De klinische relevantie van cognitieve
processen bij affectieve stoornissen
Erst H.W. Koster
Inhoudsopgave
1. INLEIDING 2
1.1. KLINISCHE CASUS 2
2. PROBLEEMSTELLING 3
2.1. DEPRESSIE 3
2.2. THERAPEUTISCHE UITDAGINGEN 4
2.3. INTERVENTIES 5
3. TOENEMENDE KENNIS OVER AFFECTIEVE STOORNISSEN 5
3.1. KENNIS: DEPRESSIE EN ANGST 6
3.2. RISICO VOOR AFFECTIEVE STOORNISSEN 7
4. THEORIE EN ONDERZOEK: ROL VAN INFORMATIEVERWERKING 10
4.1. IMPORTANCE OF BIAS: FROM BIAS TO BELIEF 10
4.1.1. COGNITIVE BIAS INDICES 11
4.1.2. RESULTATEN 11
4.1.3. PROSPECTIVE PART 12
4.2. ADDING EMOTION REGULATION 13
4.3. RUMINATION 13
4.3.1. IMPAIRED DISENGAGEMENT THEORY 14
4.3.2. INTERNAL SHIFT TASK (IST) 15
4.3.3. INFORMATION PROCESSING AND RUMINATION 16
4.4. INTERIM CONCLUSION 20
5. TRAINEN VAN INFORMATIEVERWERKING 20
5.1. THE POTENTIAL OF CBM 20
5.1.1. AANDACHT TRAINING: ZOEK DE LACH 21
5.1.2. INTERPREATIE TRAINING 21
5.1.3. ATTENTION TRAINING: DOT PROBE 21
5.2. COGNITIVE BIAS & CONTROL TRAINING 22
5.2.1. COGNITIVE BIAS MODIFICATION 22
5.3. ATTENTIONAL BIAS 23
5.3.1. TRIAL-LEVEL BIAS SCORES 24
5.3.2. REMITTED DEPRESIION 24
5.3.3. IMPLICATION: ABM STRATEGIES 24
5.4. INTERIM CONCLUSION 28
6. TRAINEN VAN COGNITIEVE CONTROLE 28
6.1. COGNITIVE CONTROLE: INTERVENTIONS 28
,6.2. COGNITIVE CONTROL TRAINING 28
6.2.1. METHODE 29
6.2.2. RESEARCH QUESTION 29
6.2.3. REMITTED DEPRESSED STUDY 34
6.3. DISCUSSION COGNITIVE CONTROL 35
7. KLINISCHE IMPLEMENTATIE 36
7.1. PROPOSAL: CCC 2.0 36
7.1.1. CLINICAL ARGUMENTS 37
7.1.2. DIAGNOSTICALLY 37
7.2. CBM + CBT 38
7.3. UNRESOLVES QUESTIONS 39
7.4. TAKE HOME MESSAGE 39
1. Inleiding
1.1. Klinische casus
Julia is een vrouw van 27 jaar
Ze wordt aangemeld met depressieve klachten
Diagnostiek:
o Ze heeft een heel erge jeugd gehad waarbij haar moeder haar continu
bekritiseerde. Er was ook sprake van fysieke mishandeling. Bij alles wat ze
deed kwam er kritiek, het was nooit goed. Hierdoor heeft ze een heel
moeilijke band met haar moeder ondanks ze toch probeert en wil steeds
goed doen voor haar moeder. Dan kan moeder soms ook vriendelijk zijn,
maar ze is heel onvoorspelbaar waardoor ze plots toch weer
rotopmerkingen kan gaan maken waardoor Julia zich zeer klein voelt
Dit had een enorme impact op haar zelfbeeld
o Julia ziet heel bleek en maakt weinig oogcontact met therapeut wanneer ze
binnenkomt
o Stelt zich onderdanig op
Ze werkt binnen gezondheidszorg als verpleegkundige
o Op het werk wordt ze dus geconfronteerd met heel wat narigheid en een
collega heeft onlangs suïcide gepleegd
, Zelf heeft ze in haar jeugd ook geautomutileerd en is er sprake geweest van
een suïcidepoging
Ze heeft het moeilijk om een sociaal netwerk te creëren om om te gaan met
de kritiek die ze ook voor een stuk geinternaliseerd heeft
Ze zit in een spagaat: er zijn heel veel gedachten over de dood, maar langs de
andere kant wil ze ook niet zo snel opgeven. Ze blijft dus dingen ondernemen
