Schizofrenie en andere psychotische stoornissen | Beata Bouwer
LES 1 SCHIZOFRENIE EN ANDERE
PSYCHOTISCHE STOORNISSEN
PROF. DR. S. CLAES
EXAMENINFORMATIE....................................................................................................................................... 2
PSYCHOSE ALS SYMPTOOM.............................................................................................................................. 2
PSYCHOSE ............................................................................................................................................................... 2
WAARNEMINGSSTOORNISSEN IN GRADATIES.................................................................................................................. 2
DENKSTOORNISSEN IN GRADATIES ................................................................................................................................ 3
PSYCHOSE ALS SYMPTOOM IN VEEL ZIEKTEBEELDEN ......................................................................................................... 3
WAANSTOORNIS ....................................................................................................................................................... 3
KORTDURENDE PSYCHOTISCHE STOORNIS ...................................................................................................................... 4
SCHIZOFRENIE: WAT IS HET? ............................................................................................................................ 4
GESCHIEDENIS ......................................................................................................................................................... 4
SCHIZOFRENIE: DSM-V CRITERIA .................................................................................................................................. 4
FIRST RANK SYMPTOMS VAN KURT SCHNEIDER ............................................................................................................... 5
KENMERKEN ............................................................................................................................................................ 5
SCHIZOFRENIE: WAAROM KRIJG JE HET? .......................................................................................................... 6
RISICO OP SCHIZOFRENIE IN FUNCTIE VAN GRAAD VAN VERWANTSCHAP MET SCHIZOFRENE PATIËNT .......................................... 6
NIET-GENETISCHE OORZAKEN ..................................................................................................................................... 6
VOORLOPIGE HYPOTHESE EN NIEUWE VRAGEN ................................................................................................................ 6
SCHIZOFRENIE ALS NEURALE ONTWIKKELINGSSTOORNIS .................................................................................................... 7
BIOLOGISCHE BEHANDELINGEN ....................................................................................................................... 7
GESCHIEDENIS ......................................................................................................................................................... 7
ANTIPSYCHOTICA ...................................................................................................................................................... 7
Effect antipsychotica op korte termijn: ........................................................................................................... 8
Effect antipsychotica op langere termijn: ....................................................................................................... 8
Info bij het nemen van antipsychotica (aan patiënt en/of familie) ................................................................. 9
Bijwerkingen van antipsychotica ..................................................................................................................... 9
ATYPISCHE ANTIPSYCHOTICA (NAMEN NIET, PRINCIPES WEL) .............................................................................................. 9
Kenmerken en principes van atypische antipsychotica: ................................................................................ 10
Gebruik van antipsychotica ........................................................................................................................... 10
PSYCHOLOGISCHE BEHANDELINGEN .............................................................................................................. 10
THERAPIE .............................................................................................................................................................. 10
MOGELIJKE INTERVENTIES ........................................................................................................................................ 11
« Counseling » ............................................................................................................................................... 11
Cognitieve Gedragstherapie, gericht op het denken ..................................................................................... 11
Persoonlijke therapie (« Personal ») therapie: gericht op het affect............................................................. 11
vaardigheidstrainingen ................................................................................................................................. 12
Casemanagement en ACT ............................................................................................................................. 12
BESLUIT .......................................................................................................................................................... 13
1
, Schizofrenie en andere psychotische stoornissen | Beata Bouwer
EXAMENINFORMATIE
- Mondeling examen, klinische casus, wat zou je willen bijvragen? Wat zou gepaste behandeling zijn?
- Bij de 3 proffen, 50% Claes zijn deel, 25% elk voor de andere proffen
PSYCHOSE ALS SYMPTOOM
Psychose is geen diagnose, maar is een symptoom
Vb huisarts, welke diagnose? ‘Ge hebt koorts’ Dat weet ge ook wel, het is een symptoom dat wijst op
onderliggende aandoening. Veel aandoeningen in de psychiatrie hebben psychose als symptoom!
