Lessen professor Bosmans
1. Atherosclerose
“Aderverkalking” MAAR atherosclerose komt nooit in aders (venen) voor; enkel in arteriën vandaar
“arteriosclerose”
Niet elk arterieel vaatbed is even gevoelig voor atherosclerose vb. arteriën rond hart, halsslagaders,
arteriën van nier… zijn relatief gevoeliger
Ziektebeelden die kunnen volgen op atherosclerose zijn nr 1 doodsoorzaak!
- Coronair ischemische aandoeningen
- Arteriële insufficiëntie van de onderste ledematen, met claudicatio intermittens (etalagebenen),
ulceraties (zweer) en gangreen (necrose/afstervend weefsel)
- Nierinsufficiëntie - renovasculaire hypertensie
- Aneurismata (vaatverwijding; uitstulping tgv zwakke plek in bloedvatwand) van de aorta
- Aortadissectie/ruptuur
- Cerebrovasculaire accidenten
1.1 Microscopische plaque opbouw
Vene is dunwandiger dan arterie!
Arterie: endotheel - lamina elastica interna - media met twee soorten cellen nl gladde spiercellen en
elastische vezels - adventitia
Vb. musculaire arterie (vnl gladde spiercellen in media) = kransslagaders/coronaire arteriën;
elastische arterie (vnl elastische vezels in media) = aorta
Te zien zijn doorsnedes van arterie doorheen het leven: blauwe circel = lumen, kleuren errond =
vaatwand, lichtblauwe cirkel = adventitia
Atherosclerose is langzaam, progressief ziekteproces dat evolueert over hele mensenleven; begint
zich al te manifesteren bij jonge mensen:
2e doorsnede
Excentrische (aan één zijde) verdikking van vaatwand = neointima = endotheelcellaag met
daaronder 2 à 3 laagjes gladde spiercellen
Ontstaat vaak op overgang van hoofdvat naar vertakking;
Bijna geen invloed op grootte van lumen/perfusie van bloed DUS niet te voelen (silentieus)
1
, Lessen professor Bosmans
Proces evolueert langzaam verder -> 3e doorsnede
Stabiele atheroomplaque: centrale atheros (lipid pool; bruinachtig slijm) omringd door fibreuze
kap (fibroblasten, gladde spiercellen…)
4e doorsnede
Vulnerabele plaque: grotere hoeveelheid atheros, ook met fibreuze kap
Dit alles resulteert in expansie van adventitia; het lumen wordt zo lang mogelijk, zo groot mogelijk
gehouden = “positieve remodeling” <-> arterie knijpt samen = “negatieve remodeling” <-> geen
remodeling
Schouderzone van atheroomplaque (wit sterretje) = overgang tussen fibreuze kap en normale
arteriële wand; langs hier komen na een tijdje inflammatoire infiltraten binnen met lytische
enzymen die fibreuze kap beginnen af te breken enorme versnelling van proces!
5e doorsnede
Door spasme van arterie (vb. bij plotse overgang van warme naar koude omgeving) barst fibreuze
kap (plaqueruptuur) en komt atheros in contact met bloed -> er vormt zich binnen aantal
seconden/minuten stolsel (fibrinenetwerk, bloedplaatjes…) thv scheurtje -> lumen van arterie
verkleint sterk
Stolsel kan zo groot zijn dat plotseling heel het lumen wordt afgesloten en bijgevolg perfusie naar
achterliggende organen wordt stilgelegd = acuut (hart-, nier-…)infarct
6e / 7e doorsnede
Fibrocyten, myoblasten… groeien in in stolsel -> er ontstaat een litteken dat mee wordt
ingebouwd in atheroomplaque
Atheros (*), fibreuze kap (pijlpunt) en lumen (C)
A: stof ingespoten om kransslagaders wit te doen oplichten; linker kransslagader is belangrijkste!
