Problemen van bewegingsstelsel; reumatologie – 2021-2022
Inleiding
Reumatologie =
iedere aandoening vh bewegingsstelsel die niet veroorzaakt wordt door een trauma
of die geen congenitale pathologie is (= verworven!)
1. Gewrichtsaandoening
KB/degeneratief = artrose (= osteoartritis)
Synoviale membraan/inflammatoir = artritis
2. Spierziekten
Systemisch/inflammatoir = myositis
Abarticulair = tendinitis, bursitis, epicondylitis
3. Systeemaandoeningen (paraneoplasie…)
4. botaandoeningen
Kenmerken
RA: zwelling in PIP en MCP, niet in DIP’s (<--> artrose), vervorming in eindstadium,
Jicht: depo’s urinezuurkristallen
Zeldzame zaken niet als eerste aan gaan denken in een bepaalde context
Chronische (auto-immune) artritis (3-4% vd bevolking)
nt afhankelijk van leeftijd (jong én oud)
o Kristalartritis (“jicht”)
Mono-articulair
1/100
o RA
Polyarticulair
1/100
o SpondyloArtritis (SpA)
Oligo-/polyarticulair
1/100 tot 2%
o Bindweefselziekten (bv. lupus)
Systemisch
1/5000
Inflammatie
rubor, tumor, calor, dolor en functio laesa
Klachten reumatoloog
pijn (belangrijkste), bewegingsbeperking, deformatie, spierzwakte
Soorten pijn (moeilijker bij ouderen: combo?)
1. Inflammatoire pijn
a. Circadiaans: vooral pijn 2e helft van de nacht (nachtelijke pijn)
b. Ochtendstijfheid
c. Betert in de loop van de dag (beweging)
“artritis”
2. Degeneratieve pijn
a. Geen nachtelijke pijn
b. Geen ochtendstijfheid
c. Pijn erger bij beweging, beter bij rust
d. Erger naar de avond toe
“artrose”
1
,Problemen van bewegingsstelsel; reumatologie – 2021-2022
Patroon van gewrichtaantasting
o Polyarticulair
>5, symmetrisch
RA
Z-patroon (beide handen, beide enkels)
o Pauciarticulair
<5, asymmetrie
SpA
Y-patroon (re schouder, li hand, li heup, re enkel)
o Monosynovitis
1 gewricht
Jicht, septische artritis, hydrops (artose)
Ook eerste manifestatie RA, PsA, SpA
Gereferreerde pijn
vuistregel: onderzoek telkens het gewricht boven en onder het aangetaste
gewricht (knie: heup + knie + enkel)
FA vooral van belang bij SpA (HLA-B27+)
Diagnoses vaak gesteld obv anamnese, verhaal en KO
diagnosestelling moeilijker indien ‘salient destracting feature’ (storende factor)
testen aanvragen die niet van belang zijn kunnen storend zijn
Gewricht
Bot, kraakbeen en synoviaal membraan (nl heel dun)
ontsteking vochtproductieñ zwelling
Systeemanamnese
= zeer belangrijk voor diagnostiek
a/ locomotorische manifestatie van primair internistisch probleem
b/ extra-articulaire manifestatie van primair reumatologisch probleem
kan ook bijwerking zijn van gegeven medicatie
Bv. cataract/glaucoom: cortico, retinopathie: antimalaria
oog, darm (IBD), maag (NSAID), slokdarm, huid (Psoriasis, Raynaud…), nagels, oor,
neus, keel, tanden, mondmucosa, longen, hart, nieren, endocrien, urogenitaal,
zenuwen, lever,
lees na in ppt ‘inleiding’
Diagnostische tools
Waarde van testen
Sensitiviteit
= verhouding echte zieken die door de test worden gezien (test+/totaal zieken)
goede test = weinig VN
Specificiteit
= verhouding niet zieken die door de test worden gezien (test-/totaal niet zieken)
goede test = weinig VP
~ populatie en klinische context
wat is apriori-kans voor de ziekte?