PSYCHOSE
• Stoornis in de waarneming (Hallucinaties)
– Auditief, visueel, tactiel, olfactorisch, gustatorisch
• Stoornissen in de inhoud van het denken (Wanen)
– betrekkingswanen, achtervolgingswanen, nihilistische wanen, ondergangswanen,
grootheidswanen, erotomanie,
– Stoornissen in de vorm van het denken
– Gedachtenstroom
– Coherentie van het denken
– Symbolische betekenis: neologismen, concretismen, …
Alle zintuigen kunnen je parten spelen: je kan dingen zien, horen, voelen en ruiken die er niet zijn.
Er zijn meer ‘typische’ hallucinaties per ziekte vb delier meer visueel, auditief meer schizofrenie
Wanen: betrekkingswanen: denken dat een externe prikkel iets met jou te maken heft vb ‘drie rode truien
naast elkaar… dat is geen toeval, de leerkracht in het middelbaar die me niet kon uitstaan droeg ook steeds een
rode trui en hij wilt via deze drie studenten laten weten dat hij me in de gaten houdt’
Paranoïde bizarre waan: het bakje om het bord naar boven/beneden te doen is eigenlijk een bakje dat de CIA
daar geplaatst heeft om mijn gedachten te besturen ergens in Washington
Nihilistisch bij depressie
Stoornissen in de vorm van het denken:
Het denken is niet meer logisch, gestructureerd, stopt ineens, van hak op tak denkproces op zich is
verstoord. Honderden ideeën per minuut, totaal niet samenhangend: vaak bij een manische patiënt.
Langdurige en ernstige aandoeningen zoals schizofrenie zoals neologismen: woorden die voor de rest van de
wereld geen betekenis hebben maar voor persoon zelf logisch klinken. Symbolische dingen heel letterlijk
nemen concretisme, …
WAARNEMINGSSTOORNISSEN IN GRADATIES
• Illusie, pareidolie
– Externe stimulus aanwezig
– Meestal vluchtig, droomachtig
– Vb vervormingen, een gordijn met bloemetjes worden gezichten, zeggen iets en vervormen
terug, droomachtige stimuli, een patroon dat vreemd probeert te doen
• Hallucinatie
– geen herkenbare externe stimulus
– Elk zintuig kan betrokken zijn: auditief, visueel, olfactorisch, tactiel, …
– meer echt sensorische vervormingen
2
, Schizofrenie en andere psychotische stoornissen | Beata Bouwer
DENKSTOORNISSEN IN GRADATIES
• Overwaardige ideeën
– Inhoud van een idee is nog min of meer realistisch, maar weegt “te zwaar”, elementen die in
de andere richting wijzen worden onvoldoende gezien
– Aan bepaalde delen van de werkelijkheid te zwaar tillen en kunnen iemand overheersen vb
gepensioneerde rechter die blijft piekeren over een rechtzaak van 20 jaar geleden en ervan
overtuigd is dat hij diens leven verwoest heeft
• Waanachtige ideeën
– Inhoud van ideeën is absurd, onrealistisch, maar de persoon kan nog aan het twijfelen
worden gebracht over de echtheid ervan
• Wanen
– Inhoud van ideeën is absurd, onrealistisch, en de persoon kan niet aan het twijfelen worden
gebracht over de echtheid ervan
In hoeverre is de persoon ervan overtuigd? Is het een waanachtig idee (mijn vrouw is me aan het bedriegen, ik
zie achter het gordijn een gas komen dat me probeert te vergiftigen, maar persoon kan er wel nog over in
gesprek gaan) of is het een waan?
PSYCHOSE ALS SYMPTOOM IN VEEL ZIEKTEBEELDEN
In primair psychotische stoornissen
• schizofrenie
• waanstoornis
• kortdurende psychotische stoornis
• (schizofreniforme stoornis)
• (schizoaffectieve stoornis)
In andere stoornissen
• bipolaire stoornis (manische én depressieve fase)
• depressie
• psychose door alcohol / drugs (intoxicatie of onttrekking)
• acute verwardheid (delier)
WAANSTOORNIS
EXAMEN sowieso één van de casussen iemand met een waanstoornis!!!
