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CH9 psychologie clinique umons bac1
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Chapitre 9Introduction au psychodiagnostic, à l’examen clinique et
au raisonnement clinique
1. Rappels terminologiques
Signes : Manifestation pathologique objectivement visible et intelligible. Ex: une phobie,
agitation psychomotrice, délire …
Sémiologie: Etude des signes psychopathologiques.
Symptômes: Regroupement homogène de signes caractéristiques d'un trouble commun
(ex: signe de l'insomnie+ signe du repli sur soi+ signe
d'anorgasmie +...... etc..... = symptôme dépressif) (définition
psychiatrique du DSM.... dans le sens psychanalytique le
symptôme a une autre connotation que je ne développerais
pas ici)
Syndrome: Pathologie caractérisée par le regroupement de plusieurs symptômes sans
présupposés étiologiques.
Maladie : Dans ce cas, on connaît non seulement les symptômes, mais aussi la ou les
causes avec précision ainsi que le processus morbide.
Etiologie : Etude de la cause de la "maladie".
Nosographie: Description et classification des différentes maladies.
Diagnostic: hypothèse psychopathologique fondée sur un examen sémiologique, un
classement nosographique des signes observés et, le cas
échéant d’un hypothèse étiologique corrélative.
Signe pathognomonique: signe caractéristique d'une pathologie donnée (exemple: les
barrages dans la schizophrénie). Mais en général on retrouve
plusieurs signes dans différentes pathologies (on peut
retrouver par exemple de la dépression dans différentes
pathologies mais dans ce cas-ci la dépression est considérée
comme un trouble non-spécifique)
Signe primaire/secondaire: Un signe primaire est fidèle au symptôme: Je suis triste car je
fais une dépression. Un signe secondaire est une
, manifestation latente d'un symptôme à remettre dans son
contexte (suis-je insomniaque parce que je suis dépressif ou
parce que je suis anxieux? Les deux? Ou peut-être je
somatise? etc...).
Troubles mentaux : Perturbations mentales sévères plus ou moins durables et plus
ou moins clairement délimitées (par exemple dépression,
schizophrénie, trouble obsessionnel-compulsif). La vie
professionnelle et familiale de ces personnes sont la plupart
du temps sérieusement altérées.
Troubles de la personnalité : perturbations stables du caractère, comme la personnalité
borderline ou la personnalité antisociale (ou psychopathie).
Lorsque les perturbations ne sont pas trop sévères, la
personne est susceptible d’avoir une vie professionnelle et
familiale. Celles-ci s’avèrent néanmoins souvent difficiles et
motivent souvent des consultations, parfois dans des services
d’urgences. Les perturbations sont profondément ancrées
dans l’individu, elles sont largement inconscientes et
difficilement modifiables. Elles s'expriment dans
pratiquement tous les aspects du fonctionnement mental
(cognitions, affectivité, relations interpersonnelles) et
relationnel (familial, social, professionnel).
Qu’est-ce qu’un symptôme ?
Peut-on parler de symptôme psychique comme on parle de symptôme de maladies
somatique ?
Peut-on même parler de maladie psychique comme on parle de maladie somatique ?
En grec = « ce qui survient ensemble »
Un symptôme est un signe clinique qui représente une manifestation d'une maladie.
En médecine, signe fonctionnel qui renvoie à des variables biologiques ou physiologiques
observables et mesurables : taux de sucre, nombre de plaquettes, présence de virus ou de
bactéries, altération des tissus, dysfonctionnement hormonale, dysfonctionnement au niveau
des neurostransmetteurs. La notion de symptôme renvoie donc en principe à une notion de
paramètre, de mesure.
En psychopathologie, on se base uniquement sur des « observables » et plus rarement à des
mesures. (On peut évidemment parler de mesures lorsqu’on utilise un questionnaire, mais il
ne s’agit pas de mesure de paramètre, mais de « mesure » de représentations, ce qui est très
différent).
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, 2. Les 4 approches du diagnostic en psychologie clinique
Pendant très longtemps, la psychologie clinique s’est alignée sur les modes de
raisonnement clinique de la médecine. Ceci est bien compréhensible puisque cette discipline
longtemps confondue avec la psychanalyse, laquelle a été fondée par Sigmund Freud, lequel
était médecin. Et c’est un fait que le modèle psychanalytique s’est beaucoup attachée à établir
une nosographie des troubles mentaux. Mais pas uniquement, dans la mesure où les
psychanalystes ont également élaboré un modèle étiologique fondé sur le développement
psychologique de nourrisson et du jeune enfant.
Dans les années 60, ce modèle a été à la base de deux première versions du DSM. Avec la
version 3 de ce manuel, on a néanmoins assisté à un retour d’un modèle purement
sémiologique et a-étiologique. Approche qui s’est de plus en plus affirmée dans les versions
ultérieures. Dans cette perspective, il s’agit uniquement de classer des individus dans des
catégories psychopathologiques. Si ces catégories de troubles mentaux correspondent assez
étroitement à des catégories de molécules psychoactives (psychotropes), cette approche est de
peu d’utilité lorsqu’un traitement psychothérapeutique est envisagé.
