Samenvatting
IC-1
Instabiele invasieve beademing
IC-2 (deel 2)
Hoog complexe zorg verlenen aan een zorgvrager
Neurologie, Traumatologie, HELLP-syndroom, Immuungecompromiteerde patiënt,
Intoxicaties, Milieu interne, Psychiatrie
1
,Inhoudsopgave
Instabiele invasieve beademing ......................................................................... 3
Neurologie ....................................................................................................... 52
Traumatologie .................................................................................................. 87
HELLP-syndroom .............................................................................................. 91
Immuun gecompromitteerde patiënt............................................................... 97
Intoxicaties ..................................................................................................... 106
Inwendige geneeskunde/ Milieu interne ........................................................ 114
Psychiatrie...................................................................................................... 126
2
,Instabiele invasieve beademing
Fysiologie
De ademhaling wordt geënerveerd vanuit het ademhalingscentrum in de hersenstam. In rust is de
intrapleurale druk gelijk of licht negatief t.a.v. de atmosferische druk. Bij inspiratie daalt de
intrapleurale druk door aanspannen van het diafragma en het opheffen van de thorax. Lucht stroomt
naar de alveoli waar gaswisseling plaats kan vinden. Het ademhalingscentrum krijgt input vanuit de
sensoren in het lichaam, zowel chemoreceptoren als strekreceptoren. De prikkel wordt verwerkt, het
ademhalingscentrum geeft output aan de effectoren. Dit zijn de ademhalingsspieren. Lucht gaat van
hoge naar lage druk (hoge druk= omgeving, lage druk = longen)
Het diafragma is de belangrijkste ademspier
Regulatie ventilatie
Sensoren
- Rekreceptoren: Hering-Breuerreflex
- Chemoreceptoren (centraal &
perifeer): Stimulatie door hypercapnie
is krachtiger dan door hypoxie
↓
Ademhalingscentrum
(hersenstam; medulla & pons)
↓
Ademhalingsspieren (effectors)
- Diafragma en intercostaalspieren
Inspiratie / expiratie normale ademhaling
Inspiratie
- Diafragma plat af
- Thoraxruimte neemt in volume toe
- Pleuradruk is negatief
- Intrapulmonale druk zal onder atmosferisch niveau dalen
- Diafragma en de externecostale spieren zijn betrokken
→ Luchtstroom van mond- neus naar alveoli
Expiratie
- Diafragma bolt weer op
- Thoraxruimte neemt in volume af
- Pleuradruk is positief
- Intrapulmonale druk zal boven atmosferisch niveau stijgen
→ Luchtstroom van de alveoli naar de mond- neus
Ademhalen = Ventileren: uitwassen/kwijtraken van koolzuurgas (CO2)
Oxygeneren: binnenkrijgen van zuurstof (O2)
Wat is nodig voor ademhaling: volume, flow, druk, tijd
Dus: spontane ademhaling is op basis van negatieve druk. Mechanische beademing is op basis van
positieve druk. Bij spontane ademhaling worden de spieren (diafragma en tussenribspieren)
aangespannen. Bij beademing wordt er lucht ingeperst onder een positieve druk
3
,We ademen met ongeveer 500ml
Teugvolume: 6ml/kg ideaal lichaamsgewicht
FRC: Functionele residuale capaciteit = Volume wat achterblijft in de long aan het eind van een
normale expiratie. Dat zorgt ervoor dat er continue gaswisseling plaats kan vinden doordat
het zuurstof bevat. Een deel van het volume wordt ververst door ademteugvolume. Het FRC
neemt af naarmate je ouder wordt/ ziek wordt door toename van het closing volume.
Is ook afhankelijk van je houding en geslacht
IRV: Inspiratoir reserve volume = Volume wat extra ingeademd kan worden
TV: Tidal volume of Vt = Wat met een ademhaling wordt ingeademd (volume normale ademhaling)
Dit is ongeveer 500cc
IC: Inspiratoire capaciteit = Inspiratoire reserve volume + tidal volume
ERV: Expiratoire reserve volume = Volume wat extra uitgeademd kan worden
RV: Residuaal volume = Volume wat achterblijft na een geforceerde expiratie (restvolume).