Dit begint later op leeftijd, niet rond adolescentie/vroege jongvolwassenheid maar middelbare leeftijd of later
Casus: Vrouw die door familie wordt binnengebracht want vrouw heeft planken voor raam geplaatst
Ze zijn aan het werken in de straat en de burgemeester die bevriend is met Alexander De Croo willen haar
bespieden via dingen die ze in de straat aan het zetten zijn. Ze begon haar te beschermen voor de camera’s die
bij die werken werden geïnstalleerd dus het begon haar gedrag te sturen!
Paranoïd waansysteem (maar één), voor de rest wel goed functioneren en niet ziek
3
, Schizofrenie en andere psychotische stoornissen | Beata Bouwer
KORTDURENDE PSYCHOTISCHE STOORNIS
• Aanwezigheid van wanen, hallucinaties, incoherente spraak of gedesorganiseerd / katatoon gedrag
gedurende minstens één dag, maar korter dan één maand.
• Drie types
– Als reactie op een stressor (korte reactieve psychose)
– Zonder duidelijke stressor
– In het postpartum
Geen casus op examen maar komt wel vaak voor in differentiaaldiagnose lijstjes:
Essentie = door iets acuut psychotisch worden
Drugs: kortdurende psychose door psychotisch middel zoals cannabis of cocaïne
Sommige mensen kunnen vb door slaapdeprivatie (kamp of een lang festival) daar psychotisch door reageren
Postpartum kan ook bij moeder kortdurend psychotische reactie optreden
SCHIZOFRENIE: WAT IS HET?
GESCHIEDENIS
Emil Kraepelin
“Dementia praecox”, te onderscheiden van manisch-depressieve ziekte; nadruk op chroniciteit en cognitieve
dysfunctie
Eugen Bleuler
“Dementia praecox oder Gruppe der schizophrenien”
Niet altijd cognitief verval, prognose wisselend, …
Schizofrenie heeft NIETS te maken met ambivalentie, gespleten geest, …
SCHIZOFRENIE: DSM-V CRITERIA
Kenmerkende symptomen: Twee of meer van de onderstaande symptomen die ieder optreden gedurende een
significante tijdsduur in een periode van een maand. Minstens één ervan moet (1), (2) of (3) zijn
1. Wanen
2. Hallucinaties
3. Gedesorganiseerde spraak (bijvoorbeeld ontsporend of onsamenhangend)
4. Ernstig gedesorganiseerd of katatoon gedrag
5. Negatieve symptomen
• Apathie, avolitie, adynamie, intellectuele achteruitgang, …
• Zijn symptomen die wijzen op iets dat er zou moeten zijn, dat is weggevallen
• & Positieve symptomen wil zeggen symptomen die er zijn bijgekomen die er niet
zouden moeten zijn, zoals wannen, hallucinaties
NB (niet belangrijk): Er is slechts één symptoom vereist als de wanen bizar zijn, als de hallucinaties doorlopend
commentaar geven op het gedrag of de gedachten van de persoon of als twee of meer stemmen met elkaar
spreken.
Nooit echt DSM-dingen kennen maar die 5 symptomen zijn wel heel belangrijk om te onthouden!!!
