CoRT1 – Hybride
• VMAT is doorontwikkeling van de IMRT
• IMRT
o Bestralingstechniek met meerdere bundels vanuit verschillende richtingen, waarin
allerlei kleinere veldjes (segmenten) zijn. Hierdoor krijg je van inhomogene bundels een
homogeen bestralingsveld
o Hierdoor dek je het target heel goed af.
o Kritieke organen kun je goed sparen
o Intensiteitsgemoduleerde bundels = segmenten.
o Fluence map
§ Is een overzicht van hoe de bundel is opgesteld
§ Heeft een sliding window
• Step and shoot. MLC’s verplaatsen, stralen,
MLC’s verplaatsen, stralen.
§ Als de bundel door de MLC’s gaat krijg je op de ene plek minder dosis dan op de
andere plek.
• ICRU 83
o Minimaal 98% van het volume moet 95% van de dosis ontvangen
o Maximaal 2% van het volume mag 107% van de dosis ontvangen
o 50% van het volume moet de voorgeschreven dosis ontvangen
• VMAT
o Doorontwikkeling van de IMRT
o Boog (arc) bestraling
§ Aantal bogen afhankelijk van het plan
• Dosis verdeling
• Eenvoudige plannen hebben 1 boog.
§ Gantry draaiing tijdens het stralen
• Varieert in draaisnelheid
o Niet constant
o Te snel geeft ie heel veel dosis af
o Op sommige plekken wil je langer stilstaan, zodat je meer dosis
kunt toedienen.
• Pas op, je kunt niet door de tafelvoet heen. Dus je kunt ervoor kiezen om
links onder te beginnen en dan rechts onder te eindigen.
o Variabele doserate
§ Output van het apparaat
§ Mits je van te voren de juiste parameters invult.
o Dynamische leafs, zaten ook in de IMRT.
o Control points
§ 180 control points
§ Hierop worden de dosisoutput berekend.
o In totaal kan de bestraling heel snel gaan. Binnen anderhalve minuut kun je klaar zijn.
100
,• Optimalisatie
o Voorbereiding
o Type behandeling
§ Wel of geen boost
§ Fractioneringsschema’s
§ Adjuvante behandeling
• Chemotherapie
o Organen die om erom hen zitten zijn kwetsbaarder omdat
dosistoleranties per orgaan onderuit gaan.
o Bij chemotherapie wordt het hart gevoeliger voor dosis
o Als een pt chemotherapie heeft, moet je nog meer onder de
dosistolerantie niveau’s gaan zitten.
• Hyperthermie
o Ligging PTV en OAR
§ Sommige hoeken liggen zo raar dat je niet om de OAR heen kan. Conflict:
• In directe omgeving
• Overlappend.
§ Oplossing: extra planningstructuren toevoegen
• Stel PTV1 lagere dosis
• Stel PTV2 hogere dosis.
o De hogere dosis heeft altijd meer priority
§ Meer voorbeelden extra planningstructuren:
• Mamma -> PTV afgeknipt van overlap met orgaan
• Er wordt een extra structuur aangemaakt dat in overlapping ligt. Hier kun
je dus apart op plannen/aansturen.
• PTV1 min PTV2
• Het overige deel van de OAR kun je intekenen en ook bepaalde eisen
geven.
• Bundelopzet VMAT
o Plaatsen isoc.
§ Hoe groter het doelgebied, hoe problematischer het bestralingsveld wordt.
§ Zit je niet goed in het midden? Dan kun je niet overal de juiste dosis krijgen.
o Het aantal bogen is variabel
§ Je begint altijd met 1 boog
§ Als je de ICRU richtlijnen niet haalt met 1 boog, kun je nog een tweede
toevoegen.
o Energiekeuze
§ 6 MV of 10MV
§ 10 wordt niet veel gebruikt.
o Start en eindpositie
§ Afhankelijk van PTV en OAR
§ Als je linkerlong wilt bestralen ga je geen volledig rondje draaien omdat je het
hart wilt besparen.
o Collimator 30-40graden
o Bepalen MLC marge
o Optie
§ Maximale MU’s bepalen. Zo blijf je binnen een bepaalde stralingsdosis
§ Ene ziekenhuis wel, andere niet.
