SAMENVATTING
RELATIE- EN GEZINSTHERAPIE (E00M8A)
LOUISE SIMONS & MIRTHE LEROI
2023-2024
1
, DEEL I. RGT: EEN KENNISMAKING
Afkortingen:
PROLOOG T = therapie / therapeut
C = cliënt; P = patiënt
Relatie- en gezinstherapie is volwassen geworden G = gezin; R = relatie; TR =
therapeutische relatie, GT =
- Veel kwaliteitsvol outcome-onderzoek gezinstherapie; RT =
relatietherapie; FB = feedback
- Globaal: RGT is effectief voor alle geestelijke gezondheidsproblemen
- Meer dan wetenschappelijk model of theorie over psychisch lijden
→ Het is een manier van kijken die nadruk legt op complexiteit, verbindingen en relaties
Essentie van gezinstherapie = het gezinsgesprek
- De verschillende gezinsleden vertellen hun verhalen (wat is er gebeurd, hoe hebben ze het beleefd, …)
- De T luistert naar de verschillende verhalen en probeert zo goed mogelijk te begrijpen.
- Selective disclosure: sommige dingen niet vertellen is gezond = typisch kenmerk van gezinnen
GEZINSTHERAPEUTISCHE STROMINGEN EN PROTOCOLS
Ontstaan:
- In jaren ’50 – ‘60
- Geen duidelijke vader van de gezinstherapie
- Gelijktijdig in EU en USA
- Tientallen verschillende stromingen of scholen ontstaan (1965-1990)
o Leggen verschillende accenten:
▪ Contextuele stroming: aandacht voor balans tussen geven en nemen tussen
verschillende generaties
▪ Structurele gezinsT: nadruk op functioneren van het kerngezin en wijze waarop het
gezin is gestructureerd
▪ Narratieve T: hechten belang aan verhalen die gezinsleden vertellen en wijze waarop
die verhalen door de dominante cultuur beïnvloed worden
Laatste jaren heel wat veranderingen:
- Milanese en structurele school (heel invloedrijk in jaren ’70-’80) internationaal verdwenen
o Ten voordele van de narratieve, postmoderne en oplossingsgerichte benaderingen en -
recenter- de gezinstherapeutische behandelingsprotocols (MDFT, MST, ABFT…) die vaak
geïnspireerd zijn door verschillende oudere stromingen
- Minder belang aan discussies tussen stromingen
- Niet lang geduurd → opkomst van verschillende behandelingsprotocols → concurrentie!
o Grote financiële belangen binnen de vermarkte GGZ
▪ Opleidingen, accrediteringen, contracten met overheden…
DE COMPLEXE ALLIANTIE IN DE RGT
De bijzondere setting is gemeenschappelijk aan de verschillende RGT-stromingen en protocols
- De gezinsleden zijn gelijktijdig aanwezig in de sessie
- Dit geeft het T proces een eigen karakter
2
,Nog meer dan in individuele T is de alliantie van RGT complex
- T moet met elk van de gezinsleden een goede alliantie hebben
o Belangrijk want: kwaliteit van T alliantie is voorspellend voor de outcome van de T
- Alliantie heeft ook te maken met de relatie tussen de gezinsleden
o Maakt RGT veel complexer dan individuele T
▪ Vaak zijn er conflicten, onderhuids spanning
▪ Dynamiek tussen gezinsleden wordt vaak heel tastbaar in de sessie (conflict,
vernedering, uitsluiting…)
o JIJ, JIJ, JULLIE MODEL = eerste dat je moet leren in GT
▪ Jij ziet het zo, jij ervaart het zo … en jullie vormen samen een G en zoeken samen
een oplossing
- De visie op de problemen is ook heel verschillend tussen de verschillende gezinsleden:
o de ene vindt dat er een problem is, de andere vindt van niet
o de ene vindt dat dit een probleem is, de andere vindt dat iets anders een probleem is
o Het komt bijna nooit voor dat gezinsleden (of partners) het eens zijn over wat het probleem is
waaraan gewerkt moet worden
Elementen specifiek voor RGT, in vergelijking met individuele T :
1. Herdefiniëren van psychisch lijden in relationele termen
2. Betrekken van de sociale context vd P
3. Aangaan van een allaintie met alle betrokkenen van het systeem
▪ ze geen relatie willen met de T
▪ = Uitdaging voor de T
BELANGRIJKE GEZINSFENOMENEN
Gemeenschappelijk kenmerk van GT-scholen = visie om problemen en klachten niet enkel vanuit perspectief
van de aangemelde P te bekijken, maar aandacht te hebben voor diens context → gezin en bredere familie
- Emotionele spanningen die in G leven worden vooral uitgedrukt in het gedrag van een vd gezinsleden
- Ihb blijken kinderen erg gevoelig te zijn voor onuitgesproken spanningen
o Geven vaak als eerste signalen aan de buitenwereld
o Kan op veel verschillende manieren gebeuren → zondebokfenomeen, parentificatie
ZONDEBOKFENOMEEN
- Kinderen met emotionele problemen zijn vaak betrokken bij spanningen tussen ouders
- Ouders kunnen een +/- harmonieuze relatie hebben doordat hun spanningen op het kind
geprojecteerd worden
- ‘De zondebok’ toont zich op verschillende manieren: held, heilige, idioot, clown, zieke, ...
