FUNCTIE & DYSFUNCTIE KAAKSTELSEL
HOOFDSTUK 2: ANATOMIE
KAAKGEWRICHT-ARTICULATIO TEMPOROMANDIBULARIS
Het kaakgewricht bestaat uit botstructuren, discus, ligamenten met een kapsel daarrond,
spieren, bloedvaten die bloedtoevoer voorzien en bezenuwing.
BOTSTRUCTUREN
VOOR ons belangrijk: het kaakgewricht en de relatie met de tanden. Functie van het kaakgewricht wordt heel fel
beïnvloedt door de tanden die stukken hangen aan elkaar dus moeten altijd samen bekeken worden. Pijn in
die regio gaat zich ook uiten als tandpijn, of omgekeerd kan een patiënt tandpijn ervaren terwijl er eigenlijk een
probleem is in het gewricht of de spieren.
Als we inzoomen op de botstructuren van het kaakgewricht zien we
de fossa mandibularis (MF) en de condyl die in de holte gaat
functioneren gaat niet alleen draaien daarin maar ook naar voor
schuiven langs de eminentia articularis (AE) MAAR het stopt op tijd,
anders schiet het uit de kom en blijft de patiënt met zijn mond
open staan. Om dat te verhinderen zitten er nog veel andere
structuren rond het bot om daar een goede functie te gaan krijgen.
Fossa (holte) is 23 op 19mm, biconcaaf dus twee keer hol en bestaat uit fibreus en avasculair weefsel heeft
weinig regeneratiecapaciteit DUS als het stukgaat krijgen we geen nieuwe cellen en blijft dat stuk &
kraakbeencellen verminderen als we ouder worden. RX gaat botstructuren weergeven dus zien de condyl die in
de fossa zit.
Condyl is 20mm op 10mm, kleiner dan de fossa omdat dat daar moet inpassen MAAR
het is nog wat kleiner waardoor het niet goed draait in de holte daarom zit er een
discus tussen. Die is convex om te passen in de fossa en is meestal ongeveer ovaal MAAR
kan verschillende vormen hebben.
CT-scan, radiografisch beeld van voor gezien. In plaats van mooi rond is de condyl hier een ‘hartjesvorm’ dan
gaat het minder makkelijk functioneren en bewegen dus hebben liefst een ronde/ovaalvorm. Als we van vooruit
kijken lopen die ongeveer horizontaal, als we van bovenop kijken staan die ongeveer onder een hoek van 150°
gekanteld.
1
,HISTOLOGIE
Fossa heeft weinig regeneratiecapaciteit. Condyl: vroeger noemde ze dat de Arcadestructuur van Benninghof,
allemaal boogvormige gestructureerde matten die daarop lagen. NU zien we dat het meer een soort
collageenmatten zijn met daarop pluisjes, die ervoor gaan zorgen dat de gewrichten soepel gaan
bewegen. Wat we daar hebben van cellen is meer groeikraakbeenachtig dat heeft dus
regeneratiecapaciteit: kunnen geen nieuwe condyl maken maar als er slijtage of artrose gaat
optreden, kan zich dat voor een stuk herstellen en kan men weer betere botranden krijgen.
VERSCHIL met heup en knie daar protheses bij 80-jarigen, kaakgewricht problemen vooral
tussen 20-40 jaar, oudere personen weinig omdat de condyl zich goed kan aanpassen aan artrose
en veranderingen en terug een stabiele situatie kan geven.
Daarvoor is het groeikraakbeen belangrijk, bestaat uit chondrocyten, collageen (vezelmatten) en
proteoglycanen die hydrofiel zijn die gaan water opzuigen, belangrijk omdat
dat zoals een spons is = wheeping lubrification. Onder invloed van druk gaat het
vocht eruit geduwd worden, als het gewricht terug ontspant dan gaat er weer
vocht ingezogen worden. Daarvoor is er genoeg vocht nodig, als het vocht
uitgeput geraakt gaat men problemen en last krijgen in dat gewricht dat kan
als men gaat klemmen of bijten op de tanden (knarsen) zodat er constant druk is
waardoor vocht eruit geduwd wordt wordt niet meer gesmeerd, begint te kraken en
men krijgt afbraak in het gewricht.
