Gedragstherapie
Deel 1: Vlaams/Nederlandse Cognitieve Gedragstherapie (10-tal lessen)
Slides = centrale bron van informatie; leerpunten!
Hulpteksten zijn belangrijk; handboek is te lezen naast de slides
Hoofdstuk 2 en opstellen van BA en FA: geen examenstof!
I. Psychotherapie en gedragstherapie: (pogingen tot) omschrijving en aflijning
Leerpunten les 1
Therapie-effect = som van:
Common sense factoren
Common factors: therapeutische alliantie
Specifieke factoren voor de Gedragstherapie
Specifiek voor VL/NDL traditie: toepassing van leerprincipes, toepassing v/d wetenschappelijke, experimentele
methode op klinische problemen (N=1 experiment gedragstherapeutisch proces); verificatie v/d effectiviteit v/d
therapeutische interventies en programma’s
Behaviorisme als wetenschapsfilosofie: principes
De gelaagdheid v/h gedragstherapeutisch proces:
We onderscheiden twee basishoudingen: congruent, direct vs incongruent, indirekt; wat zijn paradoxale
interventies, hoe toepassen?
o Psychotherapie: omschrijvingen
Beoefenaars
- Psychotherapie is een behandelingsvorm i/d gezondheidszorg, autonoom toegepast door en voorbehouden
aan klinisch psychologen, klinisch orthopedagogen en artsen
- Zij hebben een therapieopleiding gevolgd van 70 ECTS aan universiteit of hogeschool
- Er zijn ruime overgangsmaatregelen voorzien
Definities
- Psychotherapie is het op een consistente en systematische wijze hanteren v/e samenhangend geheel van
psychologische middelen (interventies) geworteld binnen een psychologisch wetenschappelijk
referentiekader, door iemand die daartoe is opgeleid, binnen een relatie psychotherapeut – patiënt/cliënt,
teneinde psychologische moeilijkheden, conflicten en stoornissen bij de patiënt/cliënt op te heffen te
verminderen
- De patiënt/cliënt kan zijn een individu, maar ook een soc systeem (paar, gezin, groep)
Hij/zij heeft problemen of klachten waarvoor hij/zij hulp zoekt
Deze klachten en problemen hebben betrekking op psychologische, somatische en soc facetten van zijn
functioneren
- Ze worden gezien vanuit de pers subjectiviteit v/d patiënt/cliënt met name:
Ofwel intrapsychische conflicten, ontstaan i/d loop v/d ontwikkeling
Ofwel zichzelf versterkende en zich onderhoudende belevingsproblemen
Zichzelf versterkende en zich onderhoudende relatieproblemen binnen één of meerdere systemen,
waarvan de patiënt/cliënt deel uitmaakt
Zichzelf onderhoudende en zichzelf versterkende gedragsproblemen
(één en ander eventueel gepaard gaande met manifestaties van lichamelijk-organische aard)
1
, Over de uitoefening
- De uitoefening v/d psychotherapie gebeurt binnen daartoe geëigende voorzieningen of door erkende
vrijgevestigde psychotherapeuten
- Ze gebeurt zoveel mogelijk in overleg en samenwerking met andere disciplines
- Ze gebeurt steeds overeenkomstig de deontologische code
- De psychotherapeutenrol mag niet door een andere rol gehinderd worden, de rol v/d psychotherapeut moet
aan patiënt of het systeem duidelijk geformuleerd worden
- Er kan pas aan psychotherapie gedaan worden als de psychotherapeut vanuit zijn beroepscontext daartoe
gemandateerd is
- De psychotherapeut moet de vrijheid krijgen om zijn psychotherapeutisch werk uit te oefenen, dwz de
verantwoordelijkheid dragen voor de indicatiestelling, de behandeling en de uitvoering ervan, volgens de
deontologie van zijn beroep, inclusief het beroepsgeheim
o Onderzoek en psychotherapie
Globale tendenzen: ‘evidence-based’ referentiekader
- Mini-theorieen over specifieke probleemgebieden met specifieke therapeutische interventies
transdiagnostische fenomenen
- Minder strikte afbakeningen tussen de grote scholen (cfr Young)
- Psychotherapie werkt beter dan placebo
63% vs 38%
Effect na sessie 8
Bij matige ernst problemen: 26 sessies
- Globaal weinig verschil tss scholen qua effect behandeling: ‘dodo-bird verdict’
- Lilienfeld (2007): PHT: 10 à 20% patiënten hebben schade door potential harmful psychotherapy
Weinig of niet effectief is dit ook niet harmful??