Par la suite, les approches comportementales et ensuite les thérapies cognitivo-
comportementales (TCC) ont pris leur essor. Tout en prenant ses distances avec la
psychanalyse, les TCC ont néanmoins adopté la même posture « catégorielle » en développant
des « protocoles » spécifiques à chaque catégorie.
C’est dans ce contexte qu’a émergé une nouvelle approche dite « processuelle » en soi
prometteuses.
En effet, les approches catégorielles ont montré de nombreuses limites. Dans ce chapitre,
nous allons d’abord montrer que d’autres approches existent mais aussi que la perspective
« processuelle » est loin d’être une nouveauté. Nous montrerons aussi que celle-ci envisage
principalement des processus psychologiques individuels et nous soulignerons l’intérêt d’y
intégrer aussi les processus familiaux particulièrement décrits par le courant systémique.
2.1. Approche catégorielle & syndromique
Principes :
Cette approche vise à ranger les individus dans des catégories mutuellement exclusives à
partir de signes observables susceptibles de révéler la présence d’une pathologie sous-jacente.
Le signe prend alors valeur de symptôme.
Il s’agit dès lors de disposer de listes de signes (sémiologie) et de catégories regroupant des
ensembles de signes fréquemment observés simultanément (syndrome) et dont la coïncidence
renforce la suspicion de la présence de la pathologie sous-jacente. On compare alors le
tableau clinique actuelle du patient à des configurations typiques (syndrome). Si le tableau
coïncide avec le syndrome, alors le diagnostic est établi.
Afin d’établir si la coïncidence est suffisante, on utilise des critères d’inclusion (présence
d’un ou plusieurs symptômes figurant dans une liste préétablie et qui sont caractéristiques de
la pathologie) et d’exclusion (absence d’un ou plusieurs symptômes figurant dans une liste
préétablie et qui sont caractéristiques d’une autre pathologie).
Par exemple, on peut penser que des propos délirants peuvent suggérer l’éventualité d’un
trouble psychotique. Cependant, le délire apparaît aussi dans le cadre de prises de substances
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, psychoactives. Certaines drogues ou certains anxiolytiques peuvent aussi produire des
délires.
Le système catégoriel a fait ses preuve dans le champ médical, ce qui peut se comprendre
étant donné la spécificité des processus biologiques à l’œuvre dans l’émergence des maladies
somatiques.
Le DSM constitue l’exemple classique de cette méthode (Voir plus loin dans le cours).
Avantages et limites :
Cette approche présente comme avantage qu’elle est relativement facile à mettre en œuvre.
Elle implique une bonne connaissance en sémiologie. C’est sans doute la méthode qu’il faut
apprendre en premier lieu lorsqu’on apprend à poser des diagnostics.
Les inconvénients de cette approche sont néanmoins importants :
- Cette approche ouvre peu de pistes thérapeutiques.
- Le risque d’enfermer des personnes dans une catégorie.
1° l’approche catégorielle postule l’existence de facteurs de développement et de maintien
spécifiques à chaque trouble (catégorie). Ce qui présuppose que des facteurs
étiologiques spécifiques distinguent une population clinique donnée - par exemple –
des dépressifs – de la population normale et d’autres populations cliniques. Cette
approche implique des interventions bien différenciées pour chaque trouble. C’est du
reste l’approche adoptée par les TCC.
Cependant, on peut douter sinon de l’existence à tout le moins de la consistance de ces
catégories diagnostiques. Prenons l’exemple du DSM.
a) Les nomenclatures psychiatrique reposent sur des consensus entre « experts »,
mais ceux-ci varient assez rapidement dans le temps et ils sont sensibles aux
aspects culturels et politiques des soins de santé́ . Ceci laisse supposer que ces
catégories sont plus de constructions sociales ad hoc que des descriptions
phénoménologiques.
b) Par contre, et cela est inquiétant, la nomenclature du DSM semble très
consistante avec la nomenclature des psychotropes : les anxiolytiques pour les
troubles anxieux, les antidépresseurs pour les troubles dépressifs, les
antipsychotiques pour les troubles psychotiques …
c) En outre, de nombreuses situations cliniques ne concordent avec ces catégories :
soit qu’elles manifestent des signes appartenant à plusieurs catégories – ce qui
pourrait expliquer l’importante comorbidité dans la plupart des situations
cliniques, soit qu’elles s’avèrent atypiques.
d) Par ailleurs, d’un cas à l’autre, une même catégorie psychiatrique semble avoir
des étiologies très différentes et réciproquement des catégories psychiatriques
peuvent connaître des étiologies similaires.
2° Il semble aussi que certains « symptômes » puissent jouer eux-mêmes un rôle causal,
voire circulaire, par rapport à d’autres « symptômes ». Par exemple, dans les troubles
bipolaires, le stress et l’épuisement semblent entraîner des troubles du sommeil et des
ruminations, lesquels augmentent le stress et l’épuisement.
3° De plus, dans les faits, aucune catégorie « spécifique » ne semble jamais … spécifique.
Les « déprimés » manifestent des signes anxieux, et réciproquement. Les TOC et les
schizophrènes peuvent manifester certains signes dépressifs. Au sein même d’une
catégorie « spécifique », plusieurs individus présentent néanmoins des signes différents.
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