Condyl bestaat uit verschillende zones
1. Articulaire zone: daarin collageenvezels die krachten kunnen opvangen
2. Proliferatieve zone: heel celrijk en kan dus regenereren
3. Fibrocartilagineuze zone: heeft heel sterk netwerk van vezels om zo krachten op te vangen
4. Gecalficeerde kraakbeenzone: bevatten chondrocyten die opnieuw botcellen aanmaken bij slijtage
Discus: kraakbeenschijfje dat zorgt dat de stukjes niet alleen goed kunnen roteren, maar ook kunnen
transleren als we open en dicht doen. Het is niet hetzelfde als meniscus (die heeft meer
bewegingsmogelijkheden) discus hangt volledig vast aan kapsel en ligamenten. Vooral fibreus
weefsel maar weinig recuperatie, discus die kapot is gaat niet vanzelf regenereren kapot = kapot. We
kunnen ook leven zonder discus maar proberen hem zoveel mogelijk te beschermen: bot gaat dan over
bot schuiven dus men krijgt een knarsend geluid, maar die hebben pas pijn als de botten echt tegen
elkaar duwen. Ook hier collageenbundels en wolpluisjes die mee voor de wheeping lubrification gaan zorgen.
Macroscopisch bestaat de discus uit verschillende zones: posterieure band die als
soort vlinder op de kaakkop zit als men in rust is, intermediaire zone en anterieure
band. Vooraanzicht: botstructuur, coupe, discus die zowel langs mesiaal als lateraal
vastzit op de condyl. Als de discus daar blijft zitten kan de condyl als een soort
schommel naar voor en naar achter daarrond gaan dus die laat rotatiebeweging toe
door het feit dat het bovenaan niet vastzit.
2
,Als we een discus eruit halen zien we een rond ding dat hol is van op de condyl te liggen. Soort vlindertje
met 3 zones waarbij de achterste zone iets dikker is dan de voorste, de middelste zone is het dunst.
Op het moment dat er druk gaat komen, gaat de discus meer als een soort wig daartussen gaan
fungeren om de stukken bot te gaan stabiliseren. Je ziet de condyl die een beetje naar voor gekomen is
dus de patiënt is aan het opendoen: dan krijgen we een draaibeweging en men gaat naar voor toe
bewegen. Discus is mee naar voor toe bewogen, maar in plaats van als een vlinder daartussen te zitten gaat die
meer als een soort wigje daartussen zitten om te stabiliseren.
Obv MRI kunnen we kijken wat er met de discus gebeurt als de patiënt open en toe gaat doen – zit die op zijn
plaats – vooraan – achteraan – beweegt die goed als we openen en toedoen? De discus zelf heeft zeer weinig
bezenuwing dus die kan zelf geen pijn gaan doen. Discus hangt vanvoor vast naar de spieren toe en heeft
achteraan twee ligamenten waarmee die vasthangt en daartussen bevindt zich de
bilaminaire zone of zone van van rees. Die is gevuld met oa. bindweefsel maar vooral
ook zenuwuiteinden, dus als de patiënt pijn gaat voelen gaat dat meestal vanuit die
zone zijn van daaruit ontstekingsreactie en pijn. Van daaruit wordt ook de synoviale
vloeistof (gewrichtsvloeistof) gemaakt en ontwikkeld die dan naar die wolpluisjes en
collageenmatten kan gaan om de wheeping librification te gaan uitvoeren.
De bovenste lamina bestaat uit elastisch weefsel, kan makkelijk uitrekken. De onderste is een sterkere elastiek,
die kan minder ver uitrekken en houdt zo de discus tegen zodat die niet helemaal naar voor kan. Op het moment
dat de twee vezels te veel uitgerokken raken, kan de discus naar voor zakken patiënt klaagt van een knap in
het gewricht. Soort elastiek die opgerokken is, discus valt naar voor als de patiënt toedoet omdat de elastieken
niet genoeg trekken en als die dan opendoet springt die terug op zjin plaats.
Rond het gewricht zitten ligamenten en een kapsel zodanig dat de synoviale vloeistof niet eruit kan
lopen & er zitten ook receptoren in, zenuwcellen die aan de hersenen informatie gaan geven over de
houding van het gewricht zit in spieren maar ook in kapsel zodanig dat de patiënt weet hoe hij zijn
kaak houdt.
Collaterale ligamenten zorgen dat de discus mooi stabiel blijft zitten, laat wel beweging toe rond hinge axis.
