Examenvragen Fysiopathologie en
Ziekteleer
Hart- en vaatziekten
Atherosclerose
1. Beschrijf het verloop van atherosclerose.
Vorming van een stabiele plaque: Op plaatsen waar veel turbulentie in het bloedvat is zoals bij
bifurcaties, ontstaan vettige verdikkingen. Cholesterol zal hier ophopen in het endotheel.
Macrofagen zullen proberen dit cholesterol op te ruimen en veranderen in schuimcellen met een
vettige inhoud. Wanneer de schuimcellen te veel cholesterol hebben openomen, zullen deze barsten
en de vettige inhoud vrijgeven. Een pool van extracellulair vet (atheros = geel + slijkerig) zal zich
vormen. Deze pool noemt men het atheroom. Er vormt zich dan een stabiele ateroomplaque. Deze is
omgeven door een fibreuze kap dat ervoor zorgt dat het bloed niet in contact komt met de plaque.
De plaque zal in volume toenemen, hierdoor wordt het lumen van het bloedvat dus kleiner. Door
arteriële remodeling wordt de orgaanperfusie zo lang mogelijk in stand gehouden en is het lumen
toch nog even groot, maar zal de omtrek van het bloedvat groter zijn. Positieve remodeling houdt
hier dus in dat de arterie meer ellipsvormig wordt voor een kleiner effect van de plaque op het
lumen. Deze periode is asymptomatisch en wordt daarom silentium genoemd.
Vorming van een vulnerabele plaque: In de schouderzone van de fibreuze kap van de stabiele
ateroomplaque is er een ophoping van ontstekingscellen (vooral lymfocyten en monocyten). Deze
bevatten lytische enzymen die de fibreuze kap kunnen afbreken. Er blijft dan nog maar een heel dun
kapsel over rond de plaque. Vanaf dit moment spreekt men van een vulnerabele plaque. Vanaf nu
worden de symptomen zichtbaar. Als de plaque verder toe neemt in volume of als er een vaatspasme
(door koude bv.) is, kan de fibreuze kap scheuren. De atheros, die heel trombogeen is, komt dan in
contact met het bloed en zal bloedplaatjes aantrekken en hechten. De hierdoor gevormde trombus
zal het lumen plots erg verkleinen of zelfs helemaal afsluiten. Angina pectoris of een infarct kunnen
hierdoor ontstaan. Indien de trombus niet het volledige bloedvat afsluit, wordt deze omgeven door
endotheelcellen.
2. Hoe gaat een atheroom plaque over van een stabiele fase naar een vulnerabele fase, en
wat zijn hiervan de mogelijke klinische gevolgen?
In de schouderzone van de fibreuze kap van de stabiele ateroomplaque is er een ophoping van
ontstekingscellen (vooral lymfocyten en monocyten). Deze bevatten lytische enzymen die de fibreuze
kap kunnen afbreken. Er blijft dan nog maar een heel dun kapsel over rond de plaque. Vanaf dit
moment spreekt men van een vulnerabele plaque. Vanaf nu worden de symptomen zichtbaar.
Door het afnemen van het lumen van de arterie omdat de atheros steeds groter wordt is er een
mogelijkheid tot een onvoldoende bevloeiing van de structuren. Dit kan leiden tot ischemie.
Ook kunnen er aneurisma optreden door de verzwakking van de vaatwand.
Wanneer de arterie waarin de plaque zich bevindt in constrictie gaat, zal de plaque openbarsten. De
slijkachtige, vettige inhoud is zeer trombogeen en wanneer deze in contact komt met bloed zal er
zeer snel een bloedplaatjes trombus gevormd worden. Hierdoor wordt het lumen van de arterie
gereduceerd.
1
,Er zijn 2 mogelijkheden vanaf nu. Bij een grote scheur is er een zeer krachtige protrombotische
stimulus waardoor er grote trombus gevormd wordt die het lumen volledig afsluit. Hier ontstaat een
infarct. Bij een minder dominante trombus zal het lumen partieel worden afgesloten. Door de klonter
zal de hemolyse de trombus verder ontwikkelen en er kan zo toch een volledige trombus en alsnog
een infarct ontstaan.
3. Beschrijf de endotheliale controle van de vaattonus. Welke rol speelt het endotheel in de
pathogenese van atherosclerose?
Atherosclerose begint met endotheeldisfunctie. Gezond endotheel heeft receptoren voor Ach
namelijk muscarinereceptoren, die ervoor zullen zorgen dat er NO wordt vrijgegeven aan de gladde
spiercellen voor vasodilatatie. Bij dysfunctie door bv. LDL zal de balans naar abnormale
vasoconstrictie overhellen. Dit komt doordat acetylcholine rechtstreeks op de gladde spiercellen zal
inwerken omdat de muscarinereceptoren verdwenen zijn. Dit is een van de redenen waarom een
vulnerabele plaque plots scheurt.
