II) Abdominale ziekten
Nefrologie
Structuur en functie
Functie
1. Verwijderen van afvalstoffen: ureum, urinezuur, creatinine en exogene stoffen
2. Regulatie van
a. Zuur-base evenwicht
b. Extracellulair volume, water- en zouthuishouding
3. Endocriene functie
a. EPO
b. Renine
c. 1,25-OH-vitamine D
Structuur
- Nier: vorming
- Ureter: transport
- Blaas: stockage
Structuur van de nier, het nefron, glomerulus
Fysiologie van de nier (waterhuishouding – vasopressine) etc
Onderzoeken
Klinisch onderzoek
- Bloeddruk → neemt toe wanneer nier niet goed functioneert
- Gewicht
- Oedemen → wanneer nier niet goed functioneert
- Halsvaten → CVD neemt toe wanneer nier niet goed functioneert
- Nierslagpijn → kloppen op de rug thv de nieren en kijken of patiënt daar pijn heeft (nierstenen, pyelonefritis)
- Palpatie (polycystische nieren, transplantnier)
- Auscultatie → stethoscoop (geruis bij stenose arteria renalis)
Overvulling:
- Geen verschil in bloeddruk bij liggen of staan, hypertensie, basale longcrepitaties, oedemen,
gewichtstoename, gestuwde halsvenen
Ondervulling:
- Lage bloeddruk, gewichtsverlies, staande huidplooien, tachycard
,- Bloedonderzoek
o Ureum = afbraakproducten van eiwitten
o Urinezuur = afbraakproducten van nucleïnezuren
o Creatinine = afbraakproducten van spieren
o Elektrolyten = Na, K, Cl, Ca, HCO3, PO4…
- Urineonderzoek
o Chemisch en microscopisch: rode en witte bloedcellen
o Chemisch: eiwitten, albumine, pH, glucose, ketonen, elektrolyten, osmolaliteit
o Zwangerschapstest
o Microbiologisch
- 24 uur urine collectie
o Creatinine klaring
o Chemisch: eiwit, albuminen, elektrolyten, osmolaliteit
- GFR (glomerulaire filtratie rate ~ 125mL/min)
o Index van nierfunctie
o Creatinineklaring (CrCl) is een maat voor de GFR
▪ (UCr * V)/ PCr
- Abdominaal röntgen onderzoek
o Dens = wit (niersteentje)
o Stent (nierbekken – blaas)
- Echografie (geluidsgolven)
- CT scan
o Vermijden want straling
o Grijze zone → ischemie (slechte doorbloeding weefsel)
- Intraveneuze pyelografie
o Nieren, urinewegen, blaas
o Contrastvloeistof inspuiten (w weer uitgescheiden)
o Nagaan of er vernauwingen zijn, eventueel nierstenen…
- Renale arteriografie
o Contrastvloeistof
- Renale scintigrafie
o Isotopen
- Nierbiopsie
o Mesje met holte
o Microscopisch onderzoek
,Acute nierinsufficiëntie
Acute nierinsufficiëntie
= snelle daling van de nierfunctie (GFR)
Incidentie 0.2/1000 per jaar
(5% van alle ziekenhuisopnames → heel frequent!!)
Klinisch -
Water- en zoutretentie
-
Stijging ureum en creatinine
-
(eventueel) oligurie
Diagnose -
Is de nierinsufficiëntie inderdaad acuut?
-
Tekens van chronisch nierlijden?
-
Gegevens over de vroegere nierfunctie beschikbaar?
