NEFROLOGIE
INHOUDSOPGAVE
Inleiding: anatomie van de nier _______________________________________________________________ 5
1. Diagnostiek bij de nefrologische patiënt ______________________________________________________ 7
1.1 Laboratoriumdiagnostiek _______________________________________________________________ 7
1.1.1 Erythrocyturie en/of hematurie ______________________________________________________ 7
1.1.2 Cilindrurie _______________________________________________________________________ 7
1.1.3 Proteïnurie _______________________________________________________________________ 8
Hoe proteïnurie opsporen? ____________________________________________________________ 8
Hoe ontstaat proteïnurie? _____________________________________________________________ 9
Diagnostische benadering van een patiënt met proteïnurie___________________________________ 9
1.1.4 Nierfunctie ______________________________________________________________________ 10
De glomerulaire functie – GFR _________________________________________________________ 10
De tubulaire functie _________________________________________________________________ 11
1.2 Aanvullende diagnostische technieken ____________________________________________________ 12
1.2.1 Radiologische beeldvorming ________________________________________________________ 12
1.2.2 Nierbiopsie ______________________________________________________________________ 12
2. De belangrijkste nefrotische syndromen_____________________________________________________ 14
2.1 Het nefrotisch syndroom _______________________________________________________________ 14
2.1.1 Pathogenese ____________________________________________________________________ 14
Proteinurie ________________________________________________________________________ 14
Hypo-albuminemie __________________________________________________________________ 14
Oedemen _________________________________________________________________________ 15
Hyperlipidemie _____________________________________________________________________ 15
Hypercoagulabiliteit _________________________________________________________________ 15
Hypogammaglobulinemie ____________________________________________________________ 15
2.1.2 Oorzaken _______________________________________________________________________ 15
2.1.3 Symptomen _____________________________________________________________________ 16
2.1.4 Behandeling _____________________________________________________________________ 16
Behandeling van oedemen____________________________________________________________ 16
Behandeling van de proteinurie en hypo-albuminemie _____________________________________ 17
Behandeling hyperlipidemie __________________________________________________________ 17
Behandeling van de verwikkelingen ____________________________________________________ 17
2.1.5 Prognose _______________________________________________________________________ 17
2.2 Acute nierinsufficiëntie ________________________________________________________________ 18
2.2.1 Pre-renale acute nierinsufficiëntie ___________________________________________________ 20
Reële hypovolemie of ondervulling _____________________________________________________ 20
Hypotensie ________________________________________________________________________ 20
Verminderde orgaandoorbloeding _____________________________________________________ 20
2.2.2 Renale acute nierinsufficiëntie ______________________________________________________ 20
Pathogenese van acute tubulusnecrose _________________________________________________ 21
Oorzaken van acute tubulusnecrose ____________________________________________________ 21
Kliniek van acute tubulusnecrose ______________________________________________________ 21
Behandeling van acute tubulusnecrose __________________________________________________ 22
1
, 2.2.3 Post-renale acute nierinsufficiëntie __________________________________________________ 22
2.2.4 Differentiële diagnose van acute nierinsufficiëntie ______________________________________ 22
2.3 Chronische nierinsufficiëntie ____________________________________________________________ 22
2.3.1 Pathogenese van chronische nierinsufficiëntie _________________________________________ 23
Adaptatiemechanismen bij vermindering van het functioneel nierweefsel ______________________ 23
Nadelige gevolgen van de compensatoire adaptatie _______________________________________ 23
2.3.2 Indeling ________________________________________________________________________ 23
2.3.3 Symptomatologie ________________________________________________________________ 24
Cardiovasculaire symptomen __________________________________________________________ 24
Spier- en zenuwafwijkingen ___________________________________________________________ 24