101
,• Optimalisatie eclips
o Mean = Gemiddelde, een ruitje in eclips
o Upper = Bovengrens, pijltje naar beneden
o Lower = Ondergrens, pijltje naar boven.
o Sturen kan door
§ Dosis, priority, volume
o DVH
§ Upper staat altijd aan de onderkant, maximum aan dosis
§ De tweede zijn de lowers
• Dosis in PTV en OAR beoordelen
o Voldoet het aan de eisen?
§ DVH
§ Clinical goals
o Is de dosisverdeling binnen de gestelde criteria
§ Altijd visueel bekijken
• Ligt er dosis buiten het doelgebied?
• Het kan gebeuren dat een hotspot buiten het PTV valt. Dit wordt niet
weergegeven in de clinical goals
• Als je de VMAT hebt opgesteld, krijg je een uitdraai met:
o 180 controlpoints
o Iedere controlpoint heeft een bepaalde veldgrootte, doserate, snelheid, MU’s
• IMRT vs VMAT
o Clinical goals op het laatste controleren
o Over het algemeen zijn die van de VMAT lager. Klinisch is dat niet heel relevant, maar
dosis is toch lager voor de OAR, alle kleine beetjes helpen.
o Daarbij, als je een tweede structuur aanmaakt voor de overlapping, is het heel moeilijk
om die tweede structuur de clinical goals te halen.
§ Door PTV1minPTV2 te doen probeer je de dosis in PTV1 nog verder naar beneden
te trekken.
o Dosistechnisch zie je dus dat VMAT meer dosis bespaart.
§ Nadeel VMAT: Overal komt weinig dosis.
• Over het algemeen is dat toch nog beter dan IMRT.
• VMAT pro/cons
o Voordelen
§ Snel, hele bestraling 2-3min
• Minder kans op beweging tijdens de bestraling, dus minder bijwerkingen.
• In totaal ligt de pt langer optafel omdat betere IGRT nodig is.
§ Hoge dosisconformiteit
§ Totaal MU’s lager
§ Lagere dosis OAR
o Nadelen
§ Patiënt krijg over een groter gebied een relatief lage dosis.
• VMAT aandachtspunt: IGRT
o Positieverificatie is heel erg belangrijk omdat er heel nauwkeurig gepland wordt.
o CBCT
102
, • Hybride techniek = Combinatie van openvelden + IMRT of VMAT
o Doel:
§ Homogene dosisverdeling
§ Betere target coverage
§ Dosisreductie OAR (van bijv. het hart)
o Doelgebied mamma
o Combinatie van 3D-CRT met IMRT of VMAT
§ 70-80% 3D-CRT
§ 30-20% IMRT of VMAT
o Waarom: Dosisonzekerheden oplossen
§ Bijv. bewegingen bij ademhaling
• Afhankelijk van de vorm wil je geen hotspot creeren.
• Onder de mamma krijg je vaak huidirritatie. Door de optimalisatie en
hybride techniek verdwijnt de hotspot hier.
§ IGRT heel belangrijk.
o Uit de literatuur blijkt dat hybride beter is dan alleen IMRT of VMAT.
• Conclusie hybride
o Hybride IMRT combineert de voordelen van 3D-CRT en IMRT
o Hybride IMRT was de allerbeste
§ Goede target coverage
§ Sparen OAR
§ Dosisonzekerheden kunnen geminimaliseerd worden.
