traumatologie: 3. fractuurheling
wet van Wolf
Bot is een levend weefsel dat zich continu omvormt, om zich optimaal aan belasting aan te
passen.
directe (of primaire) fractuurheling
→ enkel wanneer een absolute stabiliteit w uitgevoerd (operatief)
- er is geen ‘gap’ tss de fragmenten
- geen callusvorming
indirecte (of secundaire) fractuurheling
- een kleine gap tss de botfragmenten
- wel callusvorming
- 4 fasen: inflammatie, vorming van zachte callus, vorming van harde callus,
remodellering
Verplaatsen vh slachtoffer zonder spalken veroorzaakt bijkomende verplaatsing van
fragmenten en vergroot initiële schade.
Een stabiele fractuur is een fractuur die zich niet zichtbaar verplaatst onder fysiologische
belasting.
niet-operatieve behandeling van fracturen:
→ botfragmenten aligneren (ligamentotaxis)
→ uitwendig splinten/spalken:
- schaft fracturen: het gewricht proximaal en distaal van de fractuur immobiliseren
- gewrichts fracturen: de schaft proximaal en distaal van de fractuur immobiliseren
operatief behandelen
verschillen tussen absoluut en relatief stabiele fixatie
absoluut stabiele fixatie relatief stabiele fixatie
● geen enkele beweging in de fractuur bij ● ‘elastische’ verplaatsing bij belasting: na het
fysiologische belasting opheffen vd belasting keert de fractuur terug in
● geen ‘gap’ zijn oorspronkelijk gefixeerde positie
● directe heling, zonder callusvorming ● er is microbeweging in de fractuur
● er kan een kleine ‘gap’ z
→ gewrichtsfracturen w op deze manier behandeld ● indirecte heling, met callusvorming
bv. compressie schroeven, plaatosteosynthese → schaft fracturen w op deze manier behandeld
bv. intramedullaire nagel, externe fixateur
Wanneer de fixatie te rigide is of juist onvoldoende stabiel is, kan dit leiden tot een gestoorde
fractuurheling: non-union
,interne fixatie
➢ percutane interne fixatie m.b.v. Kirschner-pinnen of schroeven
➢ schroefosteosynthese: interfragmentaire compressieschroeven (gewrichtsfracturen)
➢ intramedullaire nageling
➢ plaatosteosynthese
→ hoekstabiele systemen (locking)*
→ niet-hoekstabiele systemen (non-locking)**
*hoekstabiele (locking) plaatosteosynthese:
- gedraagt zich als een externe fixator maar dan niet extern. → w een ‘interne fixator’
genoemd
- bij het vastdraaien van de schroef in de plaat, trekt men de plaat niet tegen het bot →
voorkomt schade aan het periost (en dus ook aan de bevloeiing)
- kan ook grotere krachten weerstaan dan conventionele osteosynthese → w dus ook
veel gebruikt bij osteoporotische fracturen
- communitieve fracturen: hoekstabiele plaatosteosynthese om de fractuur te
overbruggen (bridging plate). relatieve instabiliteit en dus indirecte botheling.
externe fixatie
➢ immobiliserend materiaal ligt buiten de patiënt:
- ernstig gecompliceerde fracturen
- fracturen met ernstig begeleidend weke delen letsel
- als er in de loop vd fractuurbehandeling een infectie optreedt
basisprincipes van fractuurbehandeling
gewrichtsfracturen ❖ perfecte anatomische reductie
❖ absoluut stabiele fixatie (geen callusvorming, trage heling)
❖ vroegtijdige mobilisatie (oefenstabiel)
❖ niet belastingsstabiel
schaftfracturen ❖ herstel lengte, as en rotatie
❖ relatief stabiele fixatie (callusvorming, snelle heling)
❖ vroegtijdige mobilisatie (oefenstabiel)
❖ bij voorkeur belastingsstabiel
metafysaire fracturen ❖ in metafyse gebeurt heling zonder callusvorming
❖ vaak hoekstabiele platen gebruikt:
vaak op een overbruggende manier toegepast (‘bridging’)
(door beperkte aanwezigheid van corticaal bot, vooral spongieus bot, is
intramedullaire fixatie soms moeilijk)
intracapsulaire omdat de kop (bv. femurkop) vaak zijn doorbloeding krijgt vanuit de
kop-halsfracturen hals, is er hier bij verplaatste fracturen een kans op vertraagde heling
en avasculaire necrose.
