Module onderzoek & behandeling IIB
Dit is een samenvatting die ikzelf heb geschreven. Het omvat een uitgetypte
versie van de slides met daarbij ALLE extra informatie vermeld door de prof. Om
het zo volledig mogelijk te maken heb ik enkele afbeeldingen toegevoegd die een
aantal zaken verduidelijken. Daarnaast heb ik ook mijn antwoorden
mogelijkheden toegevoegd aan dit document omtrent de volgende opdracht:
Lees: Heemskerk et al. 2010, KNGF-richtlijn 'Klachten aan de arm, nek en/of
schouder (KANS)' en beantwoord de volgende vragen.
Er kunnen nog enkele typo- en/of schrijffouten aanwezig zijn. Alvast mijn excuses
daarvoor.
VEEL SUCCES!
1
,Pezen & tendinopathie
Tendons are passive links between muscle & bone to ensure joint movement
Een pees = een passief overgang tussen het spierweefsel (een samentrekkend deel) en het bot, het doel van
de pees is om de kracht van de spier over te zetten op het bot, in andere woorden het zorgt voor een
beweging in een gewricht
De supraspinatus, tennis en golfers elleboog, biceps, patella en achillespees zijn de meest voorkomende
tendinopathieën.
Tendons consist mainly of collagen units, bound together by cross – linker or non – collagenous matrix
Een pees bestaat uit verschillende bundels en die bundels bestaan ook uit bundels vezels. Collageen wordt
dus gezien als het belangrijkste bestanddeel van een pees. Zij zorgen er ook voor dat een pees zo sterk is.
Bestaat uit collageen vezels die samengebonden zijn door cross – links of niet collagene matrix. Dit zorgt
voor een zeer sterke verbinding.
Structure & properties differ between tendons, depending on their function
De overgrote meerderheid bestaat uit collageen type 1, qua aandeel kan dit variëren van 70 – 80% dit is
afhankelijk van de pees dat we onderzoeken. Niet alle pezen bestaat uit dezelfde proportie, de ene heeft
meer collageen dan de andere.
Hebben ook cellen (10%) mechano sensitief = eigenschap om veranderingen te kapteren op mechanische
impact: rek, druk, scheuren en zij kunnen op basis van de input gaan reageren en op die manier de
samenstelling van de pees gaan aanpassen.
Specific tendons, aided by their individual material properties, assist movement in different ways
Als we gaan kijken naar de functie van de pees dan kunnen we twee grote soorten groepen onderscheiden:
De positionele pezen en de energie absorberende pezen. Dit heeft te maken met de functie en samenstelling.
De voornaamste functie van de positionele pezen is om de kracht, die in de spierbuik gegenereerd wordt, zo
correct mogelijk over te brengen naar het bot en dus naar het gewricht. Het gaat over weinig elasticiteit, ze
zijn heel stijf. De minuscule bewegen worden direct in het bot overgebracht, we vinden deze pezen terug in
de hand bijvoorbeeld. Anderzijds het je de energie absorberend pezen zij bevatten veel meer elastine en dus
meer elastisch zijn en dus meer uitgerekt kunnen worden. De bedoeling is om energie te absorberen, de
achillespees bijvoorbeeld en geeft die terug in propulsie bijvoorbeeld. De verandering in structuur wordt
weergegeven in de mechanische capaciteit.
How much force is needed to break a tendon?
Dit is een weergaven van wanneer we een pees zouden afknippen en dat men die aan twee punten vastpakt
en zouden uitrekken en dan gaan we kijken naar hoeveel kracht ik moet zetten om te laten kapotgaan. Men
onderscheidt drie fasen: bij de eerste is er weinig reactie en er gelijktijdig aan meer spanning is in deze fase
gaan de collageen vezels zich oriënteren in de richting van de rek. Want in ontspannen toestand liggen de
collageen vezels vrij kriskras door elkaar. Eenmaal de CV in die richting staan gaat er weerstand gevoeld
worden en gaat de kracht worden opgedreven, dit is de lineaire fase/ tweede fase. Hoe stijver de pees is hoe
steiler deze lijn gaat zijn. In de derde fase gaat de kracht dermate hoog zijn dat die vezels dat niet meer
aankunnen en het knapt.