o Door deze rollen kunnen kinderen de spanning van een G kanaliseren
- Voorbeeldcasus pg 13
PARENTIFICATIE
- Functionele en/of emotionele rolomwisseling waarin kind eigen behoeften aan aandacht, zorg en
begeleiding opoffert om zich in te zetten voor de logistieke of emotionele behoeften van de ouder(s)
- Het kind gaat overmatig zorgen voor een ander gezinslid
- Tot op zekere hoogte onvermijdelijk en dus normaal / niet problematisch
o Alle kinderen springen hun ouders bij als ze ervaren dat hun ouders in nood zijn
3
, - Het wordt problematisch wanneer de zorgen en taken die het kind op zich neemt erg zwaar, rigide of
eenzijdig zijn en wanneer de eigen ontwikkeling van het kind in gevaar komt
- Voorbeeldcasus pg 14
GEZINSCYCLUS
- Elk gezin maakt overgangen mee naar aanleiding van belangrijke levensgebeurtenissen of als gevolg
van het opgroeien van de kinderen
- Meest invloedrijke model = model van Carter & McGoldrick:
o Verschillende fasen in de ontwikkeling van een gezin
o Elke fase heeft moeilijkheden en uitdagingen
o Elke overgang vraagt aanpassing en kan met een crisis gepaard gaan
▪ Voortdurend aanpassen aan interne (bv geboorte kind) en externe veranderingen
(bv verhuizing)
o Moeilijkheden worden zo veel mogelijk omschreven als normale crisissen rond typische
levensovergangen
▪ Zo wordt pathologisering vermeden + kansen op succesvolle T vergroot
HECHTINGSTHEORIE
- Byng-Hall: hechtingstheorie voor de gezinstherapie
- Nadruk op het intergenerationeel doorgeven van scripts → ouderschapsscripts
o Replicatief script: wat we als ouders doen naar onze kinderen toe is ofwel herhaling van wat
wij als kind hebben meegemaakt
▪ Doorgeven wat we zelf gewaardeerd hebbben in wat we van onze ouders kregen
o Correctief script: ofwel een correctie op wat wij als kind hebben meegemaakt
▪ Corrigeren op die vlakken waar we niet zo tevreden over waren
- Hechtingstheorie intereren in RGT:
o Attachment-Narrative Therapy
▪ Hechtingsdenken geïntegreerd binnen een narratief kader
o Attachment-Based Family Therapy
▪ Interventie-protocol voor suïcidale of depressieve jongeren, waarin men de
hechtingrelaties binnen het gezin wil verbeteren, zodat de jongere terug bij ouders
terechtkan met zorgen
o Emotionally Focused Marital Therapy
▪ Ontwikkeling van volwassen partnerrelaties begrijpen vanuit vroege
hechtingsrelaties
PARTNERRELATIETHERAPIE
PartnerrelatieT (marital therapy, couple therapy)
- Altijd verbonden geweest met domein gezinsT
- In praktijk werken gezinsT meer met partnerrelaties dan met gezinnen
- Tot midden jaren 80 nauwelijks gebaseerd op empirisch onderzoek
- Opkomt van Behavioral marital therapy BMT bracht daar verandering in
BEHAVIORAL MARITAL THERAPY (BMT)
- Geïnspireerd door quid pro quo-model van het huwelijk
4
, - Hecht veel belang aan het onderhandelen tussen partners en het aanleren van communicatie- en
probleemoplossingsvaardigheden
- Vanuit longitudinaal laboratoriumonderzoek → vraagtekens bij een aantal ideeën van BMT:
o Quid pro quo principe
o Actief luisteren
- Leidde tot heel wat controverse, maar BMT - in afwachting van verder onderzoek - niet bedreigd
o BMT is een vd meest onderzochte vormen van partnerrelatieT + onderzoek toont effectiviteit
duidelijk aan
EMOTIONALLY FOCUSED MARITAL THERAPY (EFT)
- Aansluitend bij het werk van Satir + beïnvloed door ideeën v Rogers (C centered T) en Perls (Gestalt T)
- Beschouwd als best empirisch onderbouwde modellen van RGT.