specificiteit van elke test daalt met verloop van tijd: meer testen = meer VP
ASPECIFIEK
Acute fase: ESR, CRP, WBC
2
,Problemen van bewegingsstelsel; reumatologie – 2021-2022
SPECIFIEKER
RF, anti-ccp RA
ANF (antinucleaire factor)
ANCA
LABO
Reumafactor
= auto-Al tegen Fc deel van humaan IgG
neemt toe met lft (30% gezonde oudere) niet beste voor RA
ook andere aandoeningen: TBC, endocarditis, SLE, Sjögren
beperkte SN (60) en SP (70) voor RA
Anti-ccp
= anti-citrullinated protein Al
zeer specifiek voor RA (97); hoge positief predictieve waarde
suggestieve klachten met + test; ± 100% RA
beter dan RF, maar 1x/j terugbetaald
ANF
= anti-nucleaire antistoffen
95% van SLE = + (20-30% + bij gezonde populatie en ñ met lft)
ANCA
= anti-neutrofiele cytoplasmatische Al (tegen neutrofiele granulocyten)
bij small-sized vessel vasculitis
HLA-B27
= geen diagnostische test, eerder een risicofactor voor ziekte
prevalentie gezonde populatie: 6-10%
verhoogde probabiliteit voor SpA (SA): oddsratio 30-100
Synoviaal vocht
septische artritis? Kristalartropathie? (urinezuur; jicht, calciumpyrofosfaat;
chondrocalcinose/pseudojicht)
normaal <3,5ml, hoge viscositeit (<--> inflammatoir)
Beeldvorming
Radiologie
erosies, artrose, juxta-articulaire botvorming, chrondrocalcinose…
vraag altijd bilateraal aan
ECHO
zowel structureel als inflammatoire kenmerken (hyperemie op Doppler)
inflammatie: effusie, synoviale hyperproliferatie, synovitis (doppler +)
structureel: KB erosie/verlies, osteofyten
ook voor echogeleide synoviale biopsie
Botscintigrafie
fysiologische eigenschappen (isotoop) (NIET IN ZS)
sensitief, maar weinig specifiek (gn onderscheid degeneratie/inflammatie)
MRI
zeer sensitief, niet specifiek
indicaties: sacro-iliitis, osteomyelitis, perifere artritis, tenosynovitis
BM-oedeem…
CT
enkel structurele afwijkingen (bot); sensitief en specifiek: erosies
3
,Problemen van bewegingsstelsel; reumatologie – 2021-2022
geen inflammatiekenmerken te zien
Dual source CT: urinezuurkristallen
Capillaroscopie
bekijken microvasculatuur ikv Raynaud (giants, dilataties, verminder #, ramificatie)
scleroderma patroon: thv nagelbed # ò + gedilateerd
SpondyloArtritis (SpA)
= SpondyloArtropathie (wervelzuil, gewricht, ziekte) *
ASAS classificatie criteria voor SpA Inflammatoire rugpijn
in pt met ≥ 3m rugpijn, lft onset < 45j Artritis
Enthesitis (hiel)
+ Uveitis
Dactylitis
A) sacroiliitis (MRI) + ≥ 1 SpA-kenmerk* Psoriasis
B) HLA-B27 + ≥ 2 SpA-kenmerken* Crohn/colitis
Goede respons op NSAID
FA+ SpA
hoe langer je opvolgt, hoe minder ongedifferentieerde SpA HLA-B27
Gestegen CRP
Spectrum
1. Axiale SpondyloArtritis (AxSpA)
a. Spondylolitis Ankylosans (AS)
2. Reactieve Artritis (Reiter)
3. Psoriasis Artritis (PsA)
4. IBD-artritis
Kenmerken
1. Afwezigheid RF en afwezigheid subcutane reumatoïde nodules
5% gezonde populatie = RF +
2. Inflammatoire artritis
a. Pauci, asymmetrisch
b. Vooral grote gewrichten, OL (<--> PsA: kan overal)
3. Enthesiopathie
achillespees, patellapees, fascia plantaris
doppler +, enkel gezwollen indien bursa mee ontstoken is, MRI (T1+Gd +)
4
,Problemen van bewegingsstelsel; reumatologie – 2021-2022
langdurige ontsteking fascia plantaris: erosie + reactieve botaanmaak
HIELSPOOR
4. Sacroiliitis ± spondylitis
inflammatoire pijn, bewegingsbeperking
5. Klinische overlap tussen verschillende ziekten SpA
a. Concept-gerelateerde extra-articulaire manifestatie (>>>)
i. Oog, huid, darm, urogenitaal (kan 1e manifestatie SpA zijn)
ii. Effect van behandeling en TNF-blokkers
b. Niet-concept-gerelateerde
i. Zeer zeldzaam: long, nier, hart, zenuw (≠ ~ locomotorische aantasting)