Na maximale uitademing zit nog 1,5L lucht in je long
VC: Vitale capaciteit = Totale longcapaciteit – residuaal volume (TLC-RV). Dit is het volume dat kan
worden uitgeademd na een maximale inademing. Meetbaar met een spirometer.
Normaal VC: 65/76 ml/kg, bij kleiner dan 10-15ml/kg: reden voor intubatie of bij snelle
afname van VC.
TLC: Totale longcapaciteit (circa 6L), grootst mogelijk longvolume
Closing volume = Longblaasjes gaan dichtzitten en verliezen hun functie. Hierdoor neemt de
gaswisseling af. Het closing volume wordt beïnvloed door het geslacht, leeftijd, lichaamsformaat,
spiertonus in het diafragma, houding en longziekten. De functionele residuale capaciteit neemt af
naarmate het closing volume toeneemt.
Ademminuutvolume = Ademhalingsfrequentie x tidal volume. Hoeveelheid gas in L/min die een
patiënt inademt of door de beademingsmachine wordt toegediend.
FiO2: Fractie inspiratoire zuurstof = is afhankelijk van de hoeveelheid zuurstof die we toevoegen,
start 20%
Spiro: exhaled volume = hoeveelheid gas die de patiënt uitademt in L/min
Frequentie: aantal ademcycli per minuut
4
,Diffusie
Een passief proces waarbij het gevolg van een drukgradiënt gas van een hoger
drukgebied naar een lager drukgebied stroomt tot het drukverschil is opgeheven.
Opname O2, opname CO2 (de uitwisseling van zuurstof en koolstofdioxide tussen bloed
en lucht in de longen)
Wet van Fick → diffusie gaat sneller bij: groter oppervlak, kleinere afstand, grotere
concentratie verschillen.
Afhankelijk van de eigenschappen van het gas → CO2 diffundeert 20x makkelijker dan O2
Ademarbeid
WOB = Work of Breathing
De inspiratie is een actief proces. Het kost 3-5% van het totale energieverbruik. De ademarbeid
bestaat uit het overwinnen van de terugveerkracht van de thorax (die is naar buiten gericht), de
terugveerkracht van de longen (die is naar binnen gericht) en de luchtweerstand. Hiervoor moet
voldoende spierkracht zijn.
De expiratie is een passief proces.
De luchtweerstand is het hoogst bij de carina, de splitsing van de bronchiën. Daarna neemt de
luchtweerstand alleen maar af tot nihil in de alveoli. Daar is een grote oppervlakte en dus heel weinig
weerstand.
Oorzaken toenemen ademarbeid
- Toename van de luchtwegweerstand
o Wordt beïnvloed door de lengte en diameter
- Het afnemen van de compliance van de long (longfibrose, ARDS, pneumonie)
- Het afnemen van de compliance van de thoraxwand (thoraxmisvormingen)
Het toenemen van de ademarbeid door het dalen van de compliantie van de long wordt zoveel
mogelijk beperkt door het ademhalingspatroon aan te passen. Dit is de reden dat bij veel
longpathologie een hoge ademfrequentie met een klein tidal volume ontstaat. Een toename van de
ademarbeid is kenmerkend voor patiënten met COPD.
Compliantie
(uit)Rekbaarheid = Compliance
De rekbaarheid van de long. Er wordt gekeken naar de druk die nodig is om een bepaald volume lucht
in de long te blazen. Wordt voor 1/3 bepaald door elastische vezels en voor 2/3 door
oppervlaktespanning alveoli
De verhouding tussen de druk en het volume is de compliantie: V/ P. Hoe lager de compliantie, des te
kleiner de volumetoename is t.o.v. de druk. De long is stijver geworden. Als de long een lage
compliantie heeft, kost het meer arbeid om bij inspiratie het longvolume te vergroten
Hoge compliance ‘Slappe long’ = Er is weinig druk nodig voor volume
Het kost weinig moeite om lucht in de longen te krijgen.
Bij COPD en longemfyseem is er een hoge compliance
Lage compliance ‘Stugge long’ = Er is veel druk nodig voor volume. Het kost veel moeite om lucht in
de longen te krijgen. Bij dezelfde druk gaat er minder volume in.
