Gynaecologie
H1 Borstafwijkingen
1. Anatomie borst
Bestaat uit
- Klierweefsel
- Borstkanalen: ducti belangrijke
bron kanker (vertakte structuur
melkgangen)
o Verbreden thv tepel
monden daarin uit
- Lobuli: melkproductie minder
frequent kanker
Lymfedrainage naar okskelklieren (70%) en parasternale klierketen. Lymfeklieren rond borst
bepalen beleid
- Level 1: okselklieren
o Eerste plaats, meest oppervlakkig
o Meestal mee geopereerd
- Level 2: hoger (onder sleutelbeen)
- Level 3: nog hoger: kan men vaak niet meer aan bestraling nodig
- Mammaria interna: deze klieren niet voelbaar/zichtbaar
- Supraclaviculair: al uitzaaing
Okselklieren draineren via infraclaviculaire klieren, lymfe vloeit direct in bloedbaan of naar
supraclaviculair. Borstkanker lokaal probleem en lymfeklieren, daarna uitzaaing naar andere
organen
Bezenuwing:
- Innervatie huid: plexus cervicalis en intercostale zenuwen
- Klierweefsel: sympatische bezenuwing
- Motorische zenuwen: n thoracicus longus en n thoracodorsalis
2. Fysiologie
Hormonen en groeifactoren werken op bindweefsel en epitheel borstklier
- Luteale fase menstruatie: borststuwing door meer vascularisatie en vochtophoping (weg
met maandstonden)
o Soms premenstruele spanning en pijn
- Zwangerschap: differentiatie borstklier door ZShormonen
o Prolactine ductuli en lobuli groeien + melkproductie
Blijft hoog postpartum + melkklieren actief door zuigen
- 35 jaar: klierweefsel neemt af
- Menopauze: versnelt leidt tot totale involutie klierweefsel: vooral vetweefsel
, 3. Diagnostiek
- Anamnese
o Klachtenpatroon
Nodulus: meest frequent
Asymmetrische verandering in V of contour
Huidintrekking of ulceratie
Verandering tepelstand
Vragen naar duur, cyclisch voorkomen? Verandering groei?
Pijn
Goedaardig vaak pijn
o Cyclisch of niet?
Andere premenstruele klachten?
Tepelvochtverlies
= afscheiding uit tepel buiten lactatie en ZS spontaan of bij
leegduwen
Meestal goed: verwijding vd melkgang of papilloom
Kanker!
Samenstelling
o Bloederig unilateraal: papilloma of carcinoma
o Ingedikt multiporieel secreet: melkgangverwijding
Medicatie!! Bv antipsychotica
Eczeem
Andere tepelaandoeningen
Ingetrokken tepel: echt fixatie kan door kanker
Ziekte van Paget: borstkanker vanuit melkgangen tepel en tepelhof
bereikt groeien met eczeem en tepel zelf doet mee met erosie en
roodheid
o Leeftijd menstruatie en menopauze, borstvoeding?
o Medicatie bv hormonale preparaten
Opletten als kanker aanwezig is! geen hormonale therapie geven
o Familiale anamnese
o Wanneer klachten begonnen
o Eventueel klachten meta? Bv kortademigheid, rugpijn
- KO
o Borst
Inspectie
Asymmetrisch?
Huidveranderingen bv huidintrekking = peau d’orange
o Bij infiltratie subdermale lymfatische plexussen door
maligne cellen cutaan oedeem trekken putjes in huid
o Dikwijls rode kleur erbij lokaal gevorderd stadium =
MASTITIS CARCINOMATOSA (lijkend op infectieuze mastitis)
Hierbij helpt AB niet!!!!
o Eerst: neoadjuvante chemo geven
Tepelveranderingen bv extra tepel
Palpatie (best 1 week na menstruatie)
Armen boven hoofd, heterolaterale (geen klachten) borst eerst
Vlakke hand
2
, Noduli, beweeglijkheid, grootte, aflijning?
Bovenste buitenste kwadrant
o Vaak nodulair voorkomen bij jonge mensen premenstrueel
HERHAAL OP D5-10
Lokalisatie aangeduid met kwadrant of afstand tot tepel
Fixatie aan spieren of thoraxwand bv huid over nodulus kan niet
bewogen worden!
o Locoregionale klierstreken/lymfeklieren ontstoken, zwellingen?
