HC 1 <3
Inleidend nefrologie
De nieren
-ligging
• retroperitoneaal
• net onder diafragma
• net boven 3 lendewervels
-12 cm lengte 7 cm in breedte
-weegt 120-150 gram
-rechts lager door lever
-bijnieren eigen vascularisatie en eigen functie
• hebben dus ook eigenlijk niks met de nier temaken
Vascularisatie van de nier
-worden gevasculariseerd door de arteria renalis
• aftakking aorta abdominalis
• vertakt zich in 2 grote arteriele takken (1 naar voor 1 naar achter) → interlobaire arterien →
arteriae arcutae → afferente arteriole → efferente arteriole → vasa recta → veneuze
afvloed
-veneuze afvoer gaat via de v. renalis
• mondt uit in v. cava inferior
• links is langer dan rechts → v. cava inferior ligt iets rechts van de mediaanlijn
Nefron
-bestaat uit: glomeruli + lis van henli + tubuli + verzamelbuis
• glomeruli en proximale tubuli (soms ook distale) liggen in de cortex
• lissen van henle, tubuli en verzamelbuizen in de renala pyramiden in de medulla
-in de papil monden de verzamelbuizen uit met voorurine
• papil ligt in nierbekken = pyelum
-aantal is verschillend per individu: 0,5-2 miljoen
-samengesteld zodat nier het best zijn 3 functies kan volbrengen
• afvalstoffen uitscheiden
• regulatie ECV
• homeostase interieur lichaam
De glomerulus
-druk veel hoger dan in rest van de nier
• druk te reguleren door sfincters in afferente en efferente
arteriole → vasoconstrictie en vasodilatatie
-afferente arteriole ligt vlak naast distale tubulus
-hierin vindt filtratie plaaats
• in primaire urineruimte wordt het uiteindelijke filtraat verzameld = voorurine → naar tubuli
waar evt resorptie of secretie plaatsvindt
• primaire urineruimte = ruimte tussen glomerulus en kapsel van bowman
-de druk in de glomerulaire capillair is veel hoger dan in de normale capillairlissen maar niet zo hoog
als de systolische druk
• er is sprake van een bifasisch drukverval over zowel de afferente als de efferente arteriole
,JGA
-juxtaglomerulaire apparaat
-3 soorten cellen belangrijk
• JGA-cellen → gladde spiercellen in afferente artriole die secretiegranula met renine bevatten
• macula densa cellen → epitheelcellen in de distale tubulus die Na en Cl concentratie meten
• extraglomerulaire mesangiumcellen → liggen tussen de macula densa en JGA-cellen
-belangrijk bij het contstant houden van ECV en bloeddruk → door renine afgifte regulatie
• wanneer macula densa cellen verandering opmerken geven ze dit door naar JGA-cellen in
afferente arteriole → vrijkomen van renine + veranderingen in sfincter
• renine afgifte wordt ook gereguleerd door het sympatisch znws en renale prostaglandines
Anatomie van capillairlis
-binnenlaag van een capillair in een glomerulus bestaat uit gefenestreerd endotheel
-om dit endotheel ligt een basaalmembraan met daarbovenop podocyten
-podocyten hebben vele uitlopers die door elkaar heen geweven zijn en werken als een soort zeef
• vormen het viscerale/ parietale epitheel van de ruimte van bowman
Filtratie
-bepaalde stoffen gaan makkelijk andere moeilijk
• kleine stoffen met positieve of neutrale lading makkelijkst (kationen)
-GFR wordt bepaald door aantal factoren
• starlingkrachten → verschil tussen hydrostatische druk en osmotische druk
• capilaire doorlaatbaarheid → door grootte en ladingselectiviteit
• filtrerende oppervlak
-starlingkrachten
• colloid osmotische druk neemt toe naarmate je meer naar efferent gaat
• hydrostatische druk is afgeleide van systemische bloeddruk → zal iets lager zijn dan echte
bloeddruk door de sfincters maar wel de hoogste druk
• colloid osmotische druk in kapsel van Bowman = 0
• hydrostatische druk in kapsel van Bowman is ook erg laag maar niet 0 → doordat er een
constante afvoer van filtraat plaatsvindt
-filtratie vindt plaats wanneer de naar buiten gekeerde drukken hoger zijn dan die naar binnen
• naar buiten: hydrostatische druk in capillair + colloid osmotische druk in ruimte van Bowman