ii. Geen effect van behandeling en TNF-blokkers
6. FA van belang!
7. Associatie met HLA-B27 (gezonde populatie 8% +)
DUS:
A/ aantasting kniepees, achillespees geen RA SpA
B/ asymmetrisch, OL, gewricht + pees SpA
DIAGNOSE:
1. Symptomen (inflammatoire rugpijn, enthesitis, artritis, oog…)
2. Beeldvorming (MRI <--> RX)
3. Labo (ESR/CRP)
4. Goede respons op NSAID in verleden?
5. Genetica (FA+? HLA-B27?)
6. Voorafgaande ziekte? (infectie ReA?, psoriasis, IBD…)
‘het is een SpA, welk klinische presentatie is predominant?’
Spondylolitis Ankylosans (SA)
= Ziekte van Bechterew
= inflammatoire chronische ziekte: ankylose van sacroiliacale gewrichten en wervelzuil
articulair
Sacroiliacale gewrichten, WZ, perifere gewrichten, entheses ( aanhechting pees)
extra-articulair
Vnl oog, dam en huid (zeldzaam long, hart, nier)
Symptomen
Inflammatoire rugpijn (IBP)
combinatie van verschillende criteria
ochtendstijfheid, beter bij beweging, nachtelijke pijn, onset < 40j,
chronische rugpijn, progressief, geen verbetering bij rust, alternerende
buttock pain
Diagnose
Modified NY-criteria for SA (radiologie + minstens 1 klinisch punt)
1. Klinisch
a. Lage rugpijn en stijfheid >3, verbetert bij beweging, nt bij rust
b. Bewegingsbeperking lumbaal: sagittaal en frontaal
c. Beperking thoraxexpansie relatief aan lft en geslacht
2. Radiologisch
Sacroiliitis graad ≥ 2 bilateraal OF graad 3-4 unilateraal
Graad 2: minimale erosie/sclerose, gewrichtsspleet OK
5
, Problemen van bewegingsstelsel; reumatologie – 2021-2022
Graad 3: vernauwing gewrichtsspleet
Graad 4: totale ankylose (vastgegroeid)
HLA-B27
- + bij 8% v/d bevolking
- Aantonende kracht bij SA = 9 (~ populatie)
hoe hoger de apriori-kans voor SA (obv symptomen), hoe beter
- risico op ontwikkelen SA bij HLA-B27+ = 5% (10x risico)
- risico op ontwikkelen SA bij eerstegraad verwant met SA
8% (sterker dan HLA)
én HLA-B27+ = 12%
Populatie
- jonge mensen (rond 30j vooral, zeldzaam >45j) werkonbekwaamheid!!
- vooral mannen (2/1)
<--> RA: vrouwen rond menopauze vnl
Verloop
- Atrofie gluteale spieren, verdwijnen lumbale lordose, toenemen thoracale
kyfose, flexie cervicale WZ, aantasting heup en knie (flexie)
progressierisico zonder risicofactoren = 4%
RF: - aantasting te zien (syndesmofyten)
- roken
- ontsteking (CRPñ)
max risico bij alle RF’en = 55%
- vroegere mortaliteit afhankelijk van ziekte-activiteit
mSASSS
score die met 2 punten omhoog gaat is significant
erosies, sclerosering, squaring, syndesmofyten, brugvorming (ankylosering)
score 0-72 (72 = volledige ankylose WZ)
Opm. ≠ met degeneratie
- syndesmofyten groeien verticaal (SA), osteofyten horizontaal (artrose)
- ankylosering van gewrichten bij SA
Probleem:
Gemiddeld 5-7j vertraging in diagnose (laat op RX)
voorkom dit: sacroiliitis opsporen op MRI (T2, T1+Gd) geeft snellere diagnose
Extra-articulaire manifestaties
hoe langer de ziekte aanwezig is, hoe meer het voorkomt (IBD, Psoriasis, Uveitis)
Acute anterieure uveitis (90%)
oogarts nodig: heel pijnlijk, wazig, fotofobie, unilateraal, geneest nt
spontaan
link met HLA-B27 (jongvolwassenen, acuut, kaukasisch, mannen)
kind eerder infectie
Ziekte van Crohn
vooral chronische darmletsels te zijn bij SA zonder geassocieerde GI-
symptomen (vaak subklinisch)
darminflammatie is gelinkt aan hoeveelheid BM-oedeem axiaal bij SpA
(~SPARCC score op MRI)
6