-
Echografie nieren
Pathogenetische -
Prerenaal (55%): verminderde doorbloeding van de nier
indeling -
Renaal (40%): parenchymateuze beschadiging vd nier
-
Postrenaal (5%): lage urinewegobstructie
Pre-renale acute nierinsufficiëntie
Ziektebeeld Reële hypovolemie of ondervulling
- Oorzaak: acute bloeding, diarree, braken, diuretica, ascites, pancreatitis, profuus
zweten, sepsis, uitgebreide brandwonden…
- Kliniek: tachycardie, lage CVD, orthostatische hypotensie, droge huid en slijmvliezen
- Behandeling: vocht toedienen
- Prognose: zo lang bestaand → acute tubulusnecrose
Hypotensie (lage systeembloeddruk)
Verminderde orgaandoorbloeding (afname renale perfusiedruk)
- Zware hartdecompensatie
- Nierarterie stenose
- NSAIDs en ACE-inhibitoren
Renale acute nierinsufficiëntie
Oorzaken - Acute glomerulonefritis (beschadiging aan de glomerulus)
- Acute systeemvasculitis met nieraantasting (beschadiging van de bloedvaten)
- Acute tubulus necrose (beschadiging van de tubuli)
- Acute interstitiële nefritis (beschadiging van interstitieel weefsel)
Acute tubulus - Initiële fase: verminderde doorbloeding door renale vasoconstrictie (cortex)
necrose - Onderhoudsfase:
o Tubulusobstructie door afgeschilferde tubuluscellen
o Tubuluscellen die ischemisch of toxisch beschadigd zijn
Oorzaken:
- Langdurige ischemie (rechtstreekse beschadiging vd vaten)
- Toxische beschadiging (antibiotica, chemotherapie, contrast, zware metalen)
- Beschadiging door pigmenten (myoglobine, hemoglobine)
- Metabole oorzaken (hypercalcemie, paraproteinemie)
Kliniek:
- Oligo-anurie (soms bewaarde diurese)
- Snel optredende overvulling (longoedeem)
- Ionenstoornissen: hyperkaliemie, hypocalcemie, acidose → cardiale ritmestoornissen
- Herstel na 10-14d: eerst diurese, dan functioneel
- Onvolledig herstel → partiële cortexnecrose
Behandeling:
- Behandelen hyperkaliemie
- Behandelen acidose
- Natrium- en vochtbeperking
, - Dialyse in geval van
o Moeilijk te bestrijden hyperkaliemie
o Ernstige overhydratatie
o Bloedingsdiasthese
o Pericarditis
Preventie (contrast-geïnduceerd)
- Contrast vermijden
- NSAIDs vermijden
- Peroraal acetylcysteïne als anti-oxidans en vasodilatator
- Parenterale vochttoediening
- Alkaliniseren van urine met NaHCO3
Post-renale acute nierinsufficiëntie
Nier Stenen, TCC (nierkanker), papilnecrose
Ureter Stenen, TCC, papilnecrose, infectie, retroperitoneale fibrose, stent dysfunctie, bloedklonter,
trauma, extrinsieke tumoren, ectopie…
Blaas TCC, bloedklonter, oedeem, blaasdysfunctie
Urethra Prostaathypertrofie, prostaatkanker, stenen, klep…
Chronische nierinsufficiëntie
Chronische nierinsufficiëntie
-
Nierschade > 3 maanden (structureel of functioneel) OF
- GFR <60mL/min
Mechanisme - Traag maar continu progressief nefronenverlies (meestal over jaren)
- Symptomen pas bij GFR<30mL/min (75% verlies)
- Compensatoir adaptatiemechanisme bij progressief nefronenverlies: chronische
hyperfiltratie
Uremie Toxisch syndroom veroorzaakt door glomerulaire insufficiëntie
- Gekarakteriseerd door retentie van toxische metabolieten
- Geassocieerd met veranderingen in volume en elektrolytenhuishouding
- Geassocieerd met tekort/ teveel aan verschillende hormonen
- Geassocieerd met storingen in tubulaire en endocriene functies van de nier
Oorzaken - Diabetes mellitus
- Arteriële hypertensie en atheromatose
- Chronische glomerulonefritis
- Chronische pyelo-interstitiële nefritis