Het zieke endotheel bevat ook receptoren die inflammatoire cellen kunnen capteren en rekruteren.
Monocyten zullen worden afgeremd en rollen over het endotheel totdat ze vastgehecht worden en
een transformatie tot macrofaag ondergaan. Tussen de endotheliale cellen zijn er poriën waardoor er
migratie van de ontstekingscellen naar de subendotheliale gebieden ontstaat. Hierin zullen de
macrofagen LDL fagocyteren en veranderen ze in schuimcellen. Bij lyse van de schuimcellen ontstaat
atheros.
Bovendien stelt het zieke endotheel chemokines vrij die T-lymfocyten aantrekken. Deze zullen, net
zoals de monocyten, migreren naar de subendotheliale ruimte via de endotheelcellen. Hier zullen ze
cytokines vrijstellen die de differentiatie van monocyt naar schuimcel bevorderen. De gladde
spiercellen worden hierdoor ook aangetrokken vanuit media naar de intima om het fibreus kapsel te
vormen wat een positief effect is van de T-cellen.
4. Welke fysiopathologische rol spelen monocyten, macrofagen , T-lymfocyten,
dendritische cellen en stamcellen in het proces van atherosclerose?
De monocyten zullen zich differentiëren tot macrofagen en zullen vetpartikels fagocyteren tot ze
barsten. De grote macrofagen met multiple vetcellen noemt men foamcellen. Het atheros bestaat uit
deze gelyseerde schuimcellen.
T-cellen zullen cytokines vrijstellen om monocyten te laten differentiëren en om gladde spiercellen/
fibroblasten uit de media naar de intima te trekken. Hierdoor migreren ze naar buitenzone van de
vettige pool en bouwen het stevige fibreuze kap en hierdoor ontstaat dus de opbouw van de
klassieke ateroomplaque.
Dendritische cellen zijn APC’s die zich in de vaatwand bevinden. Risicofactoren zoals LDL en nicotine
kunnen reageren met DC’s want worden voorgesteld als antigen en zorgen voor de activatie van de
T-lymfocyten.
Stamcellen kunnen instaan voor de aanmaak van nieuw gezond endotheel en hebben dus een
herstelfunctie.
2
, 5. Welke fysiopathologische rol spelen bloedplaatjes en de hemostasecascade in het proces
van atherosclerose? Kader hierbij ook de belangrijkste antitrombotische behandelingen
zoals gebruikt bij atherosclerose.
Indien een atherosclerotische plaque scheurt, zullen er bloedplaatjes worden aangetrokken omdat
de inhoud van de plaque heel trombogeen is. Eens het stollingsmechanisme op gang is gekomen,
blijft dit doorgaan tot het geremd word. Dit kan door farmaca of door fibrinolyse.
Het stollingsmechanisme is gebaseerd op de hechting aan de receptor glycoproteïne Ilb/Illa. Deze
receptor is belangrijk voor de verankering van de bloedplaatjes onderling. Eens de bloedplaatjes
verankerd zijn door deze receptoren zullen de granulen geledigd worden en nog meer bloedplaatjes
aangetrokken worden. De bloedplaatjes zullen protrombine omzetten in thrombine, wat de stolling
stimuleert door de omzetting van fibrinogeen naar fibrine. In de subendotheliale ruimte is collageen
en de von Willebrand factor aanwezig. Bij vasthechting van plaatjes in ruptuur zal de receptor zich
openplooien. Hij zal ontvankelijk worden voor fibrinogeen of van Willebrandfactor in circulatie. Deze
zal op receptor binden en fungeren als soort anker tussen verschillende bloedplaatjes.
De vorming van een thrombus is zeer gevaarlijk omdat deze kan loskomen en capillairen of kleinere
arteriën kan gaan verstoppen. Als men iets wil doen aan een arteriële trombi dan moet men zich dus
richten op bloedplaatjes. Patiënt krijgt anti-aggregerende producten. Aspirine zal de
plaatjesaggregatie tegenwerken, het is een inhibitor van COX (cyclooxygenase) en thromboxaan
pathway die bijdraagt tot plaatjesaggregatie. Deze wordt geremd maar niet volledig stilgezet. Als
men deze volledig wil stopzetten moet er ingewerkt worden op de glycoproteïne IIb/IIIa receptor.
6. Beschrijf de belangrijkste risicofactoren voor atherosclerose bij de mens, en kader hun
fysiopathologisch aangrijpingspunt.
Beïnvloedbare risico’s:
- Roken: Nicotine en CO zullen endotheel activeren en zorgen voor de activatie van DC’s.