om eruit te komen
o Ze zijn dus beiden zeer aanwezig en kunnen ook dominant aanwezig zijn
in functie van de stemming
Bv. wanneer er sociale contacten zijn geweest leeft ze daar weer
helemaal in op, maar wanneer ze dan een weekend alleen zit neemt
het zelf-kritische weer helemaal de overhand en zuigt alle energie weg
waardoor de gedachten aan de dood weer zeer sterk aanwezig zijn
Als je deze casus vanop een afstand gaat bekijken zijn er heel wat
interessante processen aan het gebeuren
o We zien dat zij enorm veel gewicht legt op alles wat te maken heeft met
mislukken, falen, afwijzing, … waarbij ze haar eigen succes ervaringen
heel moeilijk kan bestendigen. Ze besteed er weinig aandacht aan en
interpreteert veel op een negatieve manier
Bv. wanneer therapeut haar iets positiefs aanreikt antwoord zij “ja dat
kan jij wel zeggen”, dus het zelf-kritische neemt de overhand
o Het patroon van negatief repetitief denken = ruminatie = het herkauwen
van de reden dat mensen depressief zijn en de consequenties daarvan
Bv. Waarom ben ik zo’n mislukkeling, waarom kan ik niet gelukkig
zijn,…
Je stemming, probleemoplossende vaardigheden, … gaan hierdoor
naar beneden maar toch is die ruminatie persistent aanwezig. Wat tot
de vraag leidt waarom dat zo sterk aanwezig is en wat we kunnen doen
om dit te onderbreken
2. Probleemstelling
2.1. Depressie
Lifetime prevalentie 8-12%: gemiddeld 10%
o “De verkoudheid van de geestelijke gezondheidszorg”, omdat het een zeer
vaak voorkomend fenomeen is. Ook wanneer mensen in je omgeving te
kampen hebben met depressie kan je “besmet” worden (bv. partner)
Kans op depressie bij mantelzorgers en kinderen ligt hierdoor hoger
o Komt vader voor bij vrouwen dan bij mannen
2:1
21,7% adequate behandeling ( 1 jaar) (Kessler et al., 2003)
o Sterke minderheid
, o Vanuit het verhaal van “de verkoudheid” kan je denken dat het niet zo erg
is, maar bij depressie is dat toch een heel ander verhaal
o Depressie is vaak iets heel overheersend en afschuwelijk om mee te
maken
Effect-size relatief beperkt (d=.42)(Cuijpers et al. 2010)
o Op het moment dat mensen een adequate behandeling krijgen is de effect-
size niet zo fenomenaal. Dit betekent dat onze behandelingen wel iéts
doen
o Wanneer mensen te kampen hebben met een ernstige depressie is het
heel moeilijk om daar verandering in te brengen
Niet alle klachten even responsief (Millan et al., 2012)
o Er zijn heel wat type klachten en verschillende behandelingen zijn
verschillend effectief naar de verschillende symptomen
o Sommige symptomen zijn belangrijker dan anderen
Vaak zien we dat “het niet meer kunnen genieten” als het meest erge
symptoom wordt beschouwd
Bv. je eerste kleinkind vastnemen en het doet je niks
Daardoor melden mensen zich vaak aan, omdat ze hiervan de
meeste pijn ondervinden
Residuele symptomen + 37% herhaaldelijk werkverzuim
Heroptreden depressie 50-78% vs 20-36% (ther.) + stijgt !