B. Sociale/beroepsmatige dysfunctie
C. Duur: Doorlopende tekenen van de stoornis gedurende minimaal zes maanden. Als symptomen 6 maanden
bezig zijn wordt er pas over schizofrenie gesproken (die eerste maanden geen sprake van schizofrenie), anders
psychose met vermoeden op verder verloop van schizofrenie, verder in de gaten houden
D. Uitsluiting van schizo-affectieve stoornis en stemmingsstoornis
E. Uitsluiting van middelengebruik/somatische aandoening
4
, Schizofrenie en andere psychotische stoornissen | Beata Bouwer
FIRST RANK SYMPTOMS VAN KURT SCHNEIDER
= Psychotische symptomen die erg typisch zijn voor schizofrenie
Vrij grote waarschijnlijkheid vermoeden dat het om schizofrenie zou kunnen gaan: ABCD Differentiaal
diagnose lijstje nummer 1 dan
“Auditory hallucinations”: stemmen die commentaar geven, beschuldigen, …
“Broadcasting of thought”: gedachten worden uitgezonden via de radio, zijn zichtbaar voor iedereen:
voor iedereen zichtbaar wat je denkt in je hoofd, ik lig open voor de hele wereld (heel beangstigend,
veilige innerlijke dat niet meer veilig is wanneer alle mensen alles kunnen zien wat er door uw hoofd
gaat)
“Controlled thought”: gedachten worden van buitenaf opgedrongen, gestuurd, onderbroken,
weggenomen: uw gedachten worden gecontroleerd, beïnvloed, …
“Delusional perception”: normale waarneming krijgt bijzondere betekenis en wordt geïncorporeerd in
waansysteem: vb toegesproken worden door iemand van een serie of film dat je aan het kijken bent
KENMERKEN
Prevalentie: komt voor bij 0,3 - 1% van de bevolking
In alle culturen en socio-economische groepen
Begint gewoonlijk op jongvolwassen leeftijd (tot ong 30j)
Onset bij vrouwen gemiddeld 3-5 jaar later dan bij mannen?
• Verschillende subtypes (niet heel belangrijk, gewoon weten dat er subtypes zijn):
• met katatonie (letterlijk niets doen, helemaal stilvallen, mutisme, ...)
• paranoïd
• gedesorganiseerd
• ongedifferentieerd
• defect
• Prognose verschillend
• 20% gunstig
• 40% matig met beperkte uitval
• 40% ernstig progressief deficit
Prognose: Is het zo dat zijn leven kapot is? Dat zijn leven nooit meer hetzelfde zal zijn?
1/5 wel heel gunstig
Kleine groep stukje uitval maar aanvaardbare levenskwaliteit opbouwen
40% zal aangewezen worden op intensievere begeleiding en psychiatrische opvolging maar niet enkel slecht
Het ‘Etiket’ van schizofrenie: hoe belangrijk is
de diagnose van schizofrenie? Prognose?
Behandeling?
5
, Schizofrenie en andere psychotische stoornissen | Beata Bouwer
SCHIZOFRENIE: WAAROM KRIJG JE HET?
RISICO OP SCHIZOFRENIE IN FUNCTIE VAN GRAAD VAN VERWANTSCHAP MET SCHIZOFRENE
PATIËNT
Belangrijkste aandeel van genetica, genetische aanleg
Kans dat ik dat ook krijg als mijn tweelingszus het heeft is 1 op 2
Maar: geen 100% (zoals bv huntington 100% concordantie)
Genetica is belangrijk maar niet allesbepalend
Broer/zus van iemand: 1/10 kans dat je het ook krijgt
Samenspel van omgeving en genetica
Heratibiliteit van psychiatrische aandoeningen:
de variatie in de populatie, toe te wijzen aan
genetica
NIET-GENETISCHE OORZAKEN
• Pre- en perinataal
– Geboren worden in grote stad
– Geboren worden in de winter
– Infectie tijdens de zwangerschap of neonataal
– Prenatale stress; hongersnood tijdens zwangerschap
• (eerste trimester hongerwinter ’44-’45 in Nederland)?
– Obstetrische complicaties
• Sociale factoren: 1ste en 2de generatie migranten
• Drug-geïnduceerd?