B: nog klein lumen te zien (rechtsonder) Dia 9
2
, Lessen professor Bosmans
1.2 De ‘hoofdrolspelers’
Endotheel
Monocyt/macrofaag
Lymfocyt
Dendritische cel
Gladde spiercel
Stollingssysteem
Endotheliale progenitor cellen
Endotheel = belangrijkste; alles begint met een ziek endotheel
Endotheel heeft belangrijke rol in controle
van vaattonus:
Via muscarinereceptor in
endotheelcel zet
stikstofmonoxide (NO) aan tot
vasodilatatie
Via muscarinereceptor in gladde
spiercel zet acetylcholine aan
tot vasoconstrictie
In gezond endotheel is er overgewicht richting vasodilatatie <-> in ziek endotheel is er overgewicht
naar vasoconstrictie
Evenwicht kan al richting vasoconstrictie verschuiven door vb. roken van (slechts één!) sigaret, hoge
(slechte) cholesterol, hoge suikerwaarde in bloed (diabetes)…; deze elementen veroorzaken
endotheelziekte
Coronarografie: bij ziek endotheel leidt inspuiting van Ach tot abnormale vasoconstrictie Dia 16-17
Tweede indicatie van endotheelziekte (eveneens aangewakkerd door bovenstaanden) zullen
endotheelcellen adhesiemoleculen, mb cytokines, aan oppervlak tot expressie brengen:
Ontstekingscellen vb. monocyten worden aangetrokken en verankerd aan endotheel -> monocyten
migreren door openingen tussen endotheelcellen naar subendotheliale ruimte (tussen endotheel en
lamina elastica interna) -> monocyten transformeren tot macrofagen die LDL partikels (slechte
cholesterol) fagocyteren -> macrofaag transformeert tot reusachtige schuimcel/foamcel vol vettig
materiaal; macrofagen blijven fagocyteren tot ze barsten en vettige materiaal vrijkomt, waardoor
atheros zich geleidelijk aan vormt
Ook T-cellen komen terecht in vaatwand (minder frequent); hebben regulerende functies:
Geven cytokines vrij die differentiatie van monocyt tot macrofaag aansturen
Zorgen voor migratie van gladde spiercellen en fibroblasten doorheen lamina elastica interna
-> vorming fibreuze kap
3
, Lessen professor Bosmans
Als laatste komen ook dendritische cellen uit de normale arteriële adventitia terecht in vaatwand
(minst frequent); dit zijn antigeenpresenterende cellen die lijden tot T-celactivatie
Steeds meer argumenten dat dendritische cellen ook belangrijke aansturende rol spelen bij
atherosclerose, LDL kan nl als antigen functioneren voor T-celactivatie DUS dendritische cel is
sleutelcel voor op gang brengen van inflammatoir proces
Verder bieden dendritische cellen heel wat therapeutische mogelijkheden vb. cellen passief maken
en zo inflammatoir proces tot rust brengen (nog geen feit, toekomstgerichte benadering)
Al deze (ontstekings)cellen* zullen zich op bepaald moment accumuleren in schouderzone van
fibreuze kap (die ze zelf mee hebben opgebouwd) en allerlei lytische enzymes** secreteren die de
fibreuze kap geleidelijk aan afbreken en zo vulnerabele plaque creëren
* T-cellen, macrofagen en schuimcellen, geactiveerde gladde spiercellen van de lamina muscularis
interna en normale gladde spiercellen van de media
** Collagenase, gelatinase, stromelysine en andere proteases en peptidases
Vorming bloedstolsel/thrombus is belangrijke factor in ontstaan van ziektebeelden en behandeling
ervan (door stolsel terug op te lossen)!
Bij arteriële ziekten bestaan thrombi vooral uit bloedplaatjes/thrombocyten en veel minder uit
fibrine <-> veneuze thrombi bestaan vooral uit fibrine en rode bloedcellen
Verklaring: arterieel vaatbed staat onder hoge druk en er beweegt krachtige flow door DUS wanneer
er zich scheurtje voordoet in vaatwand, moet dit snel gedicht kunnen worden mbv bloedplaatjes <->
in veneus systeem (lagere druk, rustigere flow) is er meer ruimte voor vorming fibrinethrombus
Thrombusvorming Dia 52-54
1. Door scheur in endotheel komen subendotheliale componenten (atheros, vezels, cellen) in
contact komen met passerende bloed en bloedplaatjes
2. Passerende bloedplaatjes verankeren zich als monolaag aan subendotheliale componenten
3. GPIIIb/iia (glycoproteïne IIIb/IIa receptor; zeer belangrijke receptoren in celwand van
bloedplaatsjes) plooit zich open (wordt geactiveerd) en wordt ontvankelijk voor circulerende
Von Willebrand factor en fibrinogeen
4. Von Willebrand factor en fibrinogeen klitten via GPIIIb/IIa vast op bloedplaatje en fungeren
als connectiestuk via dewelke verschillende bloedplaatjes aan elkaar kunnen verankerd
worden (cross-linking van bloedplaatjes)
4
, Lessen professor Bosmans
Stollingsproces versnelt zich heel snel!