• Bewegingen
• Positionering
o Armen
o Mammae positie
§ Met IMRT is de kans heel erg groot dat je ernaast schiet, dus IGRT!
o Deel ziekenhuizen gebruiken hybride IMRT, ander deel hybride VMAT
o Stappenplan:
§ Van te voren dosiscriteria weten
§ Juiste richtlijnen
• OAR ook juiste richtlijnen weten
§ Welke clinical goals
§ Juiste hoeken/bogen
§ Objectives
§ Plan evalueren aan de hand van:
• DVH
• Clinical goals
• Visuele dosisverdeling
103
• VMAT is doorontwikkeling van de IMRT
• IMRT
o Bestralingstechniek met meerdere bundels vanuit verschillende richtingen, waarin
allerlei kleinere veldjes (segmenten) zijn. Hierdoor krijg je van inhomogene bundels een
homogeen bestralingsveld
o Hierdoor dek je het target heel goed af.
o Kritieke organen kun je goed sparen
o Intensiteitsgemoduleerde bundels = segmenten.
o Fluence map
§ Is een overzicht van hoe de bundel is opgesteld
§ Heeft een sliding window
• Step and shoot. MLC’s verplaatsen, stralen,
MLC’s verplaatsen, stralen.
§ Als de bundel door de MLC’s gaat krijg je op de ene plek minder dosis dan op de
andere plek.
• ICRU 83
o Minimaal 98% van het volume moet 95% van de dosis ontvangen
o Maximaal 2% van het volume mag 107% van de dosis ontvangen
o 50% van het volume moet de voorgeschreven dosis ontvangen
• VMAT
o Doorontwikkeling van de IMRT
o Boog (arc) bestraling
§ Aantal bogen afhankelijk van het plan
• Dosis verdeling
• Eenvoudige plannen hebben 1 boog.
§ Gantry draaiing tijdens het stralen
• Varieert in draaisnelheid
o Niet constant
o Te snel geeft ie heel veel dosis af
o Op sommige plekken wil je langer stilstaan, zodat je meer dosis
kunt toedienen.
• Pas op, je kunt niet door de tafelvoet heen. Dus je kunt ervoor kiezen om
links onder te beginnen en dan rechts onder te eindigen.
o Variabele doserate
§ Output van het apparaat
§ Mits je van te voren de juiste parameters invult.
o Dynamische leafs, zaten ook in de IMRT.
o Control points
§ 180 control points
§ Hierop worden de dosisoutput berekend.
o In totaal kan de bestraling heel snel gaan. Binnen anderhalve minuut kun je klaar zijn.
100
,• Optimalisatie
o Voorbereiding
o Type behandeling
§ Wel of geen boost
§ Fractioneringsschema’s
§ Adjuvante behandeling
• Chemotherapie
o Organen die om erom hen zitten zijn kwetsbaarder omdat
dosistoleranties per orgaan onderuit gaan.
o Bij chemotherapie wordt het hart gevoeliger voor dosis
o Als een pt chemotherapie heeft, moet je nog meer onder de
dosistolerantie niveau’s gaan zitten.
• Hyperthermie
o Ligging PTV en OAR
§ Sommige hoeken liggen zo raar dat je niet om de OAR heen kan. Conflict:
• In directe omgeving
• Overlappend.
§ Oplossing: extra planningstructuren toevoegen
• Stel PTV1 lagere dosis
• Stel PTV2 hogere dosis.
o De hogere dosis heeft altijd meer priority
§ Meer voorbeelden extra planningstructuren:
• Mamma -> PTV afgeknipt van overlap met orgaan
• Er wordt een extra structuur aangemaakt dat in overlapping ligt. Hier kun
je dus apart op plannen/aansturen.
• PTV1 min PTV2
• Het overige deel van de OAR kun je intekenen en ook bepaalde eisen
geven.
• Bundelopzet VMAT
o Plaatsen isoc.
§ Hoe groter het doelgebied, hoe problematischer het bestralingsveld wordt.
§ Zit je niet goed in het midden? Dan kun je niet overal de juiste dosis krijgen.
o Het aantal bogen is variabel
§ Je begint altijd met 1 boog
§ Als je de ICRU richtlijnen niet haalt met 1 boog, kun je nog een tweede
toevoegen.
o Energiekeuze
§ 6 MV of 10MV
§ 10 wordt niet veel gebruikt.
o Start en eindpositie
§ Afhankelijk van PTV en OAR
§ Als je linkerlong wilt bestralen ga je geen volledig rondje draaien omdat je het
hart wilt besparen.
o Collimator 30-40graden
o Bepalen MLC marge
o Optie
§ Maximale MU’s bepalen. Zo blijf je binnen een bepaalde stralingsdosis
§ Ene ziekenhuis wel, andere niet.