Most tendons operate in the linear region (2) of the stress – strain curve but they extend differently:
De blauwe zijn de positionele waarbij men heel subtiel de energie moeten overbrengen naar de gewrichten
die niet veel elasticiteit toelaten en heel stijf zijn. Dit zie je aan de steilheid, hoe steiler hoe meer weerstand
dan die anderen. Daarbij zie ook dat die vrij beperkt uitrekt in vergelijking met de andere. Niet alleen de
samenstelling van die pezen is verschillend maar ook de manier waarop die uitrekken. Bij de positionele
gebeurt die uitrekking omwille van het glijden van de fibrillen, zij gaan ten opzichte van elkaar glijden. Terwijl
bij de energie absorberende de fibrillen/ vezels zodanig georganiseerd zijn dat die eerder gaan functioneren
als een veer en op zichzelf gaan uitrekken, dit komt door de oriëntatie van die vezels.
2
,SLIDE 9: Hier wordt het opnieuw weergegeven, aan de linkerzijde zie je de energie absorberende pees met
zijn oriëntatie. Hier gaan de fascicels over elkaar glijden. Aan de rechterzijde zijn de positionele, hierbij gaan
de collageen fibrillen en vezels over elkaar glijden.
Tendinopathy combines both pain and loss of function originating from tendon
Indien er klachten zijn ter hoogte van de pezen, dan zien we vaak dat de structuur hiervan helemaal
verstoord is. Tendinopathie is typisch geassocieerd met veranderingen in de pees structuur maar niet alle
veranderingen resulteren in symptomen en verlies van functie.
Changes in tendon – loading typically precede the onset of symptomatic tendinopathy
Peesklachten komen vaker voor in de lente dit omdat mensen terug beginnen te bewegen dankzij het mooie
weer.
Prevalence of tendinopathy depends on age and population
Hoe vaak komt het nu voor?
Het is afhankelijk van de leeftijd en populatie. Hoe ouder à meer kans.
Prevalantie van de tenniselleboog: 1,3% bij de algemene bevolking, maar tot 40% bij tennissers komt het
meest voor bij personen van 40-59 jaar.
Prevalentie van patellatendinpathie: komt vaker voor bij sporten waarbij springen en snel van richting
veranderen (basketbal) vaker voor bij jongere atleten
Tendon structure is complex and the process leading to tendon pathology is controversial
1: Als we kijken naar een pijnlijke pees dan zien we dan niet heel de pees aangetast is maar een deel.
2: Daarnaast zien we ook dat niet alleen binnen de pees verschillen zijn maar ook tussen de pezen.
Vb: Patellaire tendinopathie: goed gedefinieerde pathologie
Achilles tendinopathie: diffuse pathologie
3: Daarbovenop zien we ook dat de pathologische verandering niet een op een geassocieerd zijn met pijn en
symptomen.
4: Een vierde puntje is het feit dat dit heel moeilijk is te behandelen.
Tendinopathy may occur within the body of the tendon or at the bone – tendon junction
Er zijn twee plaatsen waar peesklachten tot uiting komen, het is zeer lokaal we zien weinig uitstraling naar
anderen gebieden. De achillespees is een van de weinig waarbij de klachten voortkomen in de peesbuik,
normaliter is de pijn meestal gelegen aan de insertie.
Compression of the tendon against the bone proximal to the insertion reduces tensile loads
Vaak zien we dat er een compressie van de pees is tegen het bot, proximaal van de insertie deze ontlast de
pees. Het begin uitsteeksel beschermt de insertie en verbetert het mechanisch voordeel van de pees. Het
uitsteeksel zorgt ervoor dat wanneer en bv veel trekkracht op de pees komt dat de insertie voor een stuk
ontlast wordt, de druk is dus functioneel.