❖ oudere pt: meteen gewrichtsprothese
❖ kinderen: toch osteosynthese doen
avulsiefractuur = aanhechtingsplaatsen voor spieren die afbreken + verplaatsing
(bv. tubercula, epicondylen) o.i.v de kracht van de aanhechtende spier
❖ operatief fixeren
,traumatologie: 4. polytrauma
ATLS-concept: Advanced Trauma Life Support
het eerste uur na het ongeval = het gouden uur
een eerste beoordeling (primary survey) volgens het ABCDE-principe
A Airway vrije ademweg, met stabilisatie vd cervicale wervelkolom
B Breathing oxygenatie en ventilatie (gaswisseling in de longen)
C Circulation (and hemorrhage control) stelping van ernstige bloedingen
D Disability kort neurologisch onderzoek
E Environment / waarneembare afwijkingen
Exposure
“treat first what kills first”
Breathing: directe levensbedreigende thoraxletsels:
- tracheobronchiaal letsel
- spanningspneumothorax
- open pneumothorax
- massale hemothorax
- harttamponade
Circulation and hemorrhage control
DE vraag: is de patiënt in shock of niet?
→ systolische BD onder de 100, tachycardie boven de 100
→ soort shock bij trauma: meestal hypovolemische shock op basis van bloedverlies
‘blood on the floor plus four more’
de bloeding kan externe oorzaak h, en/of interne oorzaak vanuit 4 regio’s:
- thorax
- abdomen
- pelvis / retroperitoneum (bekkenfracturen z de silent killers)
- (grote) lange pijpbeenderen
,Disability
neurologisch onderzoek tijdens primary survey
- bewustzijn → Glasgow Coma Scale (GCS)
- pupilgrootte en -reactie
- lateralisatie (blijft één lichaamshelft motorisch achter?)
TBI = traumatic brain injury = hoofdtrauma
→ primaire doel: preventie van secundaire hersenschade
→ voorkomen van hypovolemie (behoud hersenperfusie) en hypoxie
Environment / exposure
patiënt helemaal uitkleden
let op de omgevingstemperatuur en voorkom hypothermie (warmtedekens)
aanvullende onderzoeken tijdens de primary survey: RX thorax of bekken, EFAST
→ wel altijd ten dienste van het opsporen van levensbedreigende aandoeningen
(CT enkel als de primary survey is afgerond en de pt hemodynamisch stabiel is)
na stabilisatie van de vitale functies → zorgvuldig onderzoek ‘van kop tot teen’
= secondary survey
damage control surgery (DCS)
vroeger: definitieve vroegtijdige fixatie van alle fracturen (Early Total Care = ETC)
nu: damage control surgery
hemodynamisch instabiele patiënten met een hoge ISS
fase 1) levensreddende procedures, op spoedgevallen
fase 2) operatieve ingreep, enkel de hoogstnoodzakelijke dingen
fase 3) verder monitoring op intensieve zorgen
fase 4) definitieve chirurgische behandeling
De optimale timing vd definitieve behandeling voor musculoskeletale (!) letsels:
tussen dag 5 en 10 = window of opportunity
ervoor: hyperinflammatie → zorgt voor een slechtere outcome
erna: immunosuppressie → risico op infectie
first hit: het initiële trauma
second hit: eigenlijke operatieve ingreep
the lethal triad (geïnitieerd door de hypovolemische shock t.g.v. het trauma):
● hypothermie (< 35°C)
● metabole acidose (pH < 7.2 of lactaat > 5 mmol/L)
● coagulopathie
,(ETC heeft wel nog steeds de voorkeur wanneer de patiënt stabiel is)
,traumatologie: 5. open fracturen
Open fractuur = een fractuur waarbij er communicatie is tss de fractuur en de buitenwereld
t.g.v. een onderbreking in de huid
FRI = fractuur gerelateerde infectie
Gustilo-Anderson (GA) classificatie
→ GA-classificatie is gerelateerd aan de ernst vh letsel:
hoe ernstiger het type open fractuur, hoe groter het risico op infectie
behandeling (ter preventie van FRI)
⭒ systemische antibioticaprofylaxe
- snel na het trauma
- algemeen w meestal cephalosporines gebruikt, voor ernstige open fracturen w dit
gecombineerd met aminoglycosiden
- niet langer dan 72 uur
⭒ fractuurstabilisatie
- fractuurstabilisatie is cruciaal zowel voor heling vd fractuur als voor infectiepreventie!!
- vroegtijdige fixatie vd fractuur
⭒ lokale antibiotica
- d.m.v. ‘carriers’: botcement, collageenspons, coating, gel
⭒ wekedelenbedekking
- Bij GA-type I en II kan de huid meestal primair gesloten w. Bij type III is dit niet meer
mogelijk: binnen de 72u een bedekking voorzien, en zeker niet later dan 7 dagen.