Gasto-intestinale symptomen _________________________________________________________ 24
Hematologische symptomen __________________________________________________________ 24
Symptomen door gestoord botmetabolisme _____________________________________________ 25
Huid en nagels _____________________________________________________________________ 25
Metabole en endocrinologische symptomen _____________________________________________ 25
2.3.4 Diagnostiek _____________________________________________________________________ 25
2.3.5 Behandeling _____________________________________________________________________ 26
Conservatieve behandeling ___________________________________________________________ 26
Dieetmaatregelen___________________________________________________________________ 26
Medicamenteuze therapie ____________________________________________________________ 26
Nierfunctievervangende therapie ______________________________________________________ 27
3. Systematische studie van de nierziekten ____________________________________________________ 28
3.1 Erfelijke nierziekten ___________________________________________________________________ 28
3.1.1 Polycysteuze nierziekten ___________________________________________________________ 28
Autosomaal-dominante polycystose ____________________________________________________ 28
Autosomaal-recessieve polycystose ____________________________________________________ 29
Potter’s syndroom __________________________________________________________________ 30
3.1.2 Medullaire sponsnier (ziekte van Cacchi en Ricchi) ______________________________________ 30
3.1.3 Medullaire cystenier ______________________________________________________________ 30
3.1.4 Het syndroom van Alport __________________________________________________________ 30
3.1.5 Dunne basale membraanziekte (COL4A3 nefropathie) ___________________________________ 31
3.1.6 Andere erfelijke nefropathieën ______________________________________________________ 31
3.2 Idiopatische of primaire glomerulonefritis _________________________________________________ 32
3.2.1 Pathogenese van glomerulonefritis __________________________________________________ 32
De immunologische agressie tegen de glomerulus _________________________________________ 32
Ontsteking: een niet-specifiek antwoord ________________________________________________ 33
Helingsmechanismen ________________________________________________________________ 34
3.2.2 Klinische indeling van glomerulonefritis _______________________________________________ 36
3.2.3 Histologische indeling van glomerulonefritis ___________________________________________ 36
3.2.4 Beschrijving van de belangrijke types van idiopathische glomerulonefritis ____________________ 36
Acute post-streptokokken glomerulonefritis______________________________________________ 36
Glomerulonefritis in samenhang met andere infecties ______________________________________ 39
Rapidly progressive glomerulonephritis _________________________________________________ 41
Focaal lokale glomerulonefritis met mesangiaal IgA (IgA nefritis of ziekte van Berger) _____________ 42
Membraanproliferatieve glomerulonefritis _______________________________________________ 43
Membraneuze glomerulopathie _______________________________________________________ 44
Focale en segmentaire glomerulosclerose _______________________________________________ 45
Minimal changes glomerulopathie _____________________________________________________ 47
3.3 Glomerulonefritis bij systeemziekten _____________________________________________________ 48
3.3.1 Nieraandoeningen bij lupus erythemathosus disseminatus (LED) ___________________________ 48
Pathogenese _______________________________________________________________________ 48
2
, Histologie van renale letsels __________________________________________________________ 48
Kliniek ____________________________________________________________________________ 50
Laboratoriumdiagnostiek _____________________________________________________________ 51
Therapie __________________________________________________________________________ 51
3.3.2 Nieraandoeningen bij diffuse bindweefselziekten (diffuse connective tissue diseases) __________ 51
Mixed connective tissue disease (MCTD) ________________________________________________ 52
Reumatoïde artritis (RA)______________________________________________________________ 52
Sclerodermie ______________________________________________________________________ 52
Ziekte van Sjögren __________________________________________________________________ 52
Immunoglobuline G4-gerelateerde ziekte (IgG4-RD) ________________________________________ 53
3.3.3 nieraandoeningen bij cryoglobulinemie _______________________________________________ 53
3.4 Glomerulonefritis bij vasculitis __________________________________________________________ 53