101
,• Optimalisatie eclips
o Mean = Gemiddelde, een ruitje in eclips
o Upper = Bovengrens, pijltje naar beneden
o Lower = Ondergrens, pijltje naar boven.
o Sturen kan door
§ Dosis, priority, volume
o DVH
§ Upper staat altijd aan de onderkant, maximum aan dosis
§ De tweede zijn de lowers
• Dosis in PTV en OAR beoordelen
o Voldoet het aan de eisen?
§ DVH
§ Clinical goals
o Is de dosisverdeling binnen de gestelde criteria
§ Altijd visueel bekijken
• Ligt er dosis buiten het doelgebied?
• Het kan gebeuren dat een hotspot buiten het PTV valt. Dit wordt niet
weergegeven in de clinical goals
• Als je de VMAT hebt opgesteld, krijg je een uitdraai met:
o 180 controlpoints
o Iedere controlpoint heeft een bepaalde veldgrootte, doserate, snelheid, MU’s
• IMRT vs VMAT
o Clinical goals op het laatste controleren
o Over het algemeen zijn die van de VMAT lager. Klinisch is dat niet heel relevant, maar
dosis is toch lager voor de OAR, alle kleine beetjes helpen.
o Daarbij, als je een tweede structuur aanmaakt voor de overlapping, is het heel moeilijk
om die tweede structuur de clinical goals te halen.
§ Door PTV1minPTV2 te doen probeer je de dosis in PTV1 nog verder naar beneden
te trekken.
o Dosistechnisch zie je dus dat VMAT meer dosis bespaart.
§ Nadeel VMAT: Overal komt weinig dosis.
• Over het algemeen is dat toch nog beter dan IMRT.
• VMAT pro/cons
o Voordelen
§ Snel, hele bestraling 2-3min
• Minder kans op beweging tijdens de bestraling, dus minder bijwerkingen.
• In totaal ligt de pt langer optafel omdat betere IGRT nodig is.
§ Hoge dosisconformiteit
§ Totaal MU’s lager
§ Lagere dosis OAR
o Nadelen
§ Patiënt krijg over een groter gebied een relatief lage dosis.
• VMAT aandachtspunt: IGRT
o Positieverificatie is heel erg belangrijk omdat er heel nauwkeurig gepland wordt.
o CBCT
102
, • Hybride techniek = Combinatie van openvelden + IMRT of VMAT
o Doel:
§ Homogene dosisverdeling
§ Betere target coverage
§ Dosisreductie OAR (van bijv. het hart)
o Doelgebied mamma
o Combinatie van 3D-CRT met IMRT of VMAT
§ 70-80% 3D-CRT
§ 30-20% IMRT of VMAT
o Waarom: Dosisonzekerheden oplossen
§ Bijv. bewegingen bij ademhaling
• Afhankelijk van de vorm wil je geen hotspot creeren.
• Onder de mamma krijg je vaak huidirritatie. Door de optimalisatie en
hybride techniek verdwijnt de hotspot hier.
§ IGRT heel belangrijk.
o Uit de literatuur blijkt dat hybride beter is dan alleen IMRT of VMAT.
• Conclusie hybride
o Hybride IMRT combineert de voordelen van 3D-CRT en IMRT
o Hybride IMRT was de allerbeste
§ Goede target coverage
§ Sparen OAR
§ Dosisonzekerheden kunnen geminimaliseerd worden.
• Bewegingen
• Positionering
o Armen
o Mammae positie
§ Met IMRT is de kans heel erg groot dat je ernaast schiet, dus IGRT!
o Deel ziekenhuizen gebruiken hybride IMRT, ander deel hybride VMAT
o Stappenplan:
§ Van te voren dosiscriteria weten
§ Juiste richtlijnen
• OAR ook juiste richtlijnen weten
§ Welke clinical goals
§ Juiste hoeken/bogen
§ Objectives
§ Plan evalueren aan de hand van:
• DVH
• Clinical goals
• Visuele dosisverdeling
103