Bij longoedeem, pneumonie, ARDS, pneumothorax is er een lage compliance
C = Volume: pressure in ml per cm H20 = 50ml/cmH2O is een normale long compliance
C = Volume : pressure in cm H2 O
500 long compliance : 50 (volume) = druk
(normale long; volume 50ml per cm x druk (bijv. stelt in op 10) = 500 long compliance/
rekbaarheid)
Hoe groter het getal hoe slapper de long
Afhankelijk van:
5
, - Elastische vezels
- Oppervlaktespanning
↓ Bij stugge long (pneumonie, ARDS, longoedeem)
↓ Bij stugge thorax of buik
↑ Bij slappe long (longemfyseem)
- Statische compliance: compliantie van de long, gemeten als volledig verslapt aan beademing
ligt: normaal 70 – 100 ml/cmH2O
o Vt : (plateau – totale peep)
- Dynamische compliance: compliantie van long, gemeten als niet verslapt aan beademing ligt:
45 – 65 ml/cmH2O
o Vt : (piek – ingestelde peep)
Weerstand
Weerstand = Resistance
R = Pressure : flow in cm H20/L/sec
= 5cm/L/cm H2O een normale long
resistance
Afhankelijk van:
- Diameter
- Lengte
- Flow
- Viscositeit gas
↑ Astma: vernauwing centrale luchtwegen
↑ Emfyseem: vernauwing en collaps perifere luchtwegen
Elasticiteit: veerkracht of terugveerbaarheid, weerstand tegen uitrekking
Longblaasjes in
Longtop = meest uitgerekt, grootste veerkracht, hoge elasticiteit, minst ver uit te rekken, lage
compliantie
Longbasis = minst uitgerekt, minste veerkracht, lage elasticiteit, meest ver uit te trekken, hoge
compliantie
Weerstand wordt veroorzaakt door beademingsslangen, tube en luchtwegen. Hoe kleiner de
diameter, hoe groter de weerstand. Dit speelt een rol bij inademing (bijv. sputumplug) en bij
uitademing (bijv. astma). De grootste factor voor de weerstand is de diameter van de tube.
De weerstand wordt verder bepaald door sputumretentie en door inspiratoire flow. Hoe sneller de
lucht door een bepaalde diameter stroomt, hoe hoger de weerstand.
Door bronchospasme, oedeem of slijmvorming, neemt de weerstand van de long toe
Teugvolume wordt bepaald door compliance en resistance
Luchtwegen (rietje); relatie druk en flow. Afhankelijk weerstand
Longen (ballon): relatie druk en volume. Afhankelijk compliance
6
,Relatie V/Q (Ventilatie / Perfusie) in diverse longgedeelten
Ventilatie: hoeveelheid buitenlucht de alveoli bereikt
Perfusie: bloedtoevoer naar de alveoli die uitwisseling van O2 en CO2
mogelijk maakt
Ventilatie-perfusieverhouding (V/Q) = 1:
(V= zuurstof/ Q = rode bloedcel)
- Hoeveelheid zuurstof die via respiratie naar dat longdeel
toestroomt is gelijk aan de opnamecapaciteit van het
langsstromende bloed
Longtop: Relatief meer ventilatie dan perfusie; VQ >1
- Dode ruimte ventilatie
- Goede ventilatie, slechte perfusie
- In de alveoli komt genoeg lucht, maar er stroomt minder of geen bloed langs de
gasuitwisseling
- De hoeveelheid zuurstof die naar de longtop wordt gevoerd is meer dan de hoeveelheid
zuurstof die door het langsstromende bloed kan worden opgenomen.
Het is verloren (wasted) ventilatie en wordt fysiologische doderuimteventilatie genoemd. De arbeid
die deze ventilatie kost, leidt niet tot een hogere zuurstofopname.