EFFECTIVITEIT VAN PARTNERRELATIETHERAPIE
- Over het algemeen effectief voor allerhande relatieproblemen
- Ook positieve invloed op individuele vormen van psychisch lijden! (depressie, angst, trauma…)
- Ook in aanpak van chronische medische condities (kanker, dementie) kan relatieT belangrijke bijdrage
leveren
o Niet om aandoeningen te genenzen, wel om leven met chronisch lijden draaglijker te maken
- Geen enkele relatietherapeutische benadering is supererieur op vlak van effectiviteit
Bedenkingen:
- Wat beschouwt men als ‘succes’?
o Geen echtscheiding of reële relatieverbetering, maar toch niet gelukkig samen?
- Geloofwaardigheid outcome-onderzoek: elke benadering v partnerrelatieT blijkt effectief te zijn…
o Zelfde zien we bij individuele therapievormen
o → betrouwbaarheid?
o ALLEGIANCE EFFECT: effectiviteit van het behandelingsmodel wordt in studies uitgevoerd
door belanghebbenden systematisch overschat
o De laatste decennia ook meer en meer financiële belangen in vermerkte GGZ → doet de
geloofwaardigheid van outcome-onderzoek ook geen goed
GEZINSGERICHTE GROEPSBEHANDELINGEN
PSYCHO-EDUCATIEVE PROGRAMMA’S
- Sinds jaren ’80: gezinsgerichte psycho-educatieve programma’s ontwikkeld
o Aanvankelijk rond schizofrenie, later ook psychiatrische aandoeningen
- Principe: gezin is niet de oorzaak van psychiatrische problemen, maar ze kunnen wel bijdragen aan
herstel of stabilisatie van de P door voldoende geïnformeerd te zijn over de betreffende aandoening
- Meestal combinatie van informatie geven en ondersteuning bieden
o Evt ook therapeutische gesprekken: combinatie van cognitief-gedragstherapeutisch,
systemische en belevingsgerichte elementen
- Erg effectief, vooral in kader van terugvalpreventie
MULTIPLE GEZINSTHERAPIE
- Succes van gezinsgerichte psycho-educatie droeg bij aan heropleving van de multipele gezinsT
5
, - Reeds sinds jaren ’60 mee geëxperimenteerd
- Groepsgericht werken met meerdere gezinnen tegelijk - in bv familiediscussiegroepen - is toegepast
bij heel diverse klinische groepen zoals schizofrenie, eetstoornissen en stemmingsstoornissen
- Helpende factoren:
o Ervaring niet de enige te zijn met dit probleem
o Inzicht in de stoornis en in het gezinsfunctioneren
o Het relationele klimaat
- Populariteit deels door gunstige kosten-baten verhouding + bijzonder effectieve behandeling
KINDEREN UIT DE KNEL
- Relatief nieuwe behandeling
- Therapeutisch groepsprogramma voor gezinnen (4 a 5 gezinnen) waarvan de ouders in een
vechtscheiding zitten
- 8-tal sessies
o Een stuk van het programma: aparte ouder en kindgroepen
o Op andere momenten: ouders en kinderen samen aan het werk gezet
- Doel: ouders helpen om - ondanks onderlinge conflicten - hun kinderen terug te zien en kinderen
helpen uitdrukken wat zij ervaren in de vechtscheiding
- Sinds 2015: in verschillende porvincies in Vlaanderen, meestal georganiseerd door CAW en CGGs
- Vult grote leemte op in de hulpverlening bij de zeer moeilijke problematiek van vechtscheidingen
OPEN DIALOOG
- Seikkula: Open Dialogues-benadering van acute psychotische crisissen
- Bij een psychotische crisis worden alle familieleden samengebracht met de P voor een aantal open
gesprekken over de crisis
- Gebeurt vaak thuis, nog voor er sprake is van een opname
- Doelen:
o Volwassen kant van de P en G verstevigen
o Isolement doorbreken
o Situatie normaliseren
- Resultaten zijn veelbelovend:
o Beter herstel
o Minder restsymptomen