, traumatologie: 6. bovenste lidmaat
claviculafracturen
diagnose klinisch:
- pijn t.h.v. de clavicula (schouderregio) met zwelling en functio laesa
- patiënt ondersteunt meestal zijn arm om de pijn te verminderen
radiologisch:
- standaard Rx
- CT-scan enkel standaard bij mediale claviculafracturen
classificatie mediale 1/5e: mediale claviculafractuur
middelste 2/5e - 4/5e: midschaftfractuur
laterale 1/5e: laterale claviculafractuur
⬇
laterale claviculafracturen verder onderverdeeld volgens de Neer-classificatie:
❖ Neer-type 1: onverplaatst, coraco-claviculaire ligamenten z intact
❖ Neer-type 2: verplaatst, ligamenten gescheurd of lateraal van fractuur
❖ Neer-type 3: intra-articulaire fracturen
behandeling mediale claviculafractuur
meestal conservatief
claviculaschaftfractuur
conservatief operatief
onverplaatste fracturen eenvoudige fracturen:
& fracturen bij kinderen intramedullaire nagel (relatieve instabiliteit, indirecte heling)
(draagdoek) complexe, sterk verplaatste fracturen
plaatosteosynthese (bridge plating: relatieve instabiliteit,
indirecte heling)
laterale claviculafractuur
enkel Neer-type 2 letsels w chirurgisch behandeld (want grote kans op non-union)
groot lateraal botfragment:
- plaatosteosynthese
klein (of communitief) lateraal botfragment:
- haakplaatosteosynthese → duwt clavicula omlaag en haakt vast onder het acromion, zo k
je wel maar bewegen tot 90° dus plaat moet eruit na 3 maand (= nadeel)
- sutuurfixatie (tight rope) → reconstructie van de coraco-claviculaire ligamenten
nabehandeling conservatief
draagdoek 3 weken
vanaf 3 weken: mobiliseren
vanaf 6 weken: belasten
operatief
postoperatief meteen mobiliseren en belasten
haakplaat: verwijderen na 3 à 4 maanden, ervoor niet mobiliseren boven de 90° abductie
, scapulafracturen
inleiding vaak geassocieerde letsels want oorzaak is meestal een hoogenergetische impact
frequentste oorzaken:
- directe impact dorsaal op de scapula
- zijdelingse impact op de schouder
- schouderluxatie met fracturen van de glenoïdrand
diagnose klinisch:
- aspecifiek
- vaak gepaard met letsels van n. suprascapularis en n. axillaris
radiologie:
- standaard Rx
- CT-scan: voor gewrichtsfracturen (glenoïd) of om operatieve indicatie in te schatten
classificatie onderscheid tss fracturen van het…
corpus
glenoïdhals
glenoïd
uitsteeksels: spina scapulae, acromion, processus coracoideus
floating shoulder
behandeling conservatief: de meeste scapulafracturen
→ antalgisch ondersteunen met een draagdoek
→ vroegtijdig mobiliseren
indicaties van operatief
➢ glenoïdrandfracturen met geassocieerde instabiliteit
➢ verplaatste intra-articulaire (glenoïd)fracturen
➢ belangrijk verplaatste fracturen van de glenoïdhals / laterale scapulapijler
➢ volledig verplaatste fractuur van de uitsteeksels
➢ floating shoulder
glenoïd: perfect anatomisch herstel en absolute stabiliteit gewrichtsfractuur
glenoïdhals: anatomische reductie en plaatosteosynthese (bridging) metafysaire fractuur
uitsteeksels: anatomische reductie en (absoluut) stabiele fixatie
nabehandeling conservatief
draagdoek 2 à 3 weken
actief geassisteerd mobiliseren
tot 6 weken: geen belasting
operatief
postoperatief meteen mobiliseren
in geval van gewrichtsfracturen (hier: glenoïd): tot 6 weken postoperatief geen belasting
, proximale humerusfracturen
diagnose
classificatie
(verplaatsing van) 4 fragmenten:
1. kop (fractuurlijn t.h.v. collum anatomicum)
2. tuberculum minus
3. tuberculum majus
4. schaft (fractuurlijn t.h.v. collum chirurgicum)
behandeling conservatief
onverplaatste proximale humerusfracturen
of
fracturen waarvan de verplaatsing de levenskwaliteit niet beïnvloedt
→ ondersteund met draagdoek/adductieverband
+ vroeg starten met actief geassisteerd oefenen
operatief
wanneer anatomische reductie en stabiele fixatie bereikt kan worden
indicatie voor operatie: Wanneer het verlies van functie ten gevolge van de verplaatsing van
een of meerdere fragmenten leidt tot een verlies van levenskwaliteit.
tegenargument voor osteosynthese: hoog risico op avasculaire necrose bij oudere patiënten
- plaatosteosynthese (hoekstabiel)
- intramedullaire nagel
- stevige hechtdraden (voor tuberculum majus en minus fracturen, meestal
combinatie met bovenstaande implantaten)
- prothese:
→ bejaarde ptn
→ als er groot risico op avasculaire necrose is
→ of als anatomische reductie en stabiele fixatie niet realiseerbaar z
❖ reversed prothese: kunnen bewegen zonder functionerende rotator cuff,
wel beperktere beweeglijkheid
❖ anatomische hemiprothese: bij jongere pt, waarbij een reconstructie
onmogelijk blijkt