- Longembolie, anemie, COPD
3e rib : Optimale diffusie V/Q = 1
Longbasis: Relatief meer perfusie dan ventilatie; VQ <1
- Shunting (O2 rijk mengt met O2 arm bloed)
- Goede perfusie, slechte ventilatie
- Er stroomt relatief meer bloed langs dan via ventilatie wordt aangevoerd. Door de beperkte
zuurstoftoevoer ontstaan een situatie waarbij niet de totale transportcapaciteit van het
langsstromende bloed wordt gebruikt; de saturatie wordt kleiner dan 100%
- Astma, longfibrose, pneumothorax, corpus alieum, pneumonie, atelectase
V/Q mismatch
Bij overventilatie (V/Q >1) neemt de zuurstofopname niet toe en bij onderventilatie (V/Q <1) daalt de
zuurstofopname
Het uiteindelijke effect van ventilatie-perfusiestoornissen is dat de zuurstofopnamecapaciteit van de
long afneemt en dat de zuurstofspanning en de saturatie in het arteriële bloed dalen
Effect op gaswisseling van koolzuur;
- In gebieden met een lage V/Q-verhouding wordt minder koolzuur (CO2) uitgewassen
- In gebieden met een hoge V/Q-verhouding wordt meer koolzuur (CO2) uitgewassen
In de praktijk betekent dit dat de effecten van de doderuimteventilatie kunnen worden
gecompenseerd door het totale ademminuutvolume zo te verhogen dat weer een normale
hoeveelheid alveolaire ventilatie ontstaat.
VA (alveolaire ventilatie) = AMV (totale ventilatie) – Vd (doderuimteventilatie)
Zwaartekracht heeft veel invloed op de bloedstroom in de longen. Als je rechtop staat is de
bloedstroom boven in de longen aanzienlijk minder dan onderin de longen, dit komt door
zwaartekracht
Bij slechte ventilatie krijg je een infectie
7
,Dode ruimte ventilatie
Geen perfusie, wel ventilatie
Fysiologische of totale dode ruime = de ruimte in de long die niet deelneemt aan de gasuitwisseling.
Niet deelnemen aan de gasuitwisseling betekent dat de ingeademde lucht in dezelfde samenstelling
weer wordt uitgeademd, dat wil zeggen: met dezelfde zuurstofconcentratie als in de inademingslucht
en zonder de toevoeging van koolzuur. VP/Q >1 voldoende ventilatie, onvoldoende perfusie
Anatomische dode ruimte = geleidende luchtwegen (150ml), wordt gevormd door de inhoud van de
luchtwegen, luchtweg tot aan de longblaasjes, hier is wel ventilatie maar geen perfusie en is dus geen
diffusie mogelijk.
Alveolaire dode ruime = alveoli die niet of heel slecht geperfundeerd worden. Hier vindt dan geen
gaswisseling plaats. Er is relatief meer ventilatie dan perfusie, waardoor er meer zuurstof naar het
gebied gaan dan dat er door het langsstromende bloed kan worden opgenomen.
In formule: Va = VT– VD → alveolaire ventilatie = ademminuutvolume – dode ruimte (in ml/minuut)
8
,Ademminuutvolume = ademhalingsfrequentie x tidal volume (teugvolume)
Alveolaire ventilatie = (tidal volume – dode ruimte ventilatie) x ademfrequentie
De alveolaire ventilatie is de hoeveelheid lucht die daadwerkelijk in de alveolairen terecht komt. Als
het tidal volume daalt, zal bij het gelijk blijven van de dode ruimte ventilatie de alveolaire ventilatie
afnemen. Hierdoor neemt de effectiviteit van de ventilatie af. Daarom zal bij een klein tidal volume
het ademminuutvolume hoger moeten zijn om dezelfde alveolaire ventilatie te handhaven als bij een
groot tidal volume
De dode ruimte ventilatie gaat ten koste van de totale ventilatie
Het alveolaire minuutvolume is dan ook een betere maat voor de ventilatie dan het
ademminuutvolume
Bij inspanning en koorts neemt de koolzuurproductie toe en zal de alveolaire ventilatie moeten
stijgen. Bij hypothermie of remmen van het metabolisme (anesthesie) neemt de koolzuurproductie af
en zal de alveolaire ventilatie dalen.
Te hoge beademingsdrukken of longembolie krijg je toename dode ruimte ventilatie
Shunting
Shunting; VQ <1
Bloed stroomt door de long zonder zuurstof op te nemen of er stroomt
meer bloed langs de alveoli dan dat er zuurstof beschikbaar is in de
alveoli. Door de beperkte zuurstoftoevoer ontstaat een situatie waarbij
niet de totale transportcapaciteit van het langs stromende bloed wordt
bereikt. Het bloed neemt minder dan de normale hoeveelheid zuurstof
op
Q T= Q S+ Q A
➔ Q T = Totale hoeveelheid bloed
➔ Q S = Shuntbloed (wat geen zuurstof bevat
➔ Q A = Geoxygeneerd bloed (bloed wat wel zuurstof bevat)
Hoe groter de shunt, des te minder zuurstof in de long wordt
opgenomen. Door shunting dalen de arteriële zuurstofspanning en zuurstofssaturatie.
