H1: INTRODUCTIE
1.1. BELANG VAN PSYCHODYNAMISCHE THERAPIE
Dodo bird verdict: “everybody has won, and all must have prizes”
• Oorsprong: Alice in wonderland: er was niet gemeten, dus iedereen had in feite gewonnen.
• Sinds Rozensweig (1936) en zeker vanaf Luborsky, Singer en Lubrosky (1975): geldt dat alle
therapieën even effectief zijn. Men heeft namelijk gevonden dat non-specifieke therapie-
factoren (factoren die niet kenmerkend zijn voor een specifieke therapievorm) belangrijker zijn
voor het bepalen van de therapie-uitkomst dan therapie-specifieke factoren.
Non-specifieke en specifieke therapiefactoren:
Toelichting:
• Technieken en modelfactoren: zijn specifiek aan de therapievorm (= therapiespecifiek). Dit
bepaalt slechts 15% van de verklaarde variantie. De discussie van ‘mijn therapie is beter dan
die van u’ is dus gewoonweg kinderachtig en misplaatst.
• Verwachtingen en placebo-effecten: het idee dat men behandeld zal worden heeft al een
effect (15%). Maar dit is niet bij iedereen het geval.
• De therapeutische relatie: dit bepaalt 30% van de verklaarde variantie (= therapie-aspecifiek).
Hier hebben we als therapeut effect op en dragen we verantwoordelijkheid voor. De
therapeutische relatie is een belangrijk basisprincipe. Het is belangrijk in elke therapievorm,
maar elke therapievorm zal de therapeutische relatie anders inkleuren. Er zitten ook
gemeenschappelijke factoren in (bv. empathische houding).
• Cliëntvariabelen en extra-therapeutische gebeurtenissen (40%): hier hebben we als therapeut
geen effect op, want het is eigen aan de cliënt. Soms kunnen we in bepaalde therapievormen
mensen toch helpen in het schuiven in de pre-therapeutische cliëntkenmerken. Dit kan soms
zelfs de doelstelling van therapie zijn, zeker als mensen hier op vastlopen. Daarnaast
gebeuren er ook dingen buiten de therapie (bv. cliënt raakt betrokken in een auto-ongeluk).
Conclusie:
Dit impliceert tevens dat psychodynamische therapie, zoals andere psychotherapeutische stromingen,
voor verschillende vormen van psychopathologie een effectieve, en dus te overwegen, optie kan zijn.
,1.2. EVIDENCE BASE VAN PSYCHODYNAMISCHE THERAPIE
1.2.1. TERMINOLOGIE
1.2.1.1. EVIDENCE-BASED
Evidence-based practice in psychology (APA, 2005):
Het is de integratie van het best beschikbare onderzoek met klinische expertise in de context van
patiëntkenmerken, cultuur en voorkeuren:
• Evidence-based wordt vaak gelijkgesteld aan wetenschappelijk onderzoek (best beschikbare
onderzoek). Het heeft een fundament in wetenschappelijk onderzoek, maar het is niet gelijk
aan empirische steun of steun uit wetenschappelijk onderzoek (evidence-based > empirische
steun). Er zijn nog twee componenten die we moeten toepassen.
• Klinische expertise: experimenteel onderzoek mist vaak externe validiteit. We kunnen de
gegevens uit het onderzoek niet altijd zomaar generaliseren naar de klinische praktijk. Wat
we leren uit de klinische praktijk kan soms de onderzoeksbevindingen tegenspreken.
• Patiëntkenmerken, cultuur en voorkeuren: we dienen rekening te houden met de kenmerken
en voorkeuren van de cliënt. Dit moeten we bevragen aan de cliënt.
Samenvattend:
• Er is dus niet enkel de component van wetenschappelijk onderzoek, maar ook die van klinische
expertise en cliëntvariabelen. Dit betekent dat evidence-based ruimer is dan ‘empirische steun’.
In onderzoek worden beide termen vaak gelijkgesteld aan elkaar, terwijl ze niet hetzelfde zijn.
• Lack of evidence is niet gelijk aan evidence of lack: het is niet omdat een bepaalde behandelvorm
nog niet voldoende onderzocht is om empirische steun te krijgen dat het daarom een slechte of
niet-werkzame behandeling zou zijn. Met andere woorden: meten is niet altijd gelijk aan weten.
1.2.1.2. EMPIRISCHE STEUN
Empirisch ondersteund:
Effectiviteit Geschiktheid Haalbaarheid
Uitstekend - Systematische review - Systematische review - Systematische review
- Multicenter studies - Multicenter studies - Multicenter studies
Goed - RCT - RCT - RCT
- Observationele studies - Observationele studies - Observationele studies
- interpretieve studies - Interpretieve studies
Middelmatig - Ongecontroleerde trials - Beschrijvende studies - Beschrijvende studies
met dramatische resultaten - Focusgroepen - Action research
- Voor- en nastudies - Voor- en nastudies
- NRCT - Focusgroepen
Slecht - Beschrijvende studies - Expert opinies - Expert opinies
- Casestudies - Casestudies - Casestudies
- Expert opinies - Studies van slechte - Studies van slechte
- Studies van slechte
methodologische methodologische
methodologische kwaliteit
kwaliteit kwaliteit
,De drie componenten van empirische steun1:
• Effectiviteit: behaalt een behandeling de effecten of resultaten dat het pretenteert te
behalen? (link met best beschikbare onderzoek).
• Geschiktheid: vindt de patiënt dat de behandeling geholpen heeft? Wat zijn volgens hem de
voor- en nadelen van de behandeling? (link met patiëntkenmerken).