Schouderspieren ontspannen, zittend/staand
Abnormaal indien hard, rollend, gefixeerd of >1cm
Inflammatoir? Meestal pijnlijk, ook vergroot
o Ook opheffen armen zie je vormveranderingen van de borst? Of in zij zetten
- Beeldvorming
o RX mammografie
Craniocaudale en mediolaterale oblique opname
Klier-, steunweefsel, tepel en huid: dens voorkomen. Vetweefsel hypodens
Voor menopauze: veel klierweefsel dense borsten
Letsel? Dense structuur makkelijker om in vetrijke borst pathologie te
vinden
o Screeningsmammo
Bevolkingsonderzoek (20% minder sterfte)
50-69j om 2j
Afwijking? Verder onderzoek met echo en evt punctiebiopsie
Regelmatig vals positief
Opportunistische screening
Bij hoger risico, liefst geen mammo <35j (gevoeliger borstweefsel) of
ZS! echo
o Diagnostische mammo
Evaluatie bij pt met symptomen
Densiteit, afwijkingen, besluit ovv classificatie
o MR borsten: geen straling
- Pathologisch onderzoek
o Punctiebiopsie (CNB = core needle biopsie)
Beste hierop om de anatomie te beoordelen
o Fijne naald aspiratie cytologie (FNAC)
Triple diagnostiek = 3 peilers (vetgedrukt). Klopt iets niet hierin? Bv beeldvorming positief maar
pathologisch onderzoek niet verder onderzoek nodig
3.1. Afwijkingen mammografie
- Opaciteit: scherpe en onscherpe begrenzing
o Elke opaciteit gevonden? Bijkomende echo nodig + punctie
o Vooral onscherp verdacht voor maligniteit
- Microcalcificaties: benigne of onderliggend DCIS (ductaal CIS) of invasieve borstkanker
o Diagnose dmv vacuum naald biopsie
o Benigne? Geen ingreep nodig <-> maligniteit
- Distorsie: verstoring borstparenchym (reden vaak vals positief)
o Meer specifieke opnamen pseudomassa?
o Goedaardig litteken, goedaardig proliferatief letsel of maligne letsel
3
, - Asymmetrische densiteit: afgelijnde zone klierweefsel in 1 borst
o Bijkomende afwijkingen? Hoger risico maligniteit
3.2. Echo
= aanvullend. Indicaties: beoordelen symptoom, aanvullend na afwijking mammo, vrouwen <35j,
aanvullend bij mammo dense borst, ZS, follow up, sturen punctie, nazicht lymfeklieren
Kanker: onscherp, hypoechogeen, heterogeen letsel met retroschaduw. Lymfeklier: boonvormige
structuur.
MAAR: momentopname, onderzoekersafh en geen kwaliteitscontrole!
3.3. MR
Geen straling. Contrast: gadolinium vascularisatie bekijken. Best 5-14d na menstruatie (ervoor:
sterk gespannen borsten veel vals positief). Beoordeling obv snelheid en hvh opname constrast.
Hoge sens, lage spec (veel vals pos). Beperkt tot bepaalde indicaties bv discordantie kliniek, opvolgen
therapierespons, klieraantasting…
3.4. Screening naar meta
Vermoeden of bevestiging kanker meta op afstand dmv
- Biochemie
o Leverfunctieproeven (met AF) bot of levermeta
o Tumormarker CA153 = geen screeningstool
Vooral in de opvolging want bij meta wel vaker gestegen (daling bij therapie)
- RX thorax: afwijkingen pleura, longen, mediastinum…
- Echo van de lever
- Botscan
- PET/CT: enkel indien groot risico op locoregionale uitbreiding of meta
3.5. Cyto en histopathologisch onderzoek
a. FNAC (fijne naald aspiratie cytologie)
= punctiecytologie. Naald met spuitje: aantal cellen opzuigen microscopisch onderzoek
normaal, inflammatoir, atypisch of kwaadaardig. Geen volwaardige kankeranalyse! Vnl bij cysten
(valt meteen ook plat = therapeutisch) en indien verdachte klieren.
b. CNB (core needle biopsy)
= punctiebiopsie. Met dikke naald in verdachte zone cilinder hebben anatomische informatie.
Ook prognose en therapie kan bepaald worden, meestal echo geleiding.
c. VACNB (vacuum assisted CNB)
Bij microverkalkingen of distorsies via echo moeilijk aan te prikken. Onder mammografie
3.6. Triple diagnostiek
Moet allemaal kloppen! Concordant goedaardig: geruststellen; kwaadaardig: staging, therapie.
Discordant nieuwe punctie? MR? Second look echo? Resectie?
Risicofactoren maligniteit: pt >40j, massa na menses niet weg, massa slecht afgelijnd, huid of
tepelrectractie of veranderingen, verdachte lymfeklieren
4