3.4.1 Definitie ________________________________________________________________________ 54
3.4.2 Pathogenese ____________________________________________________________________ 55
3.4.3 Beschrijving van de belangrijkste ziektebeelden ________________________________________ 55
Granulomatosis met polyangitiis (GPA, ziekte van Wegener) _________________________________ 55
Microscopische polyangiitis (microscopische polyarteritis nodosa (MPA)) ______________________ 56
Henoch-Schönlein vasculitis ___________________________________________________________ 57
3.5 Nieraandoeningen bij vaatpathologie ____________________________________________________ 58
3.5.1 Nieraandoeningen micro-angiopathie ________________________________________________ 58
Trombotische microangiopathie (TMA): hemolytisch uremisch syndroom (HUS) en trombotische
trombocytopenische purpura (TTP) _____________________________________________________ 58
3.5.2 Nieraantasting bij hypertensie ______________________________________________________ 61
Maligne hypertensie_________________________________________________________________ 61
Nefroangiosclerose _________________________________________________________________ 62
Cholesterolembolen _________________________________________________________________ 63
3.5.3 Nieraantasting bij micro-angiopathie _________________________________________________ 64
Arteriële trombose en embolen________________________________________________________ 64
Stenose van de arteria renalis _________________________________________________________ 64
3.6 Diabetische nefropathie _______________________________________________________________ 65
3.7 Nieraandoeningen bij plasmaceldyscrasieën en amyloïdose ___________________________________ 66
3.7.1 Nieraandoeningen bij plasmaceldyscrasieën ___________________________________________ 66
Myeloma cast nephropathy ___________________________________________________________ 67
Fanconi syndroom __________________________________________________________________ 70
Lichte keten nefropathie (light chain desposition disease) ___________________________________ 70
3.7.2 Renale amyloïdose________________________________________________________________ 71
3.8 Tubulo-interstitiële nefritis _____________________________________________________________ 74
3.8.1 Acute allergische interstitiële nefritis _________________________________________________ 74
3.8.2 Acute pyelonefritis________________________________________________________________ 75
3.8.3 Chronische tubulo-interstitiële nefritis ________________________________________________ 76
Analgetica nefropathie (AN)___________________________________________________________ 76
Chinese kruiden nefropathie __________________________________________________________ 77
Balkan nefropathie __________________________________________________________________ 77
Chronische pyelonefritis en reflux nefropathie ____________________________________________ 77
Calcineurine-inhibitor geïnduceerde nefropathie (CNIT) ____________________________________ 77
4. Nierfunctievervangende therapie __________________________________________________________ 78
4.1 Hemodialyse ________________________________________________________________________ 78
4.2 Peritoneaal dialyse ___________________________________________________________________ 78
4.3 Niertransplantatie ____________________________________________________________________ 79
3
,4.3.1 Transplantatieantigenen ___________________________________________________________ 79
4.3.2 Immuunsuppressieve therapie ______________________________________________________ 79
4.3.3 Verwikkelingen na niertransplantatie _________________________________________________ 80
4.3.4 Resultaten ______________________________________________________________________ 80
4
,Ex: Normaalwaarden nk (wel nierfunctie, GFR, creatinine)
Pathologie: casusvragen en theorievragen (50/50)
INLEIDING: ANATOMIE VAN DE NIER
- 11 x 6 x 2,5cm
- Liggen in retroperitoneaal vet, onmiddellijk onder diafragma
- Rechternier 1,5 cm lager dan linker (door lever)
- Normaal zelden palpeerbaar
- 1 arterie en 1 vene per nier, variaties mogelijk
- Re-arterie langer dan li-arterie en re-vene korter dan li-vene
- Macroscopisch
o Nierkapsel
o Cortex: 1 cm dik
o Medulla
- 800 000 nefronen per nier = kleinste functionele eenheid
- Nefron = glomerulus en tubuli
- Corticale, midcorticale en juxtamedullaire nefronen afhankelijk van ligging in cortex
- Glomerulus = vaatkluwen omsloten door kapsel van Bowman
- Vaatkluwen vertakt in 5 lobben -> capillairen
- Capillairen zijn omgeven door endotheel en glomerulaire basale membraan
- Filtratiebarrière
o Gefenestreerd endotheel van glomerulaire capillairen
o Glomerulaire basale membraan: gevormd door viscerale epitheelcellen
