Manual of Psychological Disorders ontwikkeld door
de American Psychiatric Association (APA). DSM-5 specificeert criteria voor
wat een officiële stoornis is en wat niet.
Psychische stoornis: Syndroom gekenmerkt door klinisch significante symptomen in cognitieve
functies, emotieregulatie of gedrag van de persoon, dat een uiting is van een
disfunctie in de psychologische, biologische of ontwikkelingsprocessen, die
ten grondslag liggen aan psychisch functioneren. Psychische stoornissen gaan
gewoonlijk gepaard met significante lijdensdruk of beperkingen in het
functioneren op sociaal of beroepsmatig gebied of bij andere belangrijke
bezigheden. Een reactie op een veelvoorkomende stressor of een verlies,
zoals het overlijden van een dierbare, die te verwachten valt en cultureel
wordt geaccepteerd, is geen psychische stoornis. Sociaal deviant gedrag
(politiek, seksueel of religieus) en conflicten die zich vooral afspelen tussen
een individu en de maatschappij zijn geen psychische stoornissen, tenzij de
deviantie of het conflict het gevolg is van disfunctioneren van het individu,
zoals in het voorgaande wordt beschreven (APA, 2014).
,Voor een psychische stoornis moet er dus sprake zijn van:
Een syndroom (een aantal samenhangende symptomen)
op het gebied van cognitieve functies, emotieregulatie of gedrag,
dat klinisch significant nadeel veroorzaakt,
dat afkomstig is van een innerlijke bron,
en dat niet onderhevig is aan vrijwillige controle.
De definitie legt de nadruk op de nadelige gevolgen voor de persoon:
Persoonlijk lijden
Verslechtering in functioneren
o Beroepsmatig
o Sociaal
o Bij andere belangrijke bezigheden
DSM-5 sluit nadrukkelijk drie omstandigheden uit als psychische stoornis:
1. Te verwachten en cultureel aanvaarde reacties, zoals rouwen na een overlijden
2. Langdurig deviant gedrag door leden van een politieke, religieuze of seksuele minderheid
3. Deviant gedrag dat voortkomt uit een persoonlijk conflict tussen individu en maatschappij
Drie modellen, die uitspraken mogelijk maken over de grens tussen normaal en abnormaal gedrag:
1. Het statistisch model
Dit model heeft vooral betrekking op de afgrenzingskwestie.
2. Het medisch of ziektemodel
Dit model heeft een wat breder bereik dan het statistisch model en weegt ook zaken als de
behandeling en de relatie tussen de therapeut en de cliënt mee.
3. Het leer- of onderwijsmodel
Dit model heeft een wat breder bereik dan het statistisch model en weegt ook zaken als de
behandeling en de relatie tussen de therapeut en de cliënt mee.
Het statistisch model: Uitgangspunt van dit model is dat menselijke eigenschappen (zoals
intelligentie of de geneigdheid om angstig te reageren) min of meer normaal
verdeeld zijn. Van abnormaliteit wordt dan gesproken bij extreem lage of
extreem hoge scores op schalen waarmee deze eigenschappen betrouwbaar
en valide worden gemeten (figuur 1.1 blz. 24, figuur 1.2 blz. 25). Binnen dit
model heeft abnormaal uitsluitend een statistische betekenis.
Drie problemen van het statistisch model:
1. De vraag waar precies de grens tussen normaal en abnormaal moet worden getrokken
Het antwoord hierop is vaak arbitrair en professionals moeten het hierover eens worden.
Het model en veel psychologische tests zijn gebaseerd op een dimensionele benadering van
psychopathologie en trekken geen strakke grenzen, maar scoren in termen van laag en hoog.
2. Het model specificeert niet hoe ongewoon het gedrag moet zijn om abnormaal te zijn
Sommige vormen van psychopathologie zijn zeer uitzonderlijk en niet normaal verdeeld.
3. Het model maakt geen onderscheid tussen afwijkingen met en zonder individueel lijden
Veel statistisch uitzonderlijke gedragingen of eigenschappen zijn niet pathologisch, een
positief extreme extreme score op een schaal voor intelligentie hoeft niet pijnlijk te zijn.
, Het medisch model: Volgens het medisch of ziektemodel moeten de oorzaken van psychische
stoornissen worden gezocht in onderliggende mechanismen. Volgens
aanhangers van dit model zijn psychische stoornissen vergelijkbaar met
somatische ziekten en dus het beste te verhelpen door de onderliggende
mechanismen te bestrijden. Voor zover er inderdaad dergelijke mechanismen
aantoonbaar zijn is het model goed verdedigbaar.
Het medisch of ziektemodel maakt onderscheid tussen twee soorten onderliggende mechanismen:
1. Somatogene mechanismen
Er ligt een lichamelijke aandoening ten grondslag aan de psychische stoornis.
Een voorbeeld hiervan is een psychose als gevolg van een syfilisinfectie.
2. Psychogene mechanismen
Er ligt een psychologisch mechanisme ten grondslag aan de psychische stoornis.
Psychoanalytici stellen dat psychische stoornissen het gevolg zijn van psychogene oorzaken,
in het bijzonder van onbewuste conflicten en afweer tegen angst.
Het medisch model kritisch in schema gebracht door de psychoeducational movement (Authier e.a.):
Abnormaliteit / ziekte – diagnose door therapeut – therapie door therapeut – genezing patiënt
De patiënt speelt hierin een passieve en afhankelijke rol (figuur 1.3 blz. 26)
Twee punten van kritiek op het medisch of ziektemodel:
1. Semantische bezwaren
Bij veel psychische stoornissen is niet eenduidig een onderliggend mechanisme aangetoond.
Daardoor is het de vraag of er wel sprake is van ziekte en het woord genezing wel passend is.
Volgens Szasz is het ook tegenstrijdig om psychosociale en ethische normen te gebruiken
voor diagnose van stoornissen en om voor de behandeling medische termen te hanteren.
2. Begrippen als ziekte en therapie werken stigmatiserend
Labeling-theorie (Goffman & Scheff); bestempeling werkt als een selffulfilling prophecy.
Zie ook het artikel van Rosenhan; ‘On being sane in insane places’.
Het onderwijsmodel: Het leer- of onderwijsmodel gaat ervan uit dat stoornissen, waarvoor geen
duidelijke organische oorzaak is, zijn ontstaan door verkeerd verlopen
leerprocessen. Authier e.a. hebben dit model geformuleerd als alternatief
voor het medisch model.
Het onderwijsmodel schematisch weergegeven (figuur 1.4 blz. 28):
Probleem leerling – bepaling leerdoel – onderwijsprogramma – vermindering probleem leerling
Drie redenen waarom het onderwijsmodel door de makers wordt geprefereerd:
1. Nadelige bijbetekenissen van het medisch model worden vermeden (minder stigmatisering)
2. Doet meer recht aan eigen verantwoordelijkheid van mensen met een persoonlijk probleem
3. Onderwijstermen passen meer bij wat er plaatsvindt bij psychologische hulpverlening
Bij punt 3 gaat het om mensen die nog als verantwoordelijk voor zichzelf en als ‘aanspreekbaar’
kunnen worden beschouwd. Naast Authier zien ook Freud, Pavlov, Watson, Skinner, Rogers, Ellis,
Meichenbaum en Beck de relatie therapeut-patiënt als een leraar-leerling relatie.