• naar binnen: hydrostatische druk in ruimte van bowman + colloid osmotische druk in capillair
Filtratie van stoffen
-moeilijk gefiltreerd
• grote plasma eiwitten → albumine
• bloedcellen → te groot
-makkelijk gefiltreerd
• water, aminozuren, glucose, ureum & mineralen
• niet eiwit-gebonden geneesmiddelen
Regulatie van glomerulaire hemodynamiek
-bij verlies van nefronen gaan nog gezonde nefronen harder hun best doen
• dilatatie afferent
• constrictie efferent
• deze verhoogde druk is uiteindelijk wel schadelijk voor het nefron
-glomerulaire druk verlagen
• PG-synhtese remmer & eiwitbeperking → vasoconstrictie afferent
, • ACE-remmer → vasodilatatie efferent
• heeft wel ook altijd als gevolg dat GFR daalt
Plasmaflow door de nieren
-20% van CO gaat door nieren → 1 L
-van bloed is 40% cellen en 60% plasma
• RPF = 600 ml/ min
-FF = filtratiefractie = 20%
• geeft GFR = 120ml/min → 172,8 L/dag
• GFR weten is belangrijk voor het doseren van medicatie
-nier zorgt ervoor dat 99% van het filtraat terug geresorbeerd wordt
• noodzakelijk om uitdroging tegen te gaan
• mens plast ca 1,8 per dag
-via de tubuli kunnen stoffen nog gesecreteerd worden → komen zo ook nog in de urine terecht
• deze stoffen kunnen niet door het filtratiemembraan
Creatinine
-creatinine is afbraakproductie van creatininefosfaat
• constant van 100 micromol/L
• wordt enkel gefiltreerd → goede weergave van nierfunctie
• klein beetje secretie → 10%
-GFR = excretie creatinine/ [creat]plasma
• excretie creatinine = volume urine * [kreat]urine → constant getal
• GFR halveert wanneer plasma creatinine verdubbelte
• excretie creatinine wordt tegenwoordig vaak als constant getal weergegeven → C = getal
naar schatting op basis van leeftijd, geslacht en ras → volgens Cockroft Gault-formule, MDRD
formule en CKD-EPI automatisch berekend in labs
Filtratie van verschillende stoffen
Glucose
-wordt volledig gefiltreerd
-wordt bij gezonde personen ook volledig weer teruggeresorbeerd in de proximale tubulus
• aan deze resorptie zit een max → bij mensen met diabetes kan dit niet volledig
Bicarbonaat
-wordt gefiltreerd
-wordt volledig weer teruggeresorbeerd
• 90% in proximale tubulus
• 10% in lis van Henle
Natrium
-wordt gefiltreerd
-wordt voor 99.5% teruggeresorbeerd
• 50-60% in proximale tubulus
• 35-40% in ascenderede deel lis van henle
• 5-8% in distale tubulus
• 2-3% in verzamelbuis
-in proximale tubulus is terugresorptie afhankelijk van ANG-II
-in verzamelbuizen is terugresorptie afhankelijk van aldosteron
, Water
-wordt gefiltreerd
-wordt voor 99% geresorbeerd
• 50-60% proximaal
• 40-50% in descenderede deel lis van Henle + verzamelbuizen → oiv ADH
Kalium
-wordt volledig gefiltreerd
-wordt voor 100% geresorbeerd
• 50-65% in proximale tubulus
• 30-35% in de lis van henle en verzamelbuis
-in de verzamelbuizen vindt ook nog enige secretie plaats
• hangt van je dieet af → kalium arm of kalium rijk
Fosfaat
-wordt volledig gefiltreerd
-wordt voor 90% geresorbeerd
• voornamelijk in proximale tubulus
-er wordt 10% geexcreteerd
Calcium
-wordt volledig gefiltreerd
-wrodt voor 97% geresorbeerd
• 65% proximaal
• 20% in lis van Henle
• 15% in distale tubulus
• oiv van parathormoon & vit D
-er wordt 3% geexcreteerd
Functies van de nier
-uitscheiding van afvalstoffen en behouden nuttige stoffen
-productie EPO
• voor aanmaak rode bloedcellen
-omzetten van inactief naar actief vitamine D
• inactief vit D wordt in de huid gemaakt oiv zonlicht → wordt in lever omgezet naar nog een
inactieve vorm en dan vervolgens in de nieren naar een actieve vorm
• vit D is belangrijk voor ca-opname in de darm en adequate botopbouw
-regulatie fosfaatbalans
-regulatie Kalium en Natrium balans
-regulatie zuur-base balans
-regulatie waterbalans
Nierinsufficientie
-ook wel uremie of nierfalen
-problemen die ontstaan
• afname in GFR → stapeling van afvalstoffen
• verstoorde volumebalans
• verstoorde kaliumbalans
• verstoord zuur-base evenwicht
• anemie
• botafwijkingen