o Minder heropnames
o Betere rehabilitatie
o Lager gebruik van antipschotische medicatie
- Beloftevol alternatief voor uit de hand lopende medicatiegebruik in GGZ
- Benadering sluit goed aan bij hypothese dat langdurig neuroleptica gebruik chroniciteit van
schizofrenie in de hand werkt
- Benadering past goed bij nieuwe ontwikkelingen in psychiatrie waarin herstel/recovery centraal staat
o Niet meer denken in termen van diagnose, behandeling, genezing
o Meer denken in termen van welzijn en herstel
▪ Verbondenheid, betekenisgeving, hoop, identiteit, empowerment
▪ Patiënt en omgeving krijgen een stem
▪ Wantrouwen tov DSM-diagnostiek → pathologisering, overbehandeling
o Alternatief: persoonlijke diagnostiek die uitgaat van een participerende C
▪ Aansluiten bij gezonde mogelijkheden van C en omgeving
6
, ▪ Herstel = mate waarin de P in verbinding met anderen een betekenisvol leven kan
leiden dat voldoening geeft, ondanks de beperkingen die de ziekte oplegt
FEEDBACK GERICHT WERKEN
- Sluit aan bij herstel gerichte GGZ
- In laatste jaren is feedback gericht werken ook in de gezinsT als good practice naar voren geschoven
- RCT-onderzoek: leert dat psychotherapie werkt, maar beperkingen!
o PT werkt voor de gemiddelde cliënt, maar zegt niets over de specifieke, unieke C
o Daarom interessant om ook andere vormen van onderzoek te doen
- Belangrijke nieuwe ontwikkeling: onderzoek rond feedback-georiënteerd werken (= monitoring,
outcome-monitoring, outcome management)
o C wordt gevraagd op einde sessie feedback te geven over verloop van de T via vragenlijsten
o Zo kan T op een wetenschappelijk verantwoorde wijze werken met die unieke C
o Past binnen het EBP (evidence based practice)-model + goede aanvulling op RCT onderzoek
o Feedback georiënteerd werken kan ervoor zorgen dat psychoT nog beter werkt, omdat
feedbackinstrumenten de T kunnen helpen om de T relatie te optimaliseren
- Feedbackgericht werken gebeurt slechts recent in gezinstherapie
o Vanwege de complexiteit vd therapeutische setting → verschillende gezinsleden van
verschillende leeftijden moeten allen feedback geven en T moet met die meerstemmige
feedback zinvolle dingen proberen doen
o Aanvankelijk werden intrumenten en protocollen voor individuele therapie gebruikt of
instrumenten om het brede gezinsfunctioneren te scoren (bv SCORE)
▪ Deze instrumenten werden als gebruiksonvriendelijk en irrelevant beleefd
o Recent: specifieke intrumenten en bijhorende protocollen ontwikkeld
▪ Deze zijn kort en sluiten goed aan bij bezorgdheden vh G
▪ Feedback aan de T, maar ook aan de andere gezinsleden
▪ Zo krijgen ze de kans om het T proces mee richting te geven
- Casus ter illustratie p21-24
EFFECTONDERZOEK
- Meta-analyses: GT is minstens zo effectief als individuele therapie en in een aantal gevallen zelf
effectiever
o Dat psychotherapie werkt wil niet zeggen dat de problemen zijn opgelost, maar het verlicht
het probleem/ versterkt de draag- of groeikracht
- GT, al dan niet in combinatie met medicatie en andere T methoden, effectief is bij:
o Baby’s: slaapproblemen, voedingsproblemen en hechtingsproblemen
o Kinderen: seksueel misbruik, gedragsproblemen, emotionele problemen, somatische
problemen en eetstoornissen
o Volwassenen: relatieproblemen, seksuele problemen, gezinsgeweld, angststoornissen,
stemmingsstoornissen, alcoholmisbruik, schizofrenie en chronische ziekte