The compression is ameliorated by firbocartilage tissue within the tendon & by bursae
Tussen het bot en de pees situeert zich meestal een bursa, deze heeft als functie de druk te verbeteren van
de pees. Met als doel om die trekkrachten aan de insertie te verminderen.
3
, The compression proximal to the insertion is not true in all tendons
De compressie proximaal van de insertie is niet altijd aanwezig bij alles pezen bijvoorbeeld de patella, lateraal
deel van de elleboog, afhankelijk of je in supinatie (niet) of pronatie (wel) bent.
Excessive compression can drive adaptive changes within the tendon matrix
Te veel stress/ druk is nefast voor peesweefsel maar ook voor de bursa (die meehelpt om de druk te
verhogen). Als je een bursitis hebt moet je ook gaan kijken naar je overload en dus je pees.
There are serval hypothetical models to describe the transition from normal tendon to pathology
De juiste reden van transitie van een normale pees naar een zieke zijn weinig gekend. Er zijn echter twee
modellen naar voor geschoven. Het cel model: De mechano sensitieve gaan overbelasting kapteren à meer
productie van proteoglycanen à een verandering in de pees samenstelling à degeneratie/ destructie
collageen matrix.
Het collageen model: Het collageen scheurt door een letsel à inflammatie + pijn à gefaalde heling à
degeneratie. Geen van beide modellen kan momenteel een duidelijk antwoord geven waarom
tendionopathie pijn en functiestoornissen veroorzaakt, voor een stuk wel maar ook niet.
The link between tendon pathology and pain is not clear
De link tussen tendinopathie en pijn is niet duidelijk. Wat wel aanwezig is:
- Gevoeligheid bij palpatie
- Duidelijk gelokaliseerde pijn
- Verstoorde functie
- Geen spreiding van de pijn.
There is strong evidence for local nociceptive input, but tendon pain seems more complex
Er is veel bewijs om het als een lokaal probleem te zien onder anderen door het feit dat het gelinkt is met
belasting. Pijnklachten worden geprovoceerd wanneer de belasting toeneemt. Het feit dat peesklachten vrij
vaak een chronisch probleem vormen moeten ons attent maken op een aantal aspecten, ook in onze
behandeling nadien, van het centrale problematiek en de betrokkenheid van het CZS.
Many features of tendon pain demonstrate its complexity
De aspecten die leiden om het niet enkel als een perifeer probleem te zien, zijn de volgende:
- Er is geen duidelijke consistentie tussen pees pijn en de pathologische veranderingen vastgesteld op
medische beeldenvormen.
- Herstel, gedefinieerd als pijn reductie en RTP, is ook weinig gelinkt aan beelden
- Veranderingen in de extracellulaire matrix is niet consistent gelinkt aan pees pijn.
- Hevige pathologie dat leidt tot een peesruptuur, kan nooit voor symptomen hebben gezorgd.
The nerve supply is not uniform throughout the tendon
Er is ook iets te vertellen over de zenuwen die toekomen in een pees, het is te zeggen peesweefsel opzich
kent vrij weinig zenuwen en zenuwweefsel. Dit betekent dat er weinig pijnprikkels naar de hersenen kunnen
gaan. We zouden dat kunnen verklaren door het feit dat binnen een gezonde pees delen die wel en niet
aangetast zijn, alsook dat er weinig zenuwen binnen komen binnen die pees. Dus het is mogelijk dat deze
pathologie aanwezig is in de pees zonder dat het CZS nociceptieve input ontvangt. Dit zou kunnen verklaren
waarom sommige pathologische pezen asymptotisch zijn. Er zijn andere modellen die aangeven dat de
aangedane delen van de pees de gezonde delen aantast en op die manier dan de pijn verklaart.
There is some evidence for main modulation by the central nervous system
4