Schadelijke psychotherapie
- 10% patiënten gaat slechter na psychotherapie:
Ernstige psychopathologie, ernstige interpers problemen
‘slechte’ therapie: psychodiagnostiek, keuze interventie, uitvoering
- Onderzoeksmatig moeilijk te evalueren of te behandelen
- ‘toxische’ therapie/therapeut-aspecten:
Confronterende stijl, dogmatisme ipv supportief, empathisch
Bekritiseren of vernederen van patiënten
Insensitiviteit voor de beleving, mening, ideeën van patiënt
Rigide en counter-therapeutisch vasthouden aan theorie, interventieuitoefening, technieken,
handleiding
2
, - Attachment therapy: rebirthing (vasthoudttherapie)
Candace Newmaker: 10jarig meisje, ouderlijke verwaarlozing en mishandeling
Zij wordt geadopteerd en behandeld met een 2-weekse intensieve behandeling van attachment
therapy
Tijdens de rebirthing sessie werd zij ingepakt in een flanellen laken waaruit zij zich moest bevrijden
terwijl 4 volwassenen haar met handen en voeten en kussen tegen hielden
Het kind stierf door verstikking
- Sexual Reorientation therapy: psychotherapie en culturele waarden en normen
1950-60: Homoseksualiteit: maatschappelijke vooroordelen, religieuze stigma, DSM-I, II:
homoseksualiteit werd beschouwd als een ziekte – tot 1973!
Pogingen tot “behandelingen” werden uitgevoerd vanuit psychoanalyse, gedragstherapie en religieus
geïnspireerde strekkingen (Homosexuals Anonymous)
Gedragstherapie: ongepast, onethisch, inhumaan
aversie therapie, orgasmic reorientation
geen blijvende wijziging in seksuele voorkeur
APA, 2009: Acceptance, affirmative, supportive, non-imposing SR therapy
- Critical incident stress debriefing: bij rampen, traumatische gebeurtenissen: vertraagt het herstel
- Verschijnsel ‘relaxation-induced anxiety’: intense angst bij relaxatie-oefeningen, hypnose
- Recovered memories: ‘verdrongen’ herinneringen aan traumatische gebeurtenissen bovenhalen in therapie
of via hypnose
George Franklin: levenslang veroordeeld voor moord na getuigenis door zijn dochter
Herinneringen van 8-jarige na 20j bovengehaald via hypnose
6j na veroordeling herinnert dochter een tweede moord, die echter niet door Franklin gepleegd kon
zijn
Hij wordt uiteindelij vrijgelaten
Supreme Courst Minnesota (2012): recovery of repressed memories in psychotherapy is faulty science
and therefore inadmissable
Effect van therapie: de dries “E’s”
- Efficacy = werkzaamheid
Gezondheidswinst, effect onder experimentele omstandigheden
‘randomized controlled trials’ therapieprotocollen in en exclusiecriteria
Casuïstiek?
Evidence-based practice? (practice-based evidence)
- Effectiveness = doeltreffendheid
Gezondheidswinst
Effect in klinische praktijk wanneer protocol naar klinische praktijk getransfereerd?
- Efficiency = doelmatigheid
Kosten-batenanalyse: vergelijken tov andere therapieën
‘goedkoopste, minst aantal sessies’?
Nederland: DBC: Diagnose Behandel Combinaties
Stromingen in therapieonderzoek (Woolfolk, 2015)
- Empirically supported therapy group
Biologische psychiatrie
DSM nosologie
Paradigma Farmacologische research: RCT = gouden standaard
Manual-based treatment of disorders: CBT
Iedereen die een manual-based interventie goed uitvoert is een goede therapeut
CBT onderzoek combineert makkelijk met medicatie
Effect: Technique >>> Therapeutic relationship
3
, - Common factors group
Meta-analyses van effect- studies
Dodo-bird effect
Alle scholen zijn ok en werkzaam
Common factors account for most of the effect
Therapeutische alliantie: iedereen die dit goed kan is goede therapeut
Therapiestromingen die zich moeilijk tot RCT onderzoek lenen
Effect: Therapeutic relationship >>> Technique
Enkele bedenkingen: “evidence-based” onderzoek en Empirically supported therapies richtlijnen voor
problematieken
- Classificatie van interventies I:
well-supported, efficacious treatments min 2 RCT
veel CBT interventies
- VI:
Harmful (Saunders)
- Evidence-based: outcome onderzoek bevoordeelt concept van kortdurende behandeling
Golden Standard: Randomized Controlled Trials (RCT): academische setting
“zuivere DSM onderzoekspopulaties”
“zuivere interventies, protocol”
“6 à 16 sessies”
Randomized controlled trials: controlegroep & interventiegroep
RCT zijn slechts toepasbaar op beperkt deel patiënten en therapieën
Bij merendeel GGZ patiënten en settingen niet toepasbaar: comorbiditeit is regel
Bij veel therapeutische interventies (systeem, psychodynamisch,...) moeilijk toepasbaar (protocol)
CBT: leent zich makkelijker tot onderzoek en heeft dus een grote evidence basis!