o De kansen vergroten steeds naarmate mensen meer depressieve
episodes meemaken. De hoeveelheid stress die nodig is om een nieuwe
episode mee te maken wordt minder. Mensen worden dus meer gevoelig
om depressieve klachten te ontwikkelen over tijd
Dat cijfer kunnen we wel wat doen dalen met succesvolle therapie,
maar nog steeds blijft ongeveer 30% na therapie depressieve episodes
ontwikkelen
o Er kan ook sprake zijn van therapieresistentie zowel bij psychotherapie als
bij farmacologische interventies
Ongeveer 30%
5-9 episodes lifetime
2.2. Therapeutische uitdagingen
Beperkt bereik HV + grote populatie = wachtlijsten
o Slechts 20 ontvangt adequate hulp binnen het jaar, dan heb je niet het
gewenste bereik
, Dit is niet alleen aan ons als therapeuten te wijten, maar ook aan de
populatie
“Waarom zou ik hulp gaan zoeken ik kom daar toch niet uit”
Toch zouden we aan het bereik iets moeten doen
o Wanneer we naar een CGG gaat zijn daar vaak wachtlijsten. Mensen met
een crisis melden zich daar aan, maar er is pas plaats na bijvoorbeeld 3
maanden
Ruimte voor verbetering (met name in kader van hervalpreventie)
o Onderliggende kwetsbaarheid/processen onaangeroerd?
Eén van de belangrijke uitgangspunten is dat wanneer we zien dat we
met de bestaande interventies toch nog zoveel herval krijgen, hebben
we dan voldoende gefocust op de onderliggende mechanismen die te
maken hebben met de kwetsbaarheid?
Praktische diagnostiek/therapie:
o Belang cognitief functioneren
o observatie: cognitieve processen vaak verstoord
Wanneer jij een persoon spreekt die ernstig depressief is, dan zie je
vaak dat dat cognitief functioneren verstoord is
Bv. Thuis weet je wat je in de winkel ging halen en eens je in de
winkel bent weet je niet meer waarom je in de winkel bent
Ook vaak problemen met beslissingen nemen
Vanaf dat de depressie opklaart zal het cognitief functioneren
verbeteren
Wanneer het cognitief functioneren de dieperik ingaat zien we vaak dat
mensen niet meer kunnen gaan werken en thuis komen te zitten
waardoor ze nog minder sociale contacten hebben waardoor ze het
gevoel hebben dat ze falen. Hierdoor krijg je een soort van vicieuze
cirkel
2.3. Interventies
Nood aan interventies die:
o Onmiddellijk inzetbaar
o Groot bereik en kostenefficiënt
o Laagdrempelig
o Onderliggende processen
o Eenvoudig te combineren met bestaande tools
3. Toenemende kennis over affectieve stoornissen
Binnen de les gaat er zeer veel gesproken worden over depressie, maar heel
veel hiervan geldt ook voor angst omwille van de grote comorbiditeit tussen
beide fenomenen
, o Als je heel angstig bent bestaat er een grote kans dat je depressief gaat
worden omdat dat effecten heeft op je stemming
o Als menden depressief zijn hebben mensen vaak sociale angst
Er zijn dus zeer gelijkaardige mechanismen aan de grondslag van beide
fenomenen
3.1. Kennis: depressie en angst
MDD en angststoornissen delen veel biologische (e.g., genetica) en
temperaments (e.g., gedragsinhibitie) factoren
o MDD = Medium Depression Disorder
Recente data suggeren weinig evidentie voor unieke paden en
netwerkmodellen benadrukken samenhang (Borsboom et al., 2013; Mineka et
al., 1998)
o Dus weinig evidentie voor “er is in een ziekte depressie en in een ziekte
angst en die 2 spreken niet met elkaar”
o Netwerkmodellen: in plaats van bij depressie en angst te spreken van
ziekte en de symptomen zijn dan uitingen van een onderliggend syndroom,
waarbij het idee meer is dat de symptomen het probleem zijn. Daar is het
dus interessanter om te gaan kijken naar netwerken van verschillende
symptoomclusters die goed bij elkaar passen en hun interacties.
Daarbinnen zit het fenomeen depressie dus een beetje gecapteerd. Hoe
moet je je dat voorstellen? Daar heb je somberheid, veel piekeren over
jezelf. In functie daarvan heb je een cluster “slecht slapen”. Slecht slapen
zorgt voor cognitieve problemen en problemen met concentratie waardoor
je problemen krijgt op het werk wat bijdraagt tot het gevoel van te falen,
zorgt voor somberheid en het geeft je angst
De verschillende symptomen interageren met elkaar, waarbij de
symptomen van depressie en angst heel vaak relaties hebben met
elkaar
Je kan zowel op groepsniveau als op individueel niveau gaan kijken
naar de netwerken die mensen daar hebben
Bv. Bij de ene persoon is de slaap verstoord wat een invloed heeft
op cognitie en cognitie op zijn beurt weer een invloed heeft op het
werk waardoor er een gevoel van falen komt
Bv. Bij iemand op pensioen is het slapen minder belangrijk, maar
eerder het niet kunnen genieten van het kleinkind
Risico voor het ontwikkelen van affectieve stoornis kent veel variabiliteit.