Inleidend nefrologie
De nieren
-ligging
• retroperitoneaal
• net onder diafragma
• net boven 3 lendewervels
-12 cm lengte 7 cm in breedte
-weegt 120-150 gram
-rechts lager door lever
-bijnieren eigen vascularisatie en eigen functie
• hebben dus ook eigenlijk niks met de nier temaken
Vascularisatie van de nier
-worden gevasculariseerd door de arteria renalis
• aftakking aorta abdominalis
• vertakt zich in 2 grote arteriele takken (1 naar voor 1 naar achter) → interlobaire arterien →
arteriae arcutae → afferente arteriole → efferente arteriole → vasa recta → veneuze
afvloed
-veneuze afvoer gaat via de v. renalis
• mondt uit in v. cava inferior
• links is langer dan rechts → v. cava inferior ligt iets rechts van de mediaanlijn
Nefron
-bestaat uit: glomeruli + lis van henli + tubuli + verzamelbuis
• glomeruli en proximale tubuli (soms ook distale) liggen in de cortex
• lissen van henle, tubuli en verzamelbuizen in de renala pyramiden in de medulla
-in de papil monden de verzamelbuizen uit met voorurine
• papil ligt in nierbekken = pyelum
-aantal is verschillend per individu: 0,5-2 miljoen
-samengesteld zodat nier het best zijn 3 functies kan volbrengen
• afvalstoffen uitscheiden
• regulatie ECV
• homeostase interieur lichaam
De glomerulus
-druk veel hoger dan in rest van de nier
• druk te reguleren door sfincters in afferente en efferente
arteriole → vasoconstrictie en vasodilatatie
-afferente arteriole ligt vlak naast distale tubulus
-hierin vindt filtratie plaaats
• in primaire urineruimte wordt het uiteindelijke filtraat verzameld = voorurine → naar tubuli
waar evt resorptie of secretie plaatsvindt
• primaire urineruimte = ruimte tussen glomerulus en kapsel van bowman
-de druk in de glomerulaire capillair is veel hoger dan in de normale capillairlissen maar niet zo hoog
als de systolische druk
• er is sprake van een bifasisch drukverval over zowel de afferente als de efferente arteriole
,JGA
-juxtaglomerulaire apparaat
-3 soorten cellen belangrijk
• JGA-cellen → gladde spiercellen in afferente artriole die secretiegranula met renine bevatten
• macula densa cellen → epitheelcellen in de distale tubulus die Na en Cl concentratie meten
• extraglomerulaire mesangiumcellen → liggen tussen de macula densa en JGA-cellen
-belangrijk bij het contstant houden van ECV en bloeddruk → door renine afgifte regulatie
• wanneer macula densa cellen verandering opmerken geven ze dit door naar JGA-cellen in
afferente arteriole → vrijkomen van renine + veranderingen in sfincter
• renine afgifte wordt ook gereguleerd door het sympatisch znws en renale prostaglandines
Anatomie van capillairlis
-binnenlaag van een capillair in een glomerulus bestaat uit gefenestreerd endotheel
-om dit endotheel ligt een basaalmembraan met daarbovenop podocyten
-podocyten hebben vele uitlopers die door elkaar heen geweven zijn en werken als een soort zeef
• vormen het viscerale/ parietale epitheel van de ruimte van bowman
Filtratie
-bepaalde stoffen gaan makkelijk andere moeilijk
• kleine stoffen met positieve of neutrale lading makkelijkst (kationen)
-GFR wordt bepaald door aantal factoren
• starlingkrachten → verschil tussen hydrostatische druk en osmotische druk
• capilaire doorlaatbaarheid → door grootte en ladingselectiviteit
• filtrerende oppervlak
-starlingkrachten
• colloid osmotische druk neemt toe naarmate je meer naar efferent gaat
• hydrostatische druk is afgeleide van systemische bloeddruk → zal iets lager zijn dan echte
bloeddruk door de sfincters maar wel de hoogste druk
• colloid osmotische druk in kapsel van Bowman = 0
• hydrostatische druk in kapsel van Bowman is ook erg laag maar niet 0 → doordat er een
constante afvoer van filtraat plaatsvindt
-filtratie vindt plaats wanneer de naar buiten gekeerde drukken hoger zijn dan die naar binnen
• naar buiten: hydrostatische druk in capillair + colloid osmotische druk in ruimte van Bowman