Specificiteit interventies moeilijk te achterhalen: vb CBT vs IPT bij depressie
Cave veralgemenende uitspraken: niet evidence-based, dus niet wetenschappelijk, dus niet
effectief...
Wat is de grootorde van effect vd niet-specifieke factoren?
- Protocol: hoe ervarener de therapeut, hoe meer deze afwijkt v/d strikte regels en bereid is om zich aan de
individualiteit v/d patiënt en zijn/haar probleem i/d therapie aan te passen
- Evidence based filosofie stuurt gezondheidseconomie: kortdurende en korte-termijn effecten worden
onterecht bevoordeeld: geen duurzame effecten
DBC: diagnose-behandeling combinaties in Nederland
- Interessante piste: proces-onderzoek naast outcome onderzoek
Niet wat is het effect, maar wat werkt, hoe werkt het,...
- Interessante piste: gevalstudies (N=1)
Globale tendenzen: ‘evidence-based’
- Mooie interpretatie:
Evidence-based practice in psychology is the integration of the best available research with clinical
expertise in the context of patient characteristics, culture, and preferences (APA, 2005)
- Afwegingsproces: science informed (wet analyses, richtlijnen) en value-based (inschatting toestand patiënt,
inschatting waarden en wensen patiënt)
Mbt: interventies, assessment, psychotherapie,...
4
, Effect
- Factoren belangrijk voor therapie-effect (Lambert, 1992; Wampold, 2001): dit is discussieerbaar, niet
generaliseerbaar over alle klachten
40% patiënt/omgevingskenmerken
Klachten
Levenscontext
Persoonlijkheid
30% therapeutische relatie
15% placebo-effect: hoop en verwachting
85% ‘niet-specifiek’
15% schoolspecifieke therapeutische technieken/model
De werking van psychotherapie berust op 3 factoren
- ‘common sense’ elementen: een goed gesprek, goed advies,...
- Common factors: de aspecifieke factoren
Therapeutische alliantie: therapeutic bond, agreement about goals and about task
Werkrelatie, verstandhouding, vertrouwensrelatie waarbinnen zelfonthulling, bij integere peut
mogelijk is
Een specifieke ‘healing’ setting
Wederzijds gedeelde kennis: inzicht over probleem, begrijpen probleem binnen gedeeld denkkader
en rationale interventies
Een ‘treatment procedure’ of ritueel waarin patiënt en therapeut geloven
Evenwicht i/d relatie vertrouwen/afstand
Peut is gekwalificeerd, competent en heeft/krijgt mandaat tot therapie
- Schoolspecifieke factoren
- Mijn basisredenering:
Common factors zijn effectief, belangrijk en voldoende bij veel problemen (cfr dodo-bird effect)
Frank (1972): aspecific factors
Therapeutische relatie
Healing setting
Rationale symptoms and treatment and
Treatment believed by patient and therapist
Opmerking:
Een belangrijk probleem bij het concept ‘aspecifieke’ factoren (dat men echter veelal negeert)
omvat de mate waarin de aspecifieke factoren wel ‘aspecifiek’ zijn:
» Therapeutische relatie: wordt vorm gegeven door de therapeutische school
5
, » Healing setting: ook beïnvloed door kader/school: een ‘sofa’ of een lift bij exposure
» Rationale over symptomen en behandeling: wordt compleet gestuurd door de
therapeutische school
Schoolspecifieke factoren zijn bij ernstige problematiek nodig voor effect:
CGT:
Ernstige vormen van fobieen, OCD,...
Stemmingsstoornissen, PTSD, borderline PS,...
Bedenkingen
- Patiëntvariabelen bepalen groot deel effect therapie (40%)
Klachten (aantal, ernst), levensomstandigheden en pers stijlkenmerken
YAVIS 3x betere outcoe dan HOUND
Antisociaal: directief ↔ perfectionistisch: zelfsturend, langere therapie
Depressie bij Borderline en antisociale persoonlijkheid: betere outcome
- Therapeutvariabelen: ‘goede’ en ‘slechte’ therapeuten
Ervaring en training
Competenties: kennis van technieken en interventies
Competenties: relatiebevorderende, motiverende eigenschappen en wetenschappelijke instelling
(syllabus p.18-19)
Creativiteit, wijsheid, intuitie, maarden, reflectie-in-actie, menselijkheid
- Meting therapie-effect:
Soms onzinnig: depressie: effect = -25% Hamilton Depression Rating Scale
- Medicatie en psychotherapie:
Samengaan: ernstige depressie, psychose, OCD
Contra-indicaties bv: exposure en benzodiazepines
o Gedragstherapie: specifieke factoren
Definitie GT Korrelboom en Kernkamp (1993)
- “Gedragstherapie is een brij gestructureerde, maar toch flexibele psychologische behandelingsmethode die
werd ontwikkeld en wordt geïnspireerd vanuit experimenteel psychologisch onderzoek en waarin met name
leertheoretische principes een belangrijke rol hebben gevonden.