Verklaring: eens bloedplaatjes verankerd zijn aan elkaar, komen ze in soort activatiestatus terecht
waarbij inhoud van cytoplasmatische granules (allerlei vasoactieve stoffen) wordt vrijgesteld ->
circulerende bloedplaatjes worden nog sterker aangetrokken
Het zijn lokale processen zoals vb. lokale ernst van thrombotische trigger, lokale ernst van
vaatvernauwing, lokale conformaties… die mee bepalen hoe groot de thrombus zal zijn
Therapie voor vb. dreigende hartinfarcten tgv atherosclerotische thrombus moet dus inwerken op
bloedplaatjes; vb. GPIIIb/IIa receptor blokkers die verdere uitbreiding van thrombus onmogelijk
maken
Patiënten die ooit hartinfarct, beroerte/herseninfarct/hersenbloeding/cerebrovasculair accident
(CVA)… tgv atherosclerose hebben doorgemaakt worden op aspirine/acetylsalicylzuur gezet, aspirine
remt nl één van de triggers voor plaatjesaggregatie; er bestaan ook nog krachtigere anti-thrombotica
MAAR deze geven ook aanleiding tot grotere risico’s bij beschadiging van vaatwand
Dia 57 NIET kennen
Endotheliale progenitor cellen zijn in geringe mate in circulatie aanwezig en hebben als functie het
‘dichtplakken’ van onderbrekingen in de continuïteit van het endotheel MAAR relatief zwak
mechanisme aangezien er in populatie heel veel mensen zijn met ziek endotheel en alle implicaties
(zoals atherosclerose) van dien
Voldoende en regelmatige beweging heeft een gunstig effect op endotheliale progenitor cellen en is
daarom ook een beschermende factor tegen atherosclerose
5
, Lessen professor Bosmans
1.2 Risicofactoren
Beïnvloedbare risico’s
Dyslipidemie (afwijking in de stofwisseling van de vetten waardoor afwijkingen in de vetsamenstelling van het bloed
ontstaan)
o Hypercholesterolaemie
- Totale cholesterol (>250 mg% of >2020 mg%)
- LDL cholesterol (>130 mg% of 100 mg%)
- HDL cholesterol (<35 mg% en beschermend effect >60 mg%)
- Triglyceriden (<200 mg%)
Roken
Arteriële hypertensie
Gebrek aan fysieke activiteit
Overgewicht (risicofactor voor dyslipidemie, arteriële hypertensie, diabetes…)
Persoonlijkheid: sommige mensen hebben één of meer van de volgende kenmerken
o Type-A persoonlijkheid: leven onder tijdsdruk
o Type-D persoonlijkheid: neiging om negatieve ervaringen op te doen, gesloten karakter,
opkroppen van problemen
o Depressie als risicofactor
Alle beïnvloedbare risico’s werken in op niveau van endotheel en enkele ervan (LDL en allicht
nicotine) kunnen inwerken op niveau van dendritische cel
Er is verband tussen stress en hartaandoeningen (via catocholamines, vasospasmen…); het gaat
echter vooral over persoonlijkheid/manier waarop met stressfactor wordt omgegaan
Mensen die makkelijker hun stressfactoren kunnen bespreken en zo ook kunnen loslatenhebben
minder kans op atherosclerose = type-A persoonlijkheid <-> type-D persoonlijkheid
Niet-beïnvloedbare risico’s
Familiale voorgeschiedenis
Leeftijd en geslacht
Diabetes Mellitus
Hartinfarcten komen vooral voor vanaf 40j en in toenemende mate bij ouder worden
Vrouwen op premenopauzale leeftijd hebben relatief minder atherosclerose dan mannen (humorale
bescherming) -> inhaalbeweging bij vrouwen op postmenopauzale leeftijd -> op hoogbejaarde
leeftijd is er gelijk voorkomen van atherosclerose bij mannen en vrouwen
Dia 65-68 NIET kennen
“Curiosa”: fenomenen die voorkomen bij atherosclerose in klinische context
Peesxanthomen
- Pijnloze, relatief grote, zachte, knobbelige vetstructuren gelegen in pezen van strekspieren van
vnl hand en enkel
- Pees ligt in heel dicht contact met botstructuur eronder -> irritatie bij strekking -> zekere mate
van ontstekingsproces (verglijkbaar met vorming atheroomplaque)
- Vooral bij mensen met uiterst hoge LDL
6