• Haalbaarheid: als we vanuit labo-omstandigheden de vertaalslag maken naar de klinische
praktijk, is de behandeling dan implementeerbaar? Hoe haalbaar is de behandeling voor de
therapeut én voor de cliënt? (link met klinische expertise).
1.2.1.3. PSYCHODYNAMISCHE THERAPIE
Opmerking:
We moeten eerder verwijzen naar de term ‘psychodynamische therapieën’. Binnen elke stroming
bestaat er een brede waaier aan mogelijkheden, die allemaal min of meer werkzaam zijn gebleken (of
even werkzaam; zie dodo bird).
Drie grote groepen binnen de hedendaagse psychodynamische therapie:
Psychoanalyse Langdurende PDT Kortdurende PDT
Centrale focus Diepgaande verkenning Verkenning van de invloed Vooral focus op hier en nu
van de invloed van van verleden op heden.
verleden op heden.
Ultieme doel Diepe ph-verandering Ph-verandering Symptomatische verandering
en meer adaptieve oplossing
van conflicten en problemen
Intrapsychisch- Vooral intrapsychisch Beiden Vooral interpersoonlijk
interpersoonlijk
Intensiteit 3-5 keer per week 1-3 keer per week 1-2 keer per week
Setting Sofa Face-to-face Face-to-face
Doorwerken Centraal Belangrijke rol Beperkt
Houding therapeut Technische neutraliteit, Technische neutraliteit Technische neutraliteit
vrij gelijkzwevende minder strikt, vaak meer beperkter: actief, directief,
aandacht actief vaak mogelijkheid tot advies
en expliciete steun
Vrije associatie Centraal Belangrijke rol Beperkt
Overdrachtsneurose Centraal Beperkt Geen doel
Tegenoverdracht Vooral belangrijk in kader Vnl. middel om verdere Als middel om verdere
van overdrachtsneurose interventies op te enten interventies op te enten, om
overdracht zo positief
mogelijk te houden
Interpretatie, Interpretatie staat Meer afwisselend gebruik, Interpretatie vnl. gericht op
clarificatie, centraal, vooral gericht op minder ‘diepe’ interpretaties bepaalde thema’s (focus)
confrontatie overdrachtsneurose (afh. van steungevend- binnen positieve overdracht.
“there and then” – “here inzichtgevend) “here and Vnl. “here and now”
and now” now” – “there and then”
1
Er bestaat een hiërarchie van onderzoeksevidentie om te bepalen in welke mate een behandeling als ‘empirisch
ondersteund’ beschouwd mag worden.
, Toelichting:
• Ze hebben dezelfde basisassumpties en -principes, enkel in de uitvoering verschillen ze.
• De therapievormen verschillen gradueel van elkaar, qua kader en doelen:
o Analytische kuur: het doel is diepgaande persoonlijkheidsverandering bekomen. Als
mensen frequenter komen (3 à 5x/week) en niet gehinderd worden door het aflezen van de
mentale toestanden van de analyticus (sofa), dan hebben we gemerkt dat het soms beter
werkt om tot diepgaande verandering te komen. M.a.w. de uitvoering staat in functie van
de doelen en het kader dat we wensen te bereiken.
o Kortdurende kuur: het doel is symptoom-verbetering. We willen dat mensen zich
beter gaan voelen in hun vel en/of relaties.
o Langdurige kuur: zij bevinden zich eerder in het midden qua gradatie, tussen de
analytische kuur en de kortdurende psychodynamische vormen.
• Door hun verschillende doelen/kader worden er andere interventies en technieken toegepast.
1.2.2. EVIDENCE BASE VAN PDT
Effectiviteit van PDT bij volwassenen: vooral gebaseerd op RCT’s en meta-analyses:
• PDT is effectief bij depressie, angststoornissen, eetstoornissen, somatische en functioneel-
somatische stoornissen, middelenmisbruik en persoonlijkheidsproblemen.
• Het zorgt niet enkel voor symptomatische verbetering, mar ook voor verbetering op vlak van
relationeel en persoonlijkheidsfunctioneren (onderscheidt PDT soms van andere therapievormen).
• Het is even effectief als evidence-based behandelvormen.
• Er is geen verschil in methodologische kwaliteit van deze studies in verband met RCTs van
andere behandelvormen.
• De effecten op langere termijn (2 of zelfs 5 jaar na behandeling) zouden behouden blijven.
• Bij langdurende PDT is er zelfs verbetering van de effecten: sleeper effect: dit is logisch,
omdat diepgaandere verandering ervoor zorgt dat men zich intra- en interpersoonlijk beter
gaat voelen. Ondanks de evidentie is er veel kritiek op het sleeper effect.
Effectiviteit van PDT bij kinderen en adolescenten2:
• Luyten & Lowyck (2016): narratieve systematische reviews en MA: effectiviteit van:
o Op gehechtheid gebaseerde interventies
o Klassieke speltherapie bij kinderen met sterk internaliserende problematiek
o Stemmingsproblematiek
o Outreachende interventies voor at-risk ouders en kinderen
o MBT-A bij adolescenten met ernstige persoonlijkheidsproblematiek
• Midgley et al. (2021): Effectief bij een breed bereik aan geestelijke gezondheidsproblemen:
o Internaliserende stoornissen
o Ontwikkelende persoonlijkheidsstoornissen
o Vroege negatieve levenservaringen
2
Het onderzoek van PDT bij kinderen heeft een achterstand t.o.v. het onderzoek van PDT bij volwassenen. De
conclusie van beide artikelen is dat PDT effectief is bij kinderen.
