Onderste Extremiteit
Kraakbeen en revalidatie
Types kraakbeen
- Elastisch kraakbeen (oor, neus, slokdarm)
- Fibrocartilagineus kraakbeen (meniscus, discus
intervertebralis)
- Hyalien kraakbeen à gaan we het over hebben
(gewrichten)
1. Hyalien kraakbeen
1.1 Bestaat uit:
Chondrocyten: Stamcellen:
- Minder dan 5% natte gewicht - Beperkt aanwezig in oppervlakkige laag bij
- Samen met pericellulaire matrix jongeren
voornaamste structurele, functionele en - Kunnen omvormen tot chondrocyten.
metabole unit.
Functie: Produceert extracellulaire matrix van à Hoe ouder hoe minder stamcellen je hebt.
kraakbeen
à 15 soorten collageen (vnl Type II) Osteoblasten: in gecalcificeerde zone
à Proteoglycanen aanwezig
Proteoglycanen: Collageen:
- 10-15% natte gewicht - 10-20% natte gewicht
- Binden met water à zijn allemaal negatief - Vnl type 2
geladen, zorgen ervoor dat er druk op het - Zorgen voor vlechtwerk
kraakbeen komt. - Zorgt voor trekkracht
- Zitten vervlochten in collageen netwerk - Biedt weerstand voor trekkrachten
- Geproduceerd door proteoglycanen.
1
,Oppervlakkige zone Interstitiële zone à De grootste zone
- Platte chondrocyten - Ronde Chondrocyten
- Relatief weinig proteoglycanen - Grootste hoeveelheid proteoglycanen
- Veel collageen fibrillen (Type II) met - Collageen in random oriëntatie
parallelle oriëntatie met
gewrichtsoppervlak Hoe werken proteoglycanen: Chondrocyten maken collageen en
- Productie lubricine uit collageen maakt skelet waarin proteoglycanen zich in kunnen
chondrocyten vastnestelen en zij gaan dan het vocht aanzuigen.
Diepe zone Gecalcificeerde zone
- Chondrocyten in ‘pilaren’ loodrecht - Deels gemineraliseerd
op onderliggend bot - Overgang tussen kraakbeen en subchondraal bot
- Amper proteoglycanen
- Collageenfibrillen loodrecht
onderliggend bot
1.2 Voeding:
- Geen bloedvaten (Voeding van organen is door bloed)
- Geen lymfe
- Geen zenuwuiteinde
è Hoe voedt het kraakbeen zich dan?
Kraakbeen is ontwikkeld om druk door te geven. Dit is belangrijk voor de voeding, die door
diffusie gebeurd. Door afwisseling van druk – ontspanning komt er vers gewrichtsvocht in
2
,het kraakbeen. Verder door osmose (een proces op basis van diffusie waarbij een vloeistof,
waarin stoffen zijn opgelost, door een zogenaamd halfdoorlatend membraan)
1.3 Gewrichtsvocht
Dit is belangrijk. Het werkt als een smeermiddel. Een normaal gezond gewrichtsmeer/
gewrichtsvocht is niet newtoniaans (= hoe meer energie, hoe vloeibaarder). Je hebt weinig
energie nodig om een vloeibaar gewricht te hebben. Door ontstekingsvloeistoffen (artritis)
gaat er meer energie nodig zijn om een soepel gewricht te krijgen. Vandaar de herkenbare
startstijfheid, naarmate je hebt gewandeld (energie gegeven) dan gaat de vloeistof
vloeibaarder worden. Startstijfheid is dus normaal, maar kan dus betekenen dat er een
ontstekingsreactie aanwezig is.
3
,1.4 Schade aan het kraakbeen
Schade wordt vaak te laat waargenomen.
Nociceptie à er zijn geen bloedvaten, geen lymfe, geen zenuwen. Er is dus pas nociceptie
als het kapsel en/of bot geprikkeld wordt.
Bij jonge mensen met gewrichtsaandoeningen gaat dit hoog waarschijnlijk het kapsel zijn dat
geïrriteerd is. Dit is beter doorbloed en gaat wel pijn geven. Bij echt heel veel
kraakbeenschade gaat het bot geprikkeld worden, dan is het kraakbeen vaak al volledig weg.
Dit zien we dus pas te laat!
Er kan schade optreden aan het kraakbeen door:
- Repetive strain (VB. Artrose/ patellofemorale pijn)
- Traumatisch (post ACL/ val)
1.5 Classificatie
Er zijn heel veel systemen. Hoe hoger het cijfer, hoe hoger de letter hoe slechter.
Bijvoorbeeld: Cincinnati articula cartialage rating system.
1.6 Kraakbeenletsels
Heup:
- Minder voorkomend dan knie, als voorkomt vaak billateraal (44%)
- Prevalentie 3-12%
Knie:
- Prevalentie 4-30% tibio fermoraal
- Prevalentie 5-13% patellofemoraal
- Vaak combinatie 15-20%
Hand:
- VNL DIP, PIP en CMCI
- Prevalentie 20-75%
4
,Tempomandibular gewricht
- Prevalentie 70% in populatie met orofaciale pijn bij ouderen
- Weinig onderzoek naar gebeurt. Artrose kan de oorzaak zijn.
Schoudergordel:
- Prevalentie 5-10% glenohumeraal.
- Prevalentie 40-60% bij acromioclaviculair bij bouwvakkers
- Weinig voorkomend buiten bij bepaalde beroepen.