§ Epitheelvoetjes: vasthechting aan buitenzijde basale membraan
§ Slitmembraantjes: vasthechting aan elkaar
- Vorming primaire urine door ultrafiltratie van water, elektrolieten en kleine moleculen
o Door hydrostatische drukverschil tussen capillairen en ruimte van Bowman
- Tubuli: primaire urine -> uiteindelijke urine -> via verzamelbuizen in nierpapillen -> nierbekken
-> blaas
o Kronkelende en rechte deel van proximale tubulus
o Afdalende en stijgende deel van lis van Henle
o Rechte en kronkelende deel van distale tubulus
o Tubuli colligentes (afvoerbuisjes)
o Ductuli colligentes (verzamelbuisjes)
o Omgeven door interstitieel weefsel: peritubulaire
capillairen, lymfevaten, zenuwen en interstitieel cellen
- Glomerulaire barrière: meer doorlaatbaar voor kleine en positief
geladen moleculen
o Is zelf negatief geladen
o Normaal: zo goed als geen eiwitten in glomerulair filtraat
o Albumine is – geladen, Bence Jones eiwit is + geladen
- Glomerulaire capillairen worden bij elkaar gehouden dmv mesangium -> geen filtratie
ertussen -> grote moleculen en cellen kunnen in mesangium binnendringen
- Functies nier
o Zuurbase evenwicht
o Homeostase water, elektrolieten en moleculen
o Productie van hormonen
5
, § RAAS: essentieel voor gebruiken van functioneel reserve
-
§ EPO secretie -> proliferatie RBC
§ Activatie vitamine D
6
, 1. DIAGNOSTIEK BIJ DE NEFROLOGISCHE PATIËNT
- Nieraandoening -> weinig klachten tot ernstige nierfunctiebeperking aanwezig is
o Meestal eerder toevallige vondst tijdens routineonderzoek van urine (dipstick)
o Dipstick positief -> meer onderzoek nodig
1.1 LABORATORIUMDIAGNOSTIEK
TESTSTROOK
- Vaak eerste onderzoek
- Combur test
- Leukocyten, nitriet, eiwit, glucose, ketonen, hemglobine (rbc) en pH
- Vers urinestaal
- Afwijking tov referentiestrook -> meer nauwkeurig onderzoek aanvragen in klinisch labo
1.1.1 ERYTHROCYTURIE EN/OF HEMATURIE
- Normaal: (zo goed als) geen rbc in urine
- Als teststrook positief is voor Hb
o Betekent niet per se dat er rbc aanwezig zijn
o Kan ook door verhoogd vrij Hb in bloed (vb door forse hemolyse)
- Microscopisch onderzoek van gecentrifugeerd urinesediment
o Vroeger: handmatig onderzoek van urine onder lichtmicroscoop
o Nu: flowcytometrie
§ > 20 rbc/microliter = pathologisch
o Rbc tellen in speciale telkamer
§ > 6 rbc = pathologisch
- Hematurie: door glomerulaire pathologie of urologische pathologie
o Dysmorfe of glomerulaire hematurie
§ Rbc cilinders
§ Doorgang door hyperosmolair milieu van tubuli -> rbc verliezen hun typisch
biconcave vorm en worden onregelmatig van vorm (kleine uitstulpingen op de
wand, opgeblazen met korreltjes, acanthocyten)
§ Vw: verse (niet-ochtend) urine en geen menstrueel bloed
o Urologisch: pathologie van urinair afvoersysteem
§ Pelvisch, urether, blaas
§ Isomorfe rbc
1.1.2 CILINDRURIE
- Niet altijd pathologisch
- Ontstaan bij verminderde urinestroom en hoge concentraties van eiwitten en abnormale
ionen
- Cilinders = afgietsels van tubulair lumen, bestaan uit Tamm-Horsfall glycoproteïnen (worden
gesecreteerd door distale tubulus) -> vormen geleiachtige substantie bij een zure pH, waarin
cellen vanuit het tubulair lumen worden ingesloten
- Hyalijne cilinders (zonder cellen) komen voor in normale urine
- Rbc cilinders en Hb-cilinders -> glomerulaire hematurie vb door actieve glomerulonefritis
- Wbc cilinders -> ernstige pyelonefritis of interstitiële nefritis
- Wascilinders -> zware proteïnurie
- Granulaire, donkerbruine cilinders -> acute tubulusnecrose
7
, - Afgeschilferde tubuluscellen
o In normale urine
o Als veel vet in hun cytoplasma -> ernstige proteïnurie
- Pyurie (pus in urine)
o Als > 10 wbc/mm3
o Urinaire infectie
o Steriele pyurie -> renale tbc of vormen van interstitiële nefritis
1.1.3 PROTEÏNURIE
HOE PROTEÏNURIE OPSPOREN?
- Normaal: 100-150 mg/dag eiwit in urine
- Proteïnurie: > 150 mg/dag
- Nefrotische range proteïnurie: > 3,5g/dag
- Teststrook (dipstick)
o Onbetrouwbaar bij concentratie van < 150-250 mg/l
o Gevoeliger voor - geladen eiwitten dan + geladen eiwitten -> VN resultaten voor +
geladen eiwitten
o VP: jodiumhoudende contraststoffen, sterk alkalische urine (pH>8), uitgesproken
hematurie en gebruik van antiseptica
- 24 uurs collectie
o Noodzakelijk voor nauwkeurige bepaling van proteïnurie
o Meten totale hoeveelheid eiwitten en niet aanwezigheid van specifieke proteïnen
o Radio-immuno-assay -> albumin excretion rate meten
§ Normaal: <30 mg/dag
§ Opsporen diabetische nefropathie
§ Micro-albuminurie: 30-300 mg/dag albumin
§ Vroege merker van nierschade bij DM, AHT en glomerulair lijden + merker
voor CV risico
o Urine proteïne/creatinine ratio (UPCR)
§ 24u proteïnurie inschatten bij pt’n met gekend nierlijden
§ Gemeten op vers urinestaal, maakt 24u collectie overbodig
§ Onbetrouwbaar bij: zeer uitgesproken proteïnurie, zeer hoge of zeer lage
spiermassa
8
,HOE ONTSTAAT PROTEÏNURIE?