Dubbel ligament = temporomandibulair ligament die van aan het zygoma rond de condylisnek loopt en zich aan
de achterkant gaat vasthechten zorgt dat dat systeem niet te veel kan doordraaien, dat men niet kan blijven
roteren. Binnenste ligament gaat zorgen dat het niet te ver naar achter kan doorschieten. BELANGRIJK want
daarboven zitten de hersenen en de fossa is maar een heel dun stukje bot als men een trauma krijgt van de
kaak waarbij de kaakkop door de fossa geduwd wordt zit men in de hersenen. MAAR doordat de ligamenten heel
sterk zijn krijgt men een breuk van de condyl. Liever een breuk dan dat het in de hersenen terechtkomt.
Sphenomandibulair en stylomandibulair ligament kunnen beperkingen gaan geven maar niet zoveel.
Stylomandibulair ligament beperkt de protrusie een beetje, het naar voor bewegen.
• Sphenomandibulair ligament: van spina sphenoidalis en mediale banden kapsel naar spinula op mandibula
• Stylomandibulair ligament: van processus styloideus naar posterieure wand van mandibula.
INNERVATIE EN BEVLOEIING VAN KAAKGEWRICHT
Innervatie gebeurt vanuit nervus trigmeninus (V3) met enkele uitlopers: n. auriculotemporalis, n.
temporalis profundus posterior en n. masseter. Auriculotemporale zenuw loopt ook naar het oor:
belangrijk omdat er vaak een verband is tussen kaakgewrichtsklachten en oorklachten. Pijn in het oor komt
meestal vanuit bilaminaire zone van Rees waar de gevoelige zone zit vlak tegen het oor, maar ook tinitus houdt
soms verband met kaakgewrichtklachten. Het gebeurt vaak dat als we op het kaakgewricht gaan werken, dat
tinitus kan verbeteren.
3
, BIOMECHANICA VAN HET KAAKGEWRICHT
Hoe gaat het kaakgewricht bewegen? Patiënt doet toe en alles zit op zijn plaats. Patiënt doet de
mond een beetje open discus blijft liggen maar men krijgt een draaibeweging van de condyl
dus men krijgt een opening. Patiënt wil de mond verder opendoen heel het complex moet
naar voor toe schuiven, ipv in de fossa te blijven zitten gaat de condyl blijven staan en de discus
wordt er als soort wig tussen getrokken. Dat kan men voelen aan de oren (net voor het oor zit
de condyl) als men de mond opendoet punt van tong achteraan tegen gehemelte DAN
beweegt men eerst met een rotatiebeweging, als men verder opendoet gaat de condyl
bewegen naar voor toe. Dat moet normaal stoppen op de eminentia, stel dat men daarvoor geraakt
dan is het kaakgewricht uit de kom en moeten we dat er terug inzetten = luxatie van kaakkop.
Eerst rotatiebeweging dus enkel draaien met de condyl, dan schuiven we naar voor toe. Ligamenten
houden de discus een beetje tegen en de kaakkop schuift verder naar voor toe discus wordt
daartussen getrokken. Onderste is al wat te ver: condyl zit voor de eminentia.
BELASTE BEWEGING
Op een gegeven moment gaat men de mond sluiten en gaan de tanden boven en onder op elkaar komen staan.
Als men de tanden gewoon in rust laat, dus tanden een beetje los van elkaar tanden op elkaar en kracht
zetten DAN gaan er in het gewricht veranderingen gebeuren. Pterygoideus spier gaat de discus wat naar voor
trekken en zorgt voor stabilisatie van de discus, trekt die tussen kop en pan in = power strokes. Power strokes:
extra contractie van m. pterygoideus lateralis om de dikkere portie van de discus in de gewrichtsruimte
te trekken om gewricht goed te stabiliseren op dat moment.
Patiënt die aan het klemmen is, men kan problemen krijgen in de beet: achterste tand kantelt en als de
patiënt in de meest ontspannende toestand zijn mond toedoet botst die tegen die tand en bijt door
dan schuift die en op dat moment is er al druk op de discus en schuift die nog eens heel slechte
krachten in het gewricht. DUS problemen met de tanden kunnen problemen in het gewricht veroorzaken.
Maximale occlusie is als de patiënt tanden op elkaar zet MAAR als er eerst een verkeerd contact is krijgt men
shift beweging. Bij bruxisme krijgen we constante druk, vocht geraakt op en men krijgt een droog gewricht dat
niet goed gaat functioneren. De condyl kan zich gaan aanpassen,
veranderingen gaan creëren en de discus kan enkel stukgaan. Remodelling
discus: in plaats van rond te worden, plat die een beetje af en gaat die zich
aanpassen aan de veranderde situatie.
4