Voorbeeld bij depressie (Kendler et al., 2010)
, Ter illustratie, geen examenmateriaal
o Een heel uitgebreid tweelingenregister waarbij ze gemakkelijk naar de
genetische component van bepaalde problemen kunnen gaan kijken. In
deze context op zoek gegaan naar depressie. Ze werden goed opgevolgd
en ze gingen kijken hoe dat juist in elkaar zat. Er werd gekeken naar welke
mensen een depressie ontwikkelen en wat de relaties zijn tussen de
verschillende factoren
o Het belangrijkste van deze prent is om te beseffen dat er heel veel
verschillende paden zijn en verschillende interacties tussen vroege
kwetsbaarheid, vroege gebeurtenissen, persoonlijkheidsfactoren, …
o Er zijn gigantisch veel manieren om in een depressie te geraken !
o Belangrijk is om te spreken in groepsniveau waarbij er enorm veel
individuele variabiliteit is
3.2. Risico voor affectieve stoornissen
Cognitieve visie (e.g., Beck 1967): cognities zijn directe (proximale) risco
factoren via invloed op
Dus: Cognitieve factoren in het hier en nu zijn de meest proximale
risicofactoren voor het ontwikkelen van depressie via verschillende typen
invloeden
o Betekenisverlening aan gebeurtenissen
Bv. de kritiek van de moeder van Julia op het moment dat Julia op haar
werk functioneert is daar niet, dus hoe zorgt dat ervoor dat ze toch op
een depressieve manier kan reageren op situaties? Dat gaat via allerlei
cognities die belangrijk zijn voor de betekenisverlening aan
gebeurtenissen
Bv. op het moment dat een collega zegt “heb jij die mappen van die
patiënt daar georganiseerd, zou je dat niet beter daar doen”. Voor Julie
voelt dat aan alsof ze iets dom heeft gedaan terwijl een andere collega
misschien eerder iets heeft van “inderdaad ik had dat beter daar
gedaan”
De betekenis wordt dus enorm gekleurd door het verleden en de
cognities in het hier en nu zijn daarmee de directe link
o Beoordelen van copingsmogelijkheden ( gedrag)
,
Bv. je wordt ontslagen en dat is de grootste ramp in de wereld, want je
hebt gefaald. Dan is de vraag of je daarmee gaat omkunnen. De
cognities kunnen hier vaak problematisch zijn
“Ik ga hier niet mee omkunnen”, “dit is een ramp”, “ik zie geen
toekomst meer”, …
Cognities spelen een belangrijke rol bij coping
De manier waarop je dat beoordeeld heeft een belangrijke invloed op
wat je gaat doen
o Persisteren van stress (tonic)
Er zijn stresserende gebeurtenissen die vooraf gaan aan een
depressie, maar heel veel van die invloed is niet direct gelinkt aan de
stressor maar heeft te maken met de mate waarin die stressor blijft
meespelen in het hoofd van die persoon
Bv. Als ik Julia ken weet ik dat ze het feit dat ze de mappen
verkeerd geordend heeft mee gaat nemen in haar hoofd. Dit zorgt
ervoor dat stress permanenter en tonischer aanwezig is dan bij een
ander persoon die minder rumineert
Het gaat hier vooral over piekeren in angst
Onderscheid tussen cognitieve inhoud en processen
o Cognitieve inhoud = specifieke gedachten die mensen formuleren
“Ik ben niks waard”, “ik ben mislukt”
Staat heel erg op de voorgrond
o Cognitieve processen = aandacht, interpretatie, geheugen, cognitieve
controle, executief functioneren, …
Verlopen meer automatisch waardoor ze minder op de voorgrond
staan, maar ze spelen wel een zeer belangrijke rol
Schema over hoe onze perceptie wordt beïnvloed en hoe we de wereld zien