- Onbekend
Stadia 1) Nierbeschadiging met normale (of gestegen) GFR (>90)
2) Nierbeschadiging met licht verminderde GFR (60-89)
3) Nierbeschadiging met matig verminderde GFR (30-59)
4) Nierbeschadiging met sterk verminderde GFR (15-29)
5) Terminaal nierfalen (<15 of dialyse)
Symptomen/ - Cardiovasculaire symptomen
afwijkingen o Arteriële hypertensie
▪ Zoutretentie met hypervolemie
▪ Stimulatie renine-angiotensine systeem
o Linkerkamerhypertrofie en hartdecompensatie
▪ Toegenomen afterload (hypertensie)
▪ Toegenomen preload (hypervolemie)
▪ Anemie, acidose, uremie, hyperparathyroidie
o Hartritmestoornissen hyperkaliemie
o Uremische pericarditis en pericarduitstorting
- Perifere zenuwafwijkingen
o Mononeuropathie (Carpal tunnel syndroom)
Nefrologie
Structuur en functie
Functie
1. Verwijderen van afvalstoffen: ureum, urinezuur, creatinine en exogene stoffen
2. Regulatie van
a. Zuur-base evenwicht
b. Extracellulair volume, water- en zouthuishouding
3. Endocriene functie
a. EPO
b. Renine
c. 1,25-OH-vitamine D
Structuur
- Nier: vorming
- Ureter: transport
- Blaas: stockage
Structuur van de nier, het nefron, glomerulus
Fysiologie van de nier (waterhuishouding – vasopressine) etc
Onderzoeken
Klinisch onderzoek
- Bloeddruk → neemt toe wanneer nier niet goed functioneert
- Gewicht
- Oedemen → wanneer nier niet goed functioneert
- Halsvaten → CVD neemt toe wanneer nier niet goed functioneert
- Nierslagpijn → kloppen op de rug thv de nieren en kijken of patiënt daar pijn heeft (nierstenen, pyelonefritis)
- Palpatie (polycystische nieren, transplantnier)
- Auscultatie → stethoscoop (geruis bij stenose arteria renalis)
Overvulling:
- Geen verschil in bloeddruk bij liggen of staan, hypertensie, basale longcrepitaties, oedemen,
gewichtstoename, gestuwde halsvenen
Ondervulling:
- Lage bloeddruk, gewichtsverlies, staande huidplooien, tachycard
,- Bloedonderzoek
o Ureum = afbraakproducten van eiwitten
o Urinezuur = afbraakproducten van nucleïnezuren
o Creatinine = afbraakproducten van spieren
o Elektrolyten = Na, K, Cl, Ca, HCO3, PO4…
- Urineonderzoek
o Chemisch en microscopisch: rode en witte bloedcellen
o Chemisch: eiwitten, albumine, pH, glucose, ketonen, elektrolyten, osmolaliteit
o Zwangerschapstest
o Microbiologisch
- 24 uur urine collectie
o Creatinine klaring
o Chemisch: eiwit, albuminen, elektrolyten, osmolaliteit
- GFR (glomerulaire filtratie rate ~ 125mL/min)
o Index van nierfunctie
o Creatinineklaring (CrCl) is een maat voor de GFR
▪ (UCr * V)/ PCr
- Abdominaal röntgen onderzoek
o Dens = wit (niersteentje)
o Stent (nierbekken – blaas)
- Echografie (geluidsgolven)
- CT scan
o Vermijden want straling
o Grijze zone → ischemie (slechte doorbloeding weefsel)
- Intraveneuze pyelografie
o Nieren, urinewegen, blaas
o Contrastvloeistof inspuiten (w weer uitgescheiden)
o Nagaan of er vernauwingen zijn, eventueel nierstenen…
- Renale arteriografie
o Contrastvloeistof
- Renale scintigrafie
o Isotopen
- Nierbiopsie
o Mesje met holte
o Microscopisch onderzoek
,Acute nierinsufficiëntie
Acute nierinsufficiëntie
= snelle daling van de nierfunctie (GFR)
Incidentie 0.2/1000 per jaar
(5% van alle ziekenhuisopnames → heel frequent!!)
Klinisch -
Water- en zoutretentie
-
Stijging ureum en creatinine
-
(eventueel) oligurie
Diagnose -
Is de nierinsufficiëntie inderdaad acuut?
-
Tekens van chronisch nierlijden?
-
Gegevens over de vroegere nierfunctie beschikbaar?