Nicotine is een mogelijk antigeen voor dendritische cellen, die zorgen voor de activatie van T-
lymfocyten, die op hun beurt zorgen voor de differentiatie van monocyt naa$r macrofaag. De
macrofagen zullen na opname van LDL-partikels schuimcellen vormen, die zullen zorgen voor
de vrijstellen van het atheros.
- Hypertensie: Er zal een verhoogde turbulentie zijn, wat leidt tot epitheeldisfunctie
- Gebrek aan fysieke activiteit: Een tekort aan progenitorcellen zal leiden tot een verminderde
herstelcapaciteit van het endotheel.
- Overgewicht: Er zal een verhoogde hoeveelheid cholesterol in het bloed zijn, wat leidt tot
meer LDL.
- Stress: verhoogde hoeveelheid stresshormonen zal leiden tot een hogere bloeddruk en
endotheeldisfunctie.
Niet-beïnvloedbare risico’s:
- Familiale voorgeschiedenis: Genetisch gevoeligheid.
- Leeftijd en geslacht: Mannen zijn meer vatbaar en vrouwen pas even vatbaar na de
menopauze.
3
, Coronair ischemisch hartlijden
7. Beschrijf de fysiopathologie, kliniek en prognose van stabiele angor pectoris.
Het lumen van een bloedvat wordt gereduceerd door een stabiele atherosclerotische plaque. Door
een verhoogd hartritme en dilatatie in de weerstandsvaten blijft het debiet gelijk. De angor pectoris
ontstaat doordat er een onevenwicht is tussen wat de hartspier nodig heeft en wat de coronaire
perfusie aangeboden krijgt. Door de onbalans ontstaat er zuurstofnood van de hartspier wat in
angina pectoris pijn resulteert. Het zal ontstaan bij inspanning omdat het hart dan nog meer zuurstof
nodig heeft en hierdoor ontstaat inspanningsgebonden thoracale pijn. Het wordt ook in de hand
gewerkt door temperatuurverschillen. Het treedt ook makkelijker na de maaltijd op omdat er een
redistributie is van bloed naar de GI-tractus. De pijn straalt soms ook uit naar linkerarm, kan ook naar
kaak, keel, tussen schouderbladen, rechterarm… Normaal zal de pijn snel wegzakken bij het staken
van de inspanning. Ook emoties kunnen een invloed hebben, zo leidt kwaadheid tot vasoconstrictie.
Angor pectoris gaat vaak gepaard met kortademigheid, doodsangst en palpaties. Zolang de
vernauwing een stabiele fibreuze kap heeft zal de pijn altijd op hetzelfde niveau bij inspanning
ontstaan, er zit geen verslechterend patroon in. Dit is een stabiele angina pectoris waarbij het lumen
wordt gereduceerd door een atherosclerotische plaque. Voor klinische klachten is er een reductie
van de diameter met 80% nodig om angina pectoris te krijgen in rust, maar slechts 50% in actieve
toestand door een tekort aan zuurstof van het hartweefsel.
De prognose is relatief goed maar hangt ervan af hoeveel bloedvaten er getroffen zijn. De mortaliteit
stijgt lineair met het aantal zieke vaten.
8. Beschrijf de fysiopathologie, kliniek en prognose van onstabiele angor pectoris.
Onstabiele angina pectoris ontstaat door een spontane ruptuur van een ateroomplaque.
Bloedplaatjes zullen hechten aan elkaar en er zal een thrombus gevormd worden die zorgt voor een
blokkade van het bloedvat en een plotse ischemie van een hartregio. Hierdoor nemen de klachten
toe, ook bij kleinere inspanningen en de pijn duurt langer. Dus onstabiele angor pectoris betekent
het plots verergeren van de symptomen maar is nog steeds kortdurend.
De prognose is slechter aangezien de trombus waarschijnlijk naar een occlusieve trombus zal
evolueren waardoor er een infarct kan staan. Het kan ook zijn dat de thrombus loskomt waardoor de
angor pectoris verdwijnt, maar komt minder frequent voor.
9. Beschrijf de fysiopathologie, kliniek en prognose van een acuut myocardinfarct.
Dit is een volledige occlusie van een coronair. De patiënt voelt dit aan als een angineuze pijn maar de
grote verschillen zitten in de intensiteit en duur. Er zal necrose optreden van het myocard omdat er
geen perfusie meer is. De inhoud van de myocardcellen worden vrijgesteld in de circulatie en de
necrotische regio zal nooit meer herstellen want er kunnen geen nieuwe cellen gegenereerd worden.
Het verschil in pijn met een onstabiele angina pectoris (AP) is dat de toenemende AP niet verdwijnt
met strikte rust en ook niet afneemt door het toedienen van vasodilaterende stoffen.
De oorzaak is in 90% van de gevallen door acute afsluiting van coronaire arterie door acute
trombose. Daarnaast zijn coronair embool, coronair trauma en coronair vaatspasme ook mogelijke
oorzaken.
4