Vanuit een alg visie op psychologisch (dis)functioneren ontwerpt de gedragstherapeut behandelingen op
maat.
De gedragstherapie is sterk geneigd om haar handelen te onderwerpen aan wetenschappelijk onderzoek.’
Specifieke factoren eigen aan de gedragstherapie
- Cog leertheoretisch denkkader
- Benadrukken v/e efficiente werkwijze
- Voortdurende evaluatie v/d effecten v/d therapie
- Sturende, directieve en toch flexibele opstelling v/d therapeut
- Een gezamenlijk overeengekomen doelstelling v/d therapie
- Een gemakkelijke incorporatie van technieke en interventies uit de andere scholen
Drie elementen die frequent voorkomen in definities zijn:
- Gedragstherapie is de toepassing van experimenteel geverifieerde leerprincipes
- Gedragstherapie is de toepassing v/d wetenschappelijk, experimentele methode op klinische problemen:
Maatwerk bij inidividu, niet bij een stoornis
N=1 experiment gedragstherapeutisch proces
- Er is steeds een verificatie v/d effectiviteit v/d therapeutische interventies en programma’s
6
, Situering termen: gedragstherapie, cog therapie en CBT zoals gebruikt i/d huidige cursus
- Gedragstherapie
Leertheoretisch onderbouwd
Op maat toepassen van proces
Nadruk op verificatie theorie en effectiviteit: zoals in deel 1 deze cursus
- Cog therapie
Jaren ’50-’60:
Ellis en Beck: problemen worden veroorzaakt door ‘foute’ cognities, die gecorrigeerd worden in
therapie
- Cog gedragstherapie: CBT
School van Beck: integratie van gedragstherapeutische technieken in CT
Sterke nadruk op effectonderzoek en protocollen
- Cog gedragstherapie
Overkoepelende term waaronder alle vormen ondergebracht worden (ook gedragstherapie)
o Gedragstherapie: welke problemen en klachten?
Behandeling van ‘stoornissen’ bij ‘individuen’: kinderen en volwassenen:
- Angstspectrum: GAD, paniek, PTSD-traumaverwerking, fobieën, OCD, …
- Depressie, burnout
- Addictief gedrag: afhankelijkheid en misbruik middelen
- Somatoforme stoornissen: hypochondrie
- Schizofrenie, psychotische stoornissen
- Eetstoornissen: Anorexia, Binge-eating, Obesitas
- Somatische beelden: kanker, chronische pijn, hypertensie en cardiologische problemen, chronische
vermoeidheid, diabetes, obesitas, neuromusculaire aandoeningen (Mindfulness, aandachtgerichte
therapieën)
- Rouw
- Tic en “habit” stoornissen: Rett, trichitillomanie
- Agressief gedrag kinderen, volwassenen; delinquent gedrag
- Underachievement in university students
- Sexueel Deviant Gedrag: Exhibitionisme, Pedofilie,
- ASS…
Persoonlijkheid en –stoornissen: borderline en vermijdende ps
- BDL: Dialectical behavior therapy: Marsha Linehan
- BDL: Schema therapy: Young
- Acceptance and Commitment Therapy
o Historiek van de gedragstherapie (te lezen in handboek K&K, H2)
Aanzet: verzet tegen medisch model, psycholanalyse, beroepscontest
Het behaviorisme:
- Omschrijving: wetenschapsfilosofie, objectieve methodologie, van dier naar mens, tabula rasa
- Voorlopers: E. Thorndike; russische reflexologie; 2 leerparadigma’s
- Orthodox behaviorisme: S-R JB Watson (1914)
- Neo-Behaviorisme: S-O-R: Mediatie-behaviorisme
- Radicale behaviorisme: BF Skinner (1938)
Teloorgang v/h behaviorisme; opkomst v/d cog psychologie
Geschiedenis van de gedragstherapie
- Voorlopers: Watson en Jones; Dunlap, Mowrers
- Opkomst v/d gedragstherapie: 1950-60
USA: Skinner GB: Eysenck Z-A: Wolpe
7
