Casuïstiek deel 1 uitwerking
Casus 1: mevrouw 72 jaar herkomst FBP
R/ Recente labwaarden:
Bisoprolol 10mg 2x daags 1 tablet Gewicht: 76kg
Amlodipine 5mg 1x daags 1 tablet BMI: 28
Clopidogrel 75mg 1x daags 1 tablet Bloeddruk: 120/80
Rosuvastatine 5mg 1x daags 1 tablet Natrium: 138 mmol/L
Furosemide 40mg 1x daags 1 tablet Kalium: 3,6 mmol/L
Risedroninezuur 35mg 1x weeks 1 tablet eGFR: 53 ml/min
Ibuprofen 400mg 3x daags 1 tablet
Paracetamol 500mg zn.
D-Cura 25.000IE 1x per maand 1 ampul
Bijwerkingen: enkeloedeem
Uitwerking:
Bisoprolol 10mg 2xd1t
Specifieke bèta 1 blokker à remt sympathicus à verlaagt hartslag en zorgt voor
vasodilatatie en gaat remodelling van het hart tegen. Het wordt gebruikt bij angina pectoris,
hypertensie, chronische hartfalen en atriumfibrilleren. Bijwerkingen: bradycardie,
hypotensie, bronchospasmen, vermoeidheid, koude extremiteiten, maagdarmklachten.
Interactie is met NSAID die kan zorgen voor verminderde antihypertensief effect (dit geeft
interactie met Ibuprofen in haar medicatielijst).
Specifieke bètablokkers hebben niet bijwerking op de long en zorgen niet voor benauwdheid
(propranolol, carvediol, pindolol, soltalol zijn aspecifiek en kan wel hiervoor zorgen.)
Amlodipine 5mg 1xd1t
Dihydropyridine calciumantagonist à blokkeert calciumkanalen direct waardoor je geen
calcium instroom via L-type kanalen in gladde spierweefsels in coronaire en perifere arteriën
en zorgt voor minder contractie en heeft geen effect op de AV en de sinusknoop (verapamil
en diltiazem hebben wel effect op het hart). Het wordt gebruikt bij stabiele en prinzmetal
angina pectoris en hypertensie. Bijwerkingen zijn oedeem, hypotensie, vermoeidheid,
duizeligheid, hoofdpijn, visusstoornissen. Interacties zijn met CYP3A4 want dit is een sterke
CYP3A4 remmer (miconazol en grapefruitsap remmen ook CYP3A4 en st. jans kruid en anti-
epileptica induceren de CYP3A4).
Vraag: gezien de medicatie welke indicatie denk je dat mevrouw heeft? Hypertensie of
angina pectoris?
Bij hypertensie en angina pectoris krijg je altijd een bloedverdunner en hier is daar wel
sprake van: clopidogrel (trombocytenaggregatie remmer via P2Y12 remming) en ook
amlodipine (dihydropyridine calciumantagonist).
Wanneer je een nitraat ziet tussen de medicatie is dat vaak een indicatie dat het om angina
pectoris gaat ter behandeling van aanvallen. Dit heeft mevrouw niet dus wij kunnen niet
helemaal uitsluiten welke indicatie het is.
,Clopidogrel 75mg 1xd1t
P2Y12-remmer à zorgt voor selectieve en irreversiebele remming van fibrinogeen binding
aan GIIb/IIIa (ADP)receptor in de trombocyt à minder fibrine vorming à minder
trombocytenaggregatie. Het wordt gebruikt bij onderhoudsbehandeling van stabiele angina
pectoris, secundaire preventie van een TIA/CVA, atherotrombotische complicaties na een
myocardinfarct en profylaxe van trombo-embolie bij atriumfibrilleren. Bijwerkingen die
vaak voorkomen zijn hematoom, bloedneus, blauwe plekken en GI-bloedingen. Om de GI-
bloedingen te voorkomen voeg je bij bloedverdunner protonpompremmer toe! Hier zie je
geen PPI. Dus hier moet je aan de arts vragen waarom dit niet wordt gebruikt.
Interacties zijn met NSAID want het maakt de kans op bloedingen hoger en wordt
trombocytenaggregatie effect minder. Een CI hier is zwangerschap.