VOORLOPIGE HYPOTHESE EN NIEUWE VRAGEN
• Te maken met een stoornis in de normale ontwikkeling van de hersenen (neuro-migratie)
• Deze stoornis kan genetisch zijn
• Kan ook uitgelokt worden door omgevingsfactoren
• Wellicht vaak samenspel: Omgevingsfactoren bij een genetisch gevoelig persoon
Nieuwe vragen:
• Als schizofrenie een vroegtijdige ontwikkelingsstoornis van de hersenen is, waarom beginnen de
symptomen dan pas op jongvolwassen leeftijd?
• Zijn er misschien op jongere leeftijd al subtielere tekens van neuropsychologisch disfunctioneren?
– Precursoren
– Prodromale symptomen
6
, Schizofrenie en andere psychotische stoornissen | Beata Bouwer
SCHIZOFRENIE ALS NEURALE ONTWIKKELINGSSTOORNIS
Al op vroege leeftijd enkele indicatoren die kunnen wijzen op schizofrenie op latere leeftijd
Subtiele neurocognitieve veranderingen: zo een 30% om psychotisch te worden
Deze niet: 95% kans om dit niet te hebben
Zegt iets maar niets besluitend
Jaar voorafgaand op decompensatorische psychose zien we typisch al wat veranderingen in het leven: klassieke
prodromale tekenen en daarop volgend de ziekte zelf
BIOLOGISCHE BEHANDELINGEN
GESCHIEDENIS
Links: onderdompelbaden
Rechts: Philippe Pinel 1801: luidt moderne psychiatrie in
Mensen bevrijden uit de ketenen en opnemen in hypermoderne psychiatrische afdeling en behandelen:
gezond eten, gezond eten, op tijd slapen, naar de religieuze diensten komen en op de boerderij werken
ANTIPSYCHOTICA
Voor de jaren 60 wisselbaden en electroshok, barbituraten die je
plat leggen. Dan:
Ontwikkeling antipsychotica:
Geen dempend middel maar
echt iets dat werkt tegen
hallucinaties en wanen
Paul: haldol gemaakt
7
, Schizofrenie en andere psychotische stoornissen | Beata Bouwer
Antipsychotica = dopamine D2 receptor blockers
EFFECT ANTIPSYCHOTICA OP KORTE TERMIJN:
– Zeer groot op korte termijn: effect van farmaca op “positieve symptomen” zoals gemeten
met een schaal
– Op enkele weken tijd wordt tot 60% symptoomloos, tegenover 20-30% op placebo
“Niet behandelen van een (schizofrene) psychose met psychofarmaca is een beroepsfout”
Hoe langer iemand psychotisch blijft hoe slechter de prognose, het is een symptoom dat we willen weg hebben
EXAMEN Casus: waarschijnlijk wel anti-psychoticum toedienen, is van belang dit zo snel mogelijk te verhelpen!!
EFFECT ANTIPSYCHOTICA OP LANGERE TERMIJN:
• Ook groot op langere termijn zeer effectief
• Terugval in psychose:
– onbehandeld: 75% hervalt binnen 1 jaar
– antipsychotica: 30% hervalt binnen 1 jaar
– depot antipsychotica: 24% hervalt binnen 1 jaar
• Afhankelijk van uitkomstmaat
• Vermijden van terugval in psychose: +++
• Vermijden van nieuwe hospitalisaties: +
• Helpen bij “negatieve” symptomen: +/-
“Bij schizofrenie is de behandeling met antipsychotica steeds langdurig, soms levenslang”
Langdurig behandelen van belang, vooral niet wanneer iemand al verschillende psychotische episodes heeft
gehad
Na stoppen van antipsychoticum hervalt 3 op 4 van de patiënten
Depot: om de drie weken naar de huisarts voor een spuit met antipsychoticum
(! Beleving van de patiënten: sommigen verschrikkelijk, ‘zieke mens’, andere mensen liever dit om hierdoor niet
meer ziek te worden, hangt ervan af hoe iemand hiermee omgaat)
Helpt NIET goed tegen de negatieve symptomen! De oude antipsychotica maken die zelfs beetje erger (later in
de slides). Het is anti-psychotica, doet dus niet veel voor de andere symptomen.
8