Groote van de shunt wordt uitgedrukt in de fractie van de totale hoeveelheid bloed (Q T) die door de
long stroomt (Q S/Q T). De shuntfractie wordt bepaald door de hoeveelheid bloed die helemaal geen
zuurstof in de long opneemt – de ‘ware’ shunt (V/Q = o) – de hoeveelheid bloed die minder dan de
normale hoeveelheid zuurstof opneemt (V/Q <1).
Het percentage Q S in deze formule is normaal 2-3%. Bij beademde patiënten kan dit door
longafwijkingen oplopen tot wel 20%
Bij shunteffecten kan de opnamecapaciteit voor zuurstof worden hersteld door de cardiac output te
verhogen, waardoor in gezonde longdelen de zuurstofopname kan toenemen.
9
, Respiratoire insufficiëntie
Als het probleem in de long gelegen is.
Stoornis in de longfunctie die zich uit in een te lage PaO2 (arteriële zuurstofspanning) en/of een te
hoge PaCO2 (arteriële koolzuurspanning). Het wordt veroorzaakt door een stoornis in de gaswisseling,
oftewel er is een oxygenatieprobleem.
Hypoxemische respiratoire insufficiëntie --> ventilatie perfusie stoornis en/of diffusie stoornis
- Type 1 Partiële respiratoire insufficiëntie: PaO2 laag, PaCO2 normaal
- Type 2 Totale respiratoire insufficiëntie: PaO2 laag, PaCO2 hoog
Oorzaken: longcontusie, pneumonie, longoedeem, ARDS, aspiratie, longziekte interstitiëel,
inhalatietrauma, astama/ COPD
Hypercapnische respiratoire insufficiëntie --> ademspierpomp faalt = ventilatoire insufficiëntie
Oorzaken: uitputting, dwarslaesie, intoxicatie, spierziektes
Symptomen
- Hoog pCO2: rood gelaat, verlaagd bewustzijn, snelle oppervlakkige ademhaling
- Laag SaO2: onrust, agitatie, verwardheid, cyanose
- Hoge WOB: gebruik hulpademhalingsspier, zittende houding, geen volzinnen
Behandeling
Zuurstof/ hypoxemie --> oxygenatieprobleem: te laag PaO2
↑ Zuurstoffractie van de inademingslucht (FiO2)
↑ Eind expiratoire druk verhogen (PEEP)
Positieve druk achterlaten in de long
Koolstofdioxide/ hypercapnie --> ventilatieprobleem: te hoog PaO2
AMV = Vt x f
↑ Ademhalingsfrequentie
↑ Teugvolumina
Ventilatoire insufficiëntie
Het probleem ligt buiten de long.
Een afname van het ademminuutvolume met een normale longfunctie,
AMV = ademteug volume x ademhalingsfrequentie)
De PaO2 is normaal, de PaCO2 is verhoogd
Er is een ventilatieprobleem, er is een normale oxygenatie. Er is sprake van hypo- of hyperventilatie
Afwijkingen van het CZS: overdosis, CVA, trauma, tumoren
Afwijkingen in de neuromusculaire functie: guillian-barre, MS, dwarslaesie, stoornis elektrolyten
Afwijkingen van de thoraxwand en pleura, kyphoscoliose, thorax trauma
Luchtwegaandoeningen: luchtwegobstructie, post detubatie stemband oedeem.
OSAS: obstructief slaapapneu syndroom: in slaap ontspannen de spieren zodanig dat de tong achter
de keel valt.
Hypercapnie
- Tachypnoe: hyperventilatie? (<AMV = alveolaire hypoventilatie)
- Vasoconstrictie; hoofdpijn, een rode warme en transpirerende huid
- Intracraniële drukverhoging, verhoogd CO2 = cerebrale vasodilatatie
- Tachycardie
- Hypertensie, opvallend systolisch-diastolisch drukverschil
- Desoriëntatie en verwardheid
10