Voet
- Prevalentie 10% MTP I
Wervelkolom
- Prevalentie 40-85% LWZ
- Prevalentie 18-57% CWZ
Opmerking:
- Slechte correlatie tussen beeldvorming en symptomen
- Geografische variatie
o Genetisch
o Cultureel
Risicofactoren:
5
,2. Kraakbeenletsels in de praktijk
Mogelijke symptomen:
- Vage klachten
- Zwelling
- Pijn vanaf irritatie kapsel of subchondraal bot
Onderzoek:
- Multifactorieel à bio psychosociaal
- Hele keten onderzoeken: we zien vaak compensaties bij repetitive strain letsels
- Functionele testen:
o Kwalitatief
o Kwantitatief
o Vb. Hoe hoog kan je springen (kwantitatief) en op welke manier spring je
(kwalitatief)?
Er wordt veel over kraakbeenletsels gezegd /slecht gepraat in de volksmond. Zoals
bijvoorbeeld bot op bot contact. Dus we moeten goed bio psychosociaal werken met deze
mensen, ze hebben vaak heen foute gedachten gang. Zoals bijvoorbeeld mensen die soms
geen last hebben en zien oei er is bot op bot contact op de RX. Ze gaan denken dat ze niet
meer gaan mogen bewegen en komen in een vicieuze cirkel terecht.
Beeldvorming:
- RX (oudere populatie)
- MRI
o Abnormale MRI aan een structuur bij 97% van asymptomatische mensen (25jr
– 73 jr)
o Al deze mensen hebben geen last van hun knie. De correlatie tussen
beeldvorming en de klachten is zeer laag. Het is niet omdat de MRI er slecht
uitziet dat het ook slecht moet zijn.
6
,2.1 Patelofemoraal pijn (PFP): Inleiding
= pijn rond of achter de patella, anterieure knie pijn. Die verergerd wordt door ten minste
één activiteit die het patellofemorale gewricht belast tijdens het dragen van gewicht op een
gebogen knie (bv. hurken, traplopen, joggen/lopen, hinkelen/springen).
- Vrouwen > mannen
o Vrouwen hebben een breder bekken en grotere Q hoek
o In bepaalde fase van de cyclus gaan de gewrichten laxer worden (passieve
stabiliteit is minder dus actieve structuren moeten sterkt genoeg zijn)
- Adolescenten – ouderen
- Zowel sporters als niet sporters
- Allemaal flexie gerelateerde klachten (movie sign)
- 25% life time preventie & 2.5 miljoen lopers/jaar met diagnose PFP
- Bij 50% is er ook angst en bij 20% depressieve gevoelens.
Gevolgen op verschillende vlakken:
- Fysieke activiteit
- Mentaal aspect
- Hoog percentage blijft last hebben, ook na de groei à jonge patiënten goed revalideren
zodat pijnvrij geraken.
- Link met artrose
7
,Figuren:
- Mensen met PFP mogen zichzelf niet overbelasten, maar zich ook niet onder belasten.
Dit zorgt voor evenveel problemen/klachten.
- Hoe beschadigd kraakbeen: hoge load op korte periode van tijd (springen van 2m hoog in
1 seconde) of bijvoorbeeld niet getraind en een marathon lopen (hoge frequentie, geen
hoge load)
De dikke lijn kunnen we trainen. We moeten er vooral
voor zorgen dat deze niet lager gaat. Dat de
belastbaarheid NIET verlaagd.
Heel veel factoren hebben een invloed op PFP. Zowel
extrinsieke als intrinsieke factoren. Bijvoorbeeld
schoeisel (mensen die veel hakken dragen hebben
Een meer anterieure grondreactiekracht anterieur).
8
,Variabelen
- Intern
o Geslacht
o Kracht, coördinatie en uithouding knie en heup
o Spierlengte
o Statiek
o Keten: enkel, heup, core
o Mentaal
o Lichaamsgewicht
- Extern
o Training load
Intern: Kracht, coördinatie en uithouding knie en heup
De knie: Quadriceps en VMO vs VLO
- VMO is de sleutel tot juiste revalidatie à dit klopt maar ook niet bij alle patiënten
- De hoek waar VMO aanhecht op de patella aanpassen waardoor deze gunstiger gaat
werken. De patella wordt juister aangesproken door oefentherapie, maar het is niet de
enige spier waar je je op moet focussen.
Anticipatorische contractie is moeilijk om te testen (probeer knie te strekken en dan
voelen of VMO wordt aangesproken voor VLO ) . Als deze opspant bij globale contractie
dan is de VMO niet grootste bijdragende factor voor oorzaak van blessure,
maar is de werking wegevallen dan kan deze betrokken zijn.
Conclusie: VMO trainen is altijd nuttig maar focus niet alleen op deze spier.
Triggerpunt VMO
à Geeft uitstraling over hele anterieure knie. Tijdens behandeling VMO
triggerpunt mee behandelen (niet stand alone behandeling). Foamroller, pressure … Als de
spier soepel is gaat deze beter sturen en werken.
9
, De heup : we zien vaak dat de heup een betrokken factor is.
- Krachttrainen à minder pijn en mogelijk betere functionele status
- Glut max / med
Intern: Spierlengte
1) Van de Qceps (zien we vaak bij groeiende atleten). De Qceps zit vast aan de patalla.
Als in flexie de Qceps te kort is, gaat deze hard trekken en zorgt voor hoge
retropatellaire druk.
2) Kuit: als er hier een beperkte lengte is dan zien we een vervroegde heel off waardoor
de GRF (grond reaction force) heel anterieur valt à vergrote retropatellaire druk.
10