- Tendens om GT te combineren met andere behandelmethoden (bv medicatie, speltherapie, EMDR,…)
- In heel wat evidence-based therapeutische programma’s zoals Multisystemic Therapy (MST): naast
RGT ook individuele en groepstherapie + netwerkgesprekken (peergroep, school…)
EMPIRICALLY SUPPORTED TREATMENTS
- Protocollen waarvoor voldoende evidentie bestaat
- Protocollen in de GT voor specifieke problemen → schizofrenie, relatieproblemen, eetstoornissen…
7
, - Protocollen voor gedragsproblemen van jongeren (middelenmisbruik, antisociaal gedrag, suïcide-
dreiging)
o → Zeer veel verschillende protocollen: Multidimensional Family T, Fuctional Family T,
Multisystemic T, Attachment-Based Family T, Non-Violent Resistance/New Authority…
o Protocollen gelijken erg op elkaar:
▪ Richten allen op gedragsproblemen van jongeren (delinquentie, middelenmisbruik…)
▪ Therapeutisch proces opgedeeld in verschillende fasen die succesief doorlopen
moeten worden
▪ Intensieve maar relatief kortdurende programma’s (3-7 maanden)
▪ Werken met non-specifieke factoren
▪ Geworteld in traditionele gezinstherapeutische scholen
• Concepten, technieken en strategieën uit die scholen in stap-voor-stap-
protocollen gegoten
- Opvallend: nauwelijks specifieke empirisch gevalideerde protocollen voor kleine kinderen.
- Protocollen handig voor outcome-onderzoek
o → Vooral evidentie voor MDFT en MST
▪ Betekent niet dat andere protocollen niet werken, maar minder studies over gedaan
o Felle concurrentie tussen protocollen → big business → betrouwbaarheid? Allegiance effect?
o Meeste onderzoek: vergelijking met treatment-as-usual
o Reviews tonen dat er geen overtuigende aanwijzingen zijn dat ene protocol effectiever is dan
andere.
o Geen aanwijzingen dat geprotocolleerde GT effectiever is dan niet-geprotocolleerde GT
▪ Geprotocolleerde is makkelijker te onderzoeken → meer evidentie
- Effectiviteit protocollen is empirisch vastgesteld, maar niks geweten over mediatoren, moderatoren
en processen die het effect kunnen verklaren
o Mogelijk: non-specifieke factoren zijn het belangrijkste werkzame factoren
o We weten dat het werkt, maar we begrijpen niet echt waarom het werk
- Meest onderzochte benaderingen halen inspiratie bij gedragsgerichte modellen ipv belevingsgerichte
modellen
o Gecontrolleerd onderzoek voor gedragsgerichte benaderingen zijn gemakkelijker te
protocolleren is
o Wat de T doet moet nauwkeurig omschreven worden → moeilijker bij belevingsgerichte
benadering waar T inspeelt op eigenheid van elk gezin + unieke proces tussen T-G centraal
staat
o Complexiteit van relationele menselijke processen past minder goed in een
onderzoeksmodel, waarin werk van T gezien wordt als het toepassen van afgelijnde
technieken op een P met een goed omschreven problematiek
THERAPEUTISCH EFFECT EN ETIOLOGISCHE VERKLARING
- Probleemgebieden waarin gezinstherapie effectief is tonen aan dat effectiviteit losstaat van het
etiologisch verklaringsmodel
o RGT is effectief bij problemen waarbij gezinsfactoren geen belangrijke plaats worden gegeven
in de etiologische verklaring
- Review van Eisler: GT (voor structurele GT) is erg effectief bij anorexia nervosa (adolescenten)
o 50-75% gezond gewicht na GT, follow-up slechts 10% ernstige symptomen, hervalcijfers lager
dan bij individuele therapie en bij psychiatrische opname
o Belangrijk: theoretisch verklaringsmodel van structurele GT klopt niet
▪ Te veel nadruk op de gezinsstructuur als etiologische verklaring
8