- Glomerulaire proteïnurie
o = proteïnurie die het gevolg is van een verhoogde doorlaatbaarheid van de
glomerulaire filter voor proteïnen
o Normaal: capillaire wand van glomerulus belemmert passage van grote moleculen
door poriën tussen epitheelvoetjes van viscerale epitheel en van slitmembraan
o Beschadiging visceraal epitheel en slitmembraan -> lek voor eiwitten < 500 kD ->
proteïnurie met albumine en complementfactoren (IgM (900 kD) blijft in capillair
lumen)
o Negatief (anionische) albumine minder makkelijk door filter dan sterk kationische
Bence-Jones eiwitten
o Kleine (albumine) en grote (Ig) proteïnen in de urine
§ Klaring grote proteïnen / klaring kleine proteïnen = selectiviteitsindex
• Als < 0,2 = selectieve proteïnurie -> ‘minimal changes’
glomerulonefritis
- Tubulaire proteïnurie
o Door tubulaire aandoening bij normale glomerulaire doorlaatbaarheid
o Vb syndroom van Fanconi, intoxicatie met zware metalen, cystinose
o Nooit > 2g/dag en altijd volledige, kleine proteïnen
- Overloop proteïnurie
o Door abnormaal hoge plasmaconcentraties van eiwitten die normaal na glomerulaire
filtratie volledig gereabsorbeerd worden
o Te hoge filtratie -> tubuli kunnen niet voldoende reabsorberen -> overloop
proteïnurie
o Igv myoglobinurie (rhabdomyolyse), hemoglobinurie (hemolyse), amylasurie
(pancreatitis), paraproteinurie (plasmaceldyscrasie)
- Post-renale proteïnurie
o In beperkte mate bij urinaire infecties -> ook wbc, van niet-albumine origine
o Bij lithiasis of tumoren
DIAGNOSTISCHE BENADERING VAN EEN PATIËNT MET PROTEÏNURIE
- Meestal door teststrook onderzoek
o Geringe incidentele proteïnurie door hoge koorts, zware inspanning,
hartsdecompensatie, na epileptisch insult
o Moet normaliseren na wegnemen uitlokkende factor
9
, - Kwantitatieve bepaling op 24-uurs urine
- Denken aan orthostatische proteïnurie bij jonge, snelgroeiende adolescenten -> nachturine
negatief, dag-urine positief
- Permanent aantoonbare proteïnurie -> verdere diagnostische benadering nodig
o Geïsoleerde proteïnurie (= geen urinesedimentafwijkingen of erythrocyturie) ->
tubulaire en overloop proteïnurie uitsluiten
§ Wanneer uitgesloten, nierfunctie en BP normaal en proteïnurie <1g ->
opvolging
o Proteïnurie > 1g en/of andere urinesedimentafwijkingen -> nierbiopsie
1.1.4 NIERFUNCTIE
= glomerulaire functie = glomerulaire filtratie
Meten tubulaire functie heel uitzonderlijk
DE GLOMERULAIRE FUNCTIE – GFR
- Pt zonder vermoeden van nierlijden (vb pre-op) -> meten serumcreatinine is voldoende om
idee te krijgen over GRF
o Wordt beïnvloed door spiermassa en vleesinname
o ! verhouding serumcreatinine tov glomerulaire filtratie is
niet lineair
Stel creatinine stijging van 2 naar 3 = sterke daling van
de nierfunctie
Stel creatinine van 6 naar 7: nierfunctie was al slecht, is
nu gewoon nog beetje slechter
o Serum cystatine C
§ Laag moleculair gewicht eiwit dat glomerulair
gefilterd worden en niet tubulair
gereabsorbeerd
§ Niet echt voordeel tov creatinine -> wel als
creatinine niet betrouwbaar is (vb door
interferentie van medicatie)
- Pt met vermoeden van nierlijden -> glomerulaire functie op
meer nauwkeurige manier meten
o Door meten renale uitscheiding (klaring) van een bepaalde stof
10
