Farmacotherapie en farmaceutische zorg bij kinderen
1. Definities
A. Neonaat – Zuigeling – Kind – Adolescent
Neonaat 0 – 28 dagen
Zuigeling 28 dagen – 2 jaar
Kind 2 jaar – 12 jaar
Adolescent 12 jaar – 18 jaar
(FDA: 12 jaar – 16 jaar)
B. Verschil tussen off-label en unlicensed
Off-label: gebruik is voor een andere indicatie bij kinderen geregistreerd, en/of doserings-advies voor
kinderen ontbreekt. Veel geneesmiddelen zijn niet getest bij kinderen en worden dus off-label gebruikt.
Ook wanneer het geneesmiddel wel geregistreerd is voor kinderen maar het middel wordt bewerkt in
een andere toedieningsvorm, in een hogere dosering wordt gegeven is het nog steeds off-label.
Unlicensed: gebruik is niet geregistreerd voor kinderen of juist een contra-indicatie of de juiste
toedieningsvorm geschikt voor kinderen ontbreekt.
➔ Problematiek met off-label: 75% van de bijsluiters bevatten geen info over kinderen en 90%
van de gehospitaliseerde kinderen in NL kregen minstens 1 off-label geneesmiddel.
2. Farmacodynamiek en Farmacokinetiek bij kinderen
A. Farmacodynamiek
➔ Grotere of kleinere werking tov volwassenen mogelijk.
Enkele voorbeelden:
o Kind < 2 maand: hogere tolerantie digoxineconcentraties
o Relatief grote tolerantie voor parasympathicolytica (anticholinergica)
o Gevoeliger voor centrale bijwerkingen van antihistaminica (inclusief gedragsstoornissen)
➔ Let op voor wiegdood door bv. cetrizine
o Meer paradoxale reacties op benzodiazepines, deze werken vooral sederend maar bij een
bepaald % van kinderen werken deze juist activerend.
o Ernstige ongewenste effecten soms in veel hogere frequentie: Bv. leverfalen door
valproïnezuur of Stevens-Johnsonsyndroom door lamotrigine of piroxicam.
B. Farmacokinetiek - toedieningswegen
Toedieningsweg Eigenschappen
Oraal ▪ Maag = minder zuur door melkproducten bij neonaten
▪ Liefst met eten
❖ Uitzondering: kaliumfenoxymethylpenicilline (Peni-oral®)
▪ Opgelet voor paraffine (Lansoyl®): verslikken → Lipoïdpneumonie
Buccaal ▪ Resorptie mogelijk met lipofiele stoffen zoals fentanyl
▪ Opgelet: lyo-formuleringen moeten ingeslikt worden
Rectaal ▪ Te veel gebruikt in België!
▪ Oké voor diazepam rectiolen tegen koortsstuipen
▪ Alternatief = buccaal of nasaal midazolam
▪ Suppo’s ook oké bij braken
1
, ▪ Dikwijls onvoorspelbaar of vertraagd
➔ Dus beter siroop voor paracetamol ipv suppo’s
Huidresorptie ▪ Opletten voor systemische toxiciteit (vooral bij prematuren)
▪ Bv. Corticosteroïden, boorzuur, jodiden, ureum, Lidocaïne-
prilocaïne (Emla®)
▪ Soms therapeutisch gebruikt bv. fentanyl
▪ Opgelet: soms accidentele toxiciteit met gebruikte fentanyl pleisters
of nicotinepleisters
Intramusculair (IM) ▪ Meestal zeer pijnlijk
▪ Moeilijk voorspelbaar door beperkte spiermassa en doorbloeding
▪ Soms vervangen door naadloze subcutane jet-injectie
Intraveneus (IV) ▪ Is niet eenvoudig
▪ Optie in geval van noodgeval
▪ Intra-osseus: in beenmerg
Intranasaal ▪ Snel, handig, pijnloos en goedkoper
▪ Geen first-pass metabolisme, BB wel kleiner dan IV
▪ Volume zo klein mogelijk: Ongeveer 0,25 mL in beide neusgaten
▪ Voorbeelden: desmopressine, midazolam, fentanyl, griepvaccin
Oculair ▪ Systemische bijwerkingen
▪ Bv. hypertensie na toediening fenylefrine
Inhalatie ▪ Systemische bijwerkingen
▪ Bv. systemische ongewenste effecten met corticosteroïden
C. Farmacokinetiek - distributie
- Kinderen hebben een hogere % total body water, hebben dus een hoger verdelingsvolume.