Rosuvastatine 5mg 1xd1t
Dit is een statine en werkt door remmen van HMG-CoA-reductase enzym waardoor minder
cholesterol wordt aangemaakt in de lever. Daarnaast worden de LDL-receptoren verhoogd in
aantal waardoor meer LDL wordt opgenomen door perifere weefsels. à Minder LDL, Minder
totaalcholesterol, meer HDL en minder triglyceriden in hoge doses. De indicatie voor
rosuvastatine is hypercholesterolemie en preventie van cardiale aandoeningen.
Bijwerkingen van rosuvastatine zijn ontwikkelen van diabetes type II (indien patiënt risico’s
hierop heeft), hoofdpijn, duizeligheid, spierpijn, gevoel van zwakte.
Is rosuvastatine eerste keus? Nee, simvastatine is de eerste keus en tweede keus is
atorvastatine. Als mensen spierpijn hebben gehad gaan ze over naar rosuvastatine want
geeft minder bijwerkingen. Interacties is met antacidum (2 uur later geven).
Furosemide 40mg 1xd1t
Dit is een lisdiureticum dat zorgt voor blokkade van natrium-kalium-2chloride-cotransporter
om passieve Na ionentransport te remmen in de dikke stijgende deel van de lis van Henle.
Dit zorgt ervoor dat de tonus in de medulla afneemt en daarmee het vermogen van de nier
om urine te concentreren. Indicaties voor een lisdiureticum zijn chronische nier schade,
chronische en acute hartfalen en hypertensie. Waarschijnlijk wordt dit aan deze mevrouw
gegeven om enkeloedeem te verminderen die een bijwerking is van amlodipine.
Bijwerkingen zijn dehydratatie, orthostatische hypotensie, verstoring van elektrolytenbalans.
Interacties met NSAID want dit kan zorgen voor acute nier schade door water en zout
retentie (vermindering diuretisch effect). Als je hartfalen hebt wil je niet dat vocht
vasthouden. CI met ernstige hypokaliaemie.
Risedroninezuur 35mg 1xw1t
Dit is een bisfosfonaat en remt met stikstof een enzym in osteoclasten waardoor deze
inactief worden en apoptose plegen. Je hebt ook clondroninezuur deze bevat geen stikstof
en werkt door intracellulair omgezet te worden in cytotoxische ATP-metaboliet voor
osteoclasten. Bisfosfonaten zorgen voor vermindering van de botombouw.
Indicatie hiervoor is (postmenopauzale) behandeling en profylaxe van osteoporose en ook
bij ziekte van Paget. Bijwerkingen zijn hoofdpijn, misselijkheid, diarree, buikpijn, obstipatie
en dyspepsie. Interactie is hier belangrijk want voeding met calcium, magnesium, ijzer en
aluminium kan zorgen voor complexvorming met deze middel. Daarom moet je het
rechtopstaand of zittend innemen met een glas water.
,!!!Je moet deze middel nuchter innemen en half uur wachten met eten. Met antacidum,
ijzer en calciumpreparaten moet je 2 uur wachten met innemen nadat je bisfosfonaat hebt
ingenomen. Voornamelijk bij fractuurpreventie heb je vitamine D en calcium (4 eenheden
per dag en anders 500mg calcium innemen)!!!
Ibuprofen 400mg 3xd1t
Dit is een NSAID. Het werkt door aspecifieke remming van COX en daardoor de
prostaglandine synthese remming (arachidonzuur wordt niet omgezet in PG) waardoor het
zorgt voor pijnstilling en koortswering. Indicatie hiervoor is dus ook allerlei soorten pijn
(hoofdpijn, kiespijn, dysmenorroe en ook off label migraine aanval) en koorts/inflammatie.
Bijwerkingen zijn GI-bloedingen, hoofdpijn, diarree, dyspepsie, duizeligheid. Interactie met
veel middelen zoals bètablokkers, P2Y12 remmers, lisdiuretica (nierschade), k-sparende
diuretica en ace remmers (vermindert effect). Bij ouderen neemt kans op GI-complicaties
ook toe (doseer zo laag mogelijk en overweeg PPI).
Belangrijke contra-indicatie is zwangerschap tijdens eerste en 2e trimester mag het alleen
onder strikte voorwaarden en 3e trimester is totaal gecontra-indiceerd. Bij ernstige astma
want kan zorgen voor bronchospasmen en ook bij actieve bloedingen.
Paracetamol 500mg zn.