-
Echografie nieren
Pathogenetische -
Prerenaal (55%): verminderde doorbloeding van de nier
indeling -
Renaal (40%): parenchymateuze beschadiging vd nier
-
Postrenaal (5%): lage urinewegobstructie
Pre-renale acute nierinsufficiëntie
Ziektebeeld Reële hypovolemie of ondervulling
- Oorzaak: acute bloeding, diarree, braken, diuretica, ascites, pancreatitis, profuus
zweten, sepsis, uitgebreide brandwonden…
- Kliniek: tachycardie, lage CVD, orthostatische hypotensie, droge huid en slijmvliezen
- Behandeling: vocht toedienen
- Prognose: zo lang bestaand → acute tubulusnecrose
Hypotensie (lage systeembloeddruk)
Verminderde orgaandoorbloeding (afname renale perfusiedruk)
- Zware hartdecompensatie
- Nierarterie stenose
- NSAIDs en ACE-inhibitoren
Renale acute nierinsufficiëntie
Oorzaken - Acute glomerulonefritis (beschadiging aan de glomerulus)
- Acute systeemvasculitis met nieraantasting (beschadiging van de bloedvaten)
- Acute tubulus necrose (beschadiging van de tubuli)
- Acute interstitiële nefritis (beschadiging van interstitieel weefsel)
Acute tubulus - Initiële fase: verminderde doorbloeding door renale vasoconstrictie (cortex)
necrose - Onderhoudsfase:
o Tubulusobstructie door afgeschilferde tubuluscellen
o Tubuluscellen die ischemisch of toxisch beschadigd zijn
Oorzaken:
- Langdurige ischemie (rechtstreekse beschadiging vd vaten)
- Toxische beschadiging (antibiotica, chemotherapie, contrast, zware metalen)
- Beschadiging door pigmenten (myoglobine, hemoglobine)
- Metabole oorzaken (hypercalcemie, paraproteinemie)
Kliniek:
- Oligo-anurie (soms bewaarde diurese)
- Snel optredende overvulling (longoedeem)
- Ionenstoornissen: hyperkaliemie, hypocalcemie, acidose → cardiale ritmestoornissen
- Herstel na 10-14d: eerst diurese, dan functioneel
- Onvolledig herstel → partiële cortexnecrose
Behandeling:
- Behandelen hyperkaliemie
- Behandelen acidose
- Natrium- en vochtbeperking
, - Dialyse in geval van
o Moeilijk te bestrijden hyperkaliemie
o Ernstige overhydratatie
o Bloedingsdiasthese
o Pericarditis
Preventie (contrast-geïnduceerd)
- Contrast vermijden
- NSAIDs vermijden
- Peroraal acetylcysteïne als anti-oxidans en vasodilatator
- Parenterale vochttoediening
- Alkaliniseren van urine met NaHCO3
Post-renale acute nierinsufficiëntie
Nier Stenen, TCC (nierkanker), papilnecrose
Ureter Stenen, TCC, papilnecrose, infectie, retroperitoneale fibrose, stent dysfunctie, bloedklonter,
trauma, extrinsieke tumoren, ectopie…
Blaas TCC, bloedklonter, oedeem, blaasdysfunctie
Urethra Prostaathypertrofie, prostaatkanker, stenen, klep…
Chronische nierinsufficiëntie
Chronische nierinsufficiëntie
-
Nierschade > 3 maanden (structureel of functioneel) OF
- GFR <60mL/min
Mechanisme - Traag maar continu progressief nefronenverlies (meestal over jaren)
- Symptomen pas bij GFR<30mL/min (75% verlies)
- Compensatoir adaptatiemechanisme bij progressief nefronenverlies: chronische
hyperfiltratie
Uremie Toxisch syndroom veroorzaakt door glomerulaire insufficiëntie
- Gekarakteriseerd door retentie van toxische metabolieten
- Geassocieerd met veranderingen in volume en elektrolytenhuishouding
- Geassocieerd met tekort/ teveel aan verschillende hormonen
- Geassocieerd met storingen in tubulaire en endocriene functies van de nier
Oorzaken - Diabetes mellitus
- Arteriële hypertensie en atheromatose
- Chronische glomerulonefritis
- Chronische pyelo-interstitiële nefritis
- Onbekend
Stadia 1) Nierbeschadiging met normale (of gestegen) GFR (>90)
2) Nierbeschadiging met licht verminderde GFR (60-89)
3) Nierbeschadiging met matig verminderde GFR (30-59)
4) Nierbeschadiging met sterk verminderde GFR (15-29)
5) Terminaal nierfalen (<15 of dialyse)
Symptomen/ - Cardiovasculaire symptomen
afwijkingen o Arteriële hypertensie
▪ Zoutretentie met hypervolemie
▪ Stimulatie renine-angiotensine systeem
o Linkerkamerhypertrofie en hartdecompensatie
▪ Toegenomen afterload (hypertensie)
▪ Toegenomen preload (hypervolemie)
▪ Anemie, acidose, uremie, hyperparathyroidie
o Hartritmestoornissen hyperkaliemie
o Uremische pericarditis en pericarduitstorting
- Perifere zenuwafwijkingen
o Mononeuropathie (Carpal tunnel syndroom)