Gevolgen:
o Hogere dosis nodig van hydrofiele geneesmiddelen: bv. aminosiden, Beta-lactam
antibiotica
- Kinderen hebben een lagere eiwitbinding: waardoor er soms competitie optreedt met billirubine
- Kinderen hebben een immature bloed-hersen barrière: meer centrale bijwerkingen met
metoclopramide of loperamide. Imodium is voorschriftplichtig bij kinderen < 6 jaar door centrale
bijwerkingen.
-
D. Farmacokinetiek – metabolisme
Het metabolisme is bij kinderen veel trager.
➔ Opletten voor bijvoorbeeld: trager metabolisme van chlooramfenicol in eerste levensdagen
van neonaat → fatal grey baby syndrome bij hoge dosering en dus intoxicatie met dit AB
Common signs and symptoms include loss of appetite, fussiness, vomiting, ashen gray color of the
skin, hypotension (low blood pressure), cyanosis (blue discoloration of lips and skin), hypothermia,
cardiovascular collapse, hypotonia (muscle stiffness), abdominal distension, irregular respiration,
and increased blood lactate.
2
, Voorbeelden:
▪ Chlooramfenicol: tragere glucuronidatie
Bv. 15-50 mg/kg/dag ipv 75-100 mg/kg/dag
▪ Paracetamol: tragere glucuronidatie (20% ipv 70%) maar gecompenseerd door sulfatering
→ dus normale t1/2µ
▪ Midazolam: metabolisme door CYP3A4: stijgt x 9 in de eerste maanden
▪ Fenytoïne: metabolisme door CYP2C9: t1/2 zeer hoog bij prematuren maar daalt zeer sterk
in de eerste twee weken van het leven.
Het metabolisme kan soms bij kinderen ook veel sneller zijn.
Voorbeelden:
▪ Theofylline: Kind van 1 tot 9 jaar: 24 mg/kg/dag tov volwassenen met 13 mg/kg/dag
➔ Kinderen 4x per dag en volwassenen 3x per dag
▪ Cetirizine: Kinderen 2x per dag en volwassenen 1x per dag
➔ De verschillende CYP-enzymen hebben dus een verschillende evolutie in de maanden dat men
van baby naar kind gaat. Dit maakt dat er geen algemene regels kunnen worden opgesteld.
E. Farmacokinetiek – Renale excretie
o Glomerulaire filtratiesnelheid stijgt zeer sterk in de eerste 6 maanden.
o Grote impact op dosering en dosering-frequentie.
3. Dosering
A. Berekening
𝑜𝑝𝑝𝑒𝑟𝑣𝑙𝑎𝑘𝑡𝑒 𝑘𝑖𝑛𝑑 m^2
% methode (oppervlakte methode) = 1,76 𝑚2 𝑥 100
=%
➔ Methode: grotere correlatie dan gewicht met onder andere hartvolume, respiratoir
metabolisme, bloedvolume, extracellulaire vloeistof, GFR en renale bloedstroom.
➔ Zeker noodzakelijk bij medicatie met nauwe therapeutische marge zoals cytostatica.
𝑣𝑜𝑙𝑤𝑎𝑠𝑠𝑒𝑛 𝑑𝑜𝑠𝑖𝑠 (𝑚𝑔)
Mg/kg methode = 70 𝑘𝑔
= mg/kg dosis
➔ Deze methode geeft dikwijls een te lage dosis.