COX (3) remmer à pg-synthese remming (maar dit is nog niet bewezen). Indicaties zijn pijn
en koorts. Bijwerkingen zijn hoofdpijn, diarree, misselijkheid en buikpijn. Verder geeft het
niet veel interacties met andere middelen. Het wordt ook ter profylaxe van artrose gebruikt.
CI bij ernstige leverfunctiestoornis.
D-Cura 25.000 IE 1xm1a
Vitamine D preparaat à zorgt voor bot- en spieropbouw, groei, afweer en bevordert de
opname van calcium. Het wordt gebruikt bij kinderen, mensen met een vitamine D te kort,
ter profylaxe en behandeling van (postmenopauzale) osteoporose. Bijwerkingen zijn
hypercalciëmie en hypercalciurie. Thiazides zorgen voor hogere kans op hypercalciëmie in
combi met vit d preparaat. Vit d+calcium+digoxine combi kan het hartritme verstoren.
Hierbij moet je zeggen dat de maand dosering beter kan worden veranderd in een dag of
week dosering want dat is effectiever anders wordt het minder opgenomen. Het is ook
belangrijk dat je 4 eenheden van calcium in moet nemen of 500mg calcium erbij. Indien
geen calcium eenheden worden ingenomen dan de 1000mg dosering.
Labwaarden
Gewicht is hoog, BMI is overgewicht (>25), bloeddruk is goed (bovenddruk. (140-120) en.
Onderdruk (<90)), natrium is goed (135-145) en kalium is goed (3,5-5). eGFR is ook goed
(>30).
Welke labwaarden zou je willen weten gezien de medicatie?
LDL-waardes (vanwege statine en risico op CVA)
LDL heeft twee grenswaardes:
• 1,8 patiënten met hart en vaatziekten met betere conditie en minder comorbiditeit
onder de 70 jaar
, • 2,6 bij kwetsbare ouderen (met veel medicatie en boven de 70) met veel
comorbiditeiten zoals diabetes mellitus, 10 jaar lang HV-ziekten en chronische nier
schade.
Wat voor aandoeningen heeft mevrouw?
- Angina pectoris (nitraat mist, maar kan zijn dat ze gewoon weinig last heeft. Er mist
ook ACE-remmer maar kan ook zijn dat ze bijwerkingen had van ACE-remmer
waardoor ze het niet gebruikt)
- Hartfalen (bij hartfalen is ASA wel eerste keus en clopidogrel is tweede keus, bij
angina is clopidogrel wel eerste keus)
- Pijn (artrose)
- Osteoporose (postmenopauzaal)
- (Doorgemaakte myocardinfarct)
- (Hypercholesterolemie (LDL-mist))
Wat zou je willen veranderen aan de medicatie?
• Protonpompinhibitor toevoegen aangezien de kans op bloedingen door medicatie.
o KIES PANTOPRAZOL WANT (ES)OMEPRAZOL GEEFT INTERACTIE MET
CLOPIDOGREL
• D-Cura omzetten in week of dag dosering vit d.
• Ibuprofen (NSAID) stoppen vanwege interactie met antihypertensiva en lisdiuretica.
Paracetamol effectieve dosering gebruiken 2 tabletten van 500mg 3 keer per dag.
• Vragen hoeveel calcium ze inneemt. Zo ja, Calcium preparaat.
• Vragen of mevrouw pijn op de borst heeft. Zo ja, nitraat toevoegen.
• Gezien bijwerking enkeloedeem: Eerst stoppen. Met amlodipine en te kijken of
bloeddruk goed blijft. Indien nodig dan amlodipine vervangen door een ACE-remmer.
Als je stopt met amlodipine en oedeem voorbijgaat en mevrouw geen hartfalen heeft
à dan ook furosemide stoppen
• Bisfosfonaat moet je kijken na 5 jaar of het effect heeft en anders stoppen omdat het
zo’n lastig middeltje is.
Casus 2: Dhr. J. de B. (50 jaar)
R/
Azathioprine 25mg 1dd1t
Azathioprine 50mg 1dd3t
Paroxetine 20mg 1dd1t
Betnesol lavement 0,05mg/ml 1dd klysma
Mebeverine 200mg retard 1dd1c
Macrogol en elektrolytenpoeder 1-2dd1zakje
Zo nodig:
Celecoxib 200mg 1dd1c
Desloratidine 5mg 1dd1t
Sofradex gtt 3d3gtt in rechteroor
Bijwerkingen: regelmatig oorinfecties, oranjerode verkleuring van de urine