• naar binnen: hydrostatische druk in ruimte van bowman + colloid osmotische druk in capillair
Filtratie van stoffen
-moeilijk gefiltreerd
• grote plasma eiwitten → albumine
• bloedcellen → te groot
-makkelijk gefiltreerd
• water, aminozuren, glucose, ureum & mineralen
• niet eiwit-gebonden geneesmiddelen
Regulatie van glomerulaire hemodynamiek
-bij verlies van nefronen gaan nog gezonde nefronen harder hun best doen
• dilatatie afferent
• constrictie efferent
• deze verhoogde druk is uiteindelijk wel schadelijk voor het nefron
-glomerulaire druk verlagen
• PG-synhtese remmer & eiwitbeperking → vasoconstrictie afferent
, • ACE-remmer → vasodilatatie efferent
• heeft wel ook altijd als gevolg dat GFR daalt
Plasmaflow door de nieren
-20% van CO gaat door nieren → 1 L
-van bloed is 40% cellen en 60% plasma
• RPF = 600 ml/ min
-FF = filtratiefractie = 20%
• geeft GFR = 120ml/min → 172,8 L/dag
• GFR weten is belangrijk voor het doseren van medicatie
-nier zorgt ervoor dat 99% van het filtraat terug geresorbeerd wordt
• noodzakelijk om uitdroging tegen te gaan
• mens plast ca 1,8 per dag
-via de tubuli kunnen stoffen nog gesecreteerd worden → komen zo ook nog in de urine terecht
• deze stoffen kunnen niet door het filtratiemembraan
Creatinine
-creatinine is afbraakproductie van creatininefosfaat
• constant van 100 micromol/L
• wordt enkel gefiltreerd → goede weergave van nierfunctie
• klein beetje secretie → 10%
-GFR = excretie creatinine/ [creat]plasma
• excretie creatinine = volume urine * [kreat]urine → constant getal
• GFR halveert wanneer plasma creatinine verdubbelte
• excretie creatinine wordt tegenwoordig vaak als constant getal weergegeven → C = getal
naar schatting op basis van leeftijd, geslacht en ras → volgens Cockroft Gault-formule, MDRD
formule en CKD-EPI automatisch berekend in labs
Filtratie van verschillende stoffen
Glucose
-wordt volledig gefiltreerd
-wordt bij gezonde personen ook volledig weer teruggeresorbeerd in de proximale tubulus
• aan deze resorptie zit een max → bij mensen met diabetes kan dit niet volledig
Bicarbonaat
-wordt gefiltreerd
-wordt volledig weer teruggeresorbeerd
• 90% in proximale tubulus
• 10% in lis van Henle
Natrium
-wordt gefiltreerd
-wordt voor 99.5% teruggeresorbeerd
• 50-60% in proximale tubulus
• 35-40% in ascenderede deel lis van henle
• 5-8% in distale tubulus
• 2-3% in verzamelbuis
-in proximale tubulus is terugresorptie afhankelijk van ANG-II
-in verzamelbuizen is terugresorptie afhankelijk van aldosteron
, Water
-wordt gefiltreerd
-wordt voor 99% geresorbeerd
• 50-60% proximaal
• 40-50% in descenderede deel lis van Henle + verzamelbuizen → oiv ADH
Kalium
-wordt volledig gefiltreerd
-wordt voor 100% geresorbeerd
• 50-65% in proximale tubulus
• 30-35% in de lis van henle en verzamelbuis
-in de verzamelbuizen vindt ook nog enige secretie plaats
• hangt van je dieet af → kalium arm of kalium rijk
Fosfaat
-wordt volledig gefiltreerd
-wordt voor 90% geresorbeerd
• voornamelijk in proximale tubulus
-er wordt 10% geexcreteerd
Calcium
-wordt volledig gefiltreerd
-wrodt voor 97% geresorbeerd
• 65% proximaal
• 20% in lis van Henle
• 15% in distale tubulus
• oiv van parathormoon & vit D
-er wordt 3% geexcreteerd
Functies van de nier
-uitscheiding van afvalstoffen en behouden nuttige stoffen
-productie EPO
• voor aanmaak rode bloedcellen
-omzetten van inactief naar actief vitamine D
• inactief vit D wordt in de huid gemaakt oiv zonlicht → wordt in lever omgezet naar nog een
inactieve vorm en dan vervolgens in de nieren naar een actieve vorm
• vit D is belangrijk voor ca-opname in de darm en adequate botopbouw
-regulatie fosfaatbalans
-regulatie Kalium en Natrium balans
-regulatie zuur-base balans
-regulatie waterbalans
Nierinsufficientie
-ook wel uremie of nierfalen
-problemen die ontstaan
• afname in GFR → stapeling van afvalstoffen
• verstoorde volumebalans
• verstoorde kaliumbalans
• verstoord zuur-base evenwicht
• anemie
• botafwijkingen