Voorbeeld: Baby van 3 maand oud neemt aciclovir en weegt 5,23 kg en heeft een oppervlakte van
0,32 m2 (formule voor berekening oppervlakte kind niet kennen).
▪ Berekening via % methode: 140,8 mg
▪ Berekening via mg/kg methode: 59,6 mg
B. Maten
1 koffielepel = theelepel = 5 mL
1 dessertlepel = 10 mL
1 soeplepel = eetlepel = 15 mL
➔ Spuitjes zijn veel nauwkeuriger dan lepels, dus altijd verkiezen boven de lepel!! Lepel heeft
lagere viscositeit dus meestal lager gemiddeld afgemeten volume + grotere spreiding
➔ Nooit doseerpipet omruilen bv. zelfde pipet van perdolan siroop gebruiken voor nurofen
siroop!!!!! → ernstige intoxicatie mogelijk!!!!
➔ Want verschillen in pipet perdolan en paracetamol teva en bv. dafalgan pediatrie!
3
, C. Praktisch
o Vanaf 6 jaar kunnen kinderen tabletten slikken
o Maximum volume oplossing:
▪ Neonaat: liefst < 1 mL
▪ < 5 jaar: maximaal 5 mL
▪ > 5 jaar: maximaal 10 mL
o Capsules die geopend worden dikwijls te verkiezen want nauwkeuriger dan oplossingen.
o Opletten met hulpstoffen:
▪ Gluten allergie
▪ Propyleenglycol: max 25 mg/kg/dag
▪ Ethanol aanwezig in fytotherapie, siropen → beperken!
▪ Benzylalcohol als bewaarmiddel: niet bij neonaten want accumulatie benzoëzuur
o Opgelet met slechte formuleringen: overdosis spironolacton suspensie door niet labelen met
‘schudden voor gebruik’.
4. Therapietrouw bij kinderen
o Ernstig probleem bij chronisch zieke kinderen!
o Hoe therapietrouw verbeteren?
▪ 1x per dag ipv. 2-3x per dag
▪ Educatief materiaal voor de ouders en kinderen
▪ Smaak: chocolade, rubi idaei, ora-sweet, ora-plus
▪ Suspensie in frigo plaatsen → smaak verdoezelen
▪ Macrolide AB en clindamycine hebben slechte smaak
5. Geneesmiddelen in scholen en kinderopvang
o Belangrijk: goede afspraak-procedures maken op PAPIER
o Timing is zeer belangrijk: niet 2x per dag Amoxicilline ipv 3x per dag
o Grote barrière: retard-vorm kost veel meer maar werkt wel meer uren
➔ Voorbeeld: Concerta werkt langer dan rilatine dus idealer voor in scholen maar duurder!
o Wetgeving: school mag geen medicatie geven aan derden!
6. Gezonde kinderen en voeding
o Wat met multivitaminen?
Zowel wat betreft de suppletie als profylaxe ontbreken duidelijke bewijzen dat vitamine
combinatie preparaten zijn geïndiceerd. (FK-kompas)
o Enkele uitzonderingen wat betreft vitaminetekort:
▪ Malabsorptie, mucovisidose, ziekte van Crohn, darmresecties
▪ Bij zuigelingen die exclusief borstvoeding krijgen → vitamine K geven om het risico op
hemorragische ziekte te voorkomen.
▪ Vitamine D: algemeen tekort
Kindjes: 6 druppels per dag D-cure = 400 IU/dag
Kindjes met donker huidtype hebben een hoger tekort: 9 druppels per dag = 600
IU/dag
Er wordt aanbevolen om bij alle kinderen dagelijks 400 IU/dag vitamine D toe te dienen
vanaf de geboorte tot en met de leeftijd van 6 jaar, doorheen het volledige jaar
4
