GEDRAGSTHERAPIE
H1: INTRODUCTIE GEDRAGSTHERAPIE
HISTORISCH PERSPECTIEF
1st Wave CBT
- Watson afstand van introspectie & het onbewuste (psychoanalyse)
- gedrag = centraal binnen therapie (behaviorisme)
Bv. want gedachten & gevoelens kan je niet observeren
- wijzigen emotionele responsen door exposure & systematische desensitizatie (ongevoelig maken)
- wijzigen gedrag door operante procedures (bekrachtiging / bestraffing)
2nd Wave CBT
- Ellis / Beck inclusie interne ervaringen: gedachten, gevoelens, wensen, dagdromen & houdingen
= gedrag niet los kunnen zien van gedachten, gevoelens, context, …
- cognitieve therapie automatische gedachten, gevolgtrekkingen & assumpties
- integratie cognitieve therapie & gedragstherapie
= meer inzoomen op cognities/interpretaties
3rd Wave CBT
- OMGAAN MET gedachten / gevoelens (ipv wijzigen van)
Bv. aanvaarden dat je angstig bent om een klink aan te raken, NIET ervoor zorgen dat persoon klink niet meer zal
aanraken
- Segal, Williams, Teasdale, Kabat-Zinn: mindfulness & mindfullness-based cognitive therapy
- Hayes: Acceptance & commitment therapy
4th Wave CBT
- focus op verstoorde cognitieve (infoverwerkings-) processen
Bv. mensen met angst voor spinnen = overmatig veel aandacht voor alles wat bedreigend kan zijn
Bv. mensen met depressie = angst voor negatieve situaties, negatieve beter onthouden
- training van aandacht / interpretatie / geheugen = aanvullend op standaard CBT
WAT IS GEDRAGSTHERAPIE?
= proces waarbij psycholoog samen met cliënt actief & op transparante wijze therapeutische technieken en
methoden toepast de zich aandienende klachten duurzaam & relevant te reduceren
de geselecteerde therapeutische technieken en methoden = empirisch ondersteund waarbij deze gestoeld
zijn in wetenschap van (klinische) psychologie & effectief zijn gebleken
DUS
- actief Bv. dingen doen (veranderingsgerichte doelen opstellen), niet op zetel gaan liggen
- transparant
- gebaseerd op wetenschap
Nood aan handvaten
Gedragstherapie = het leertheoretisch kader
basisprincipe: alle gedrag is aangeleerd (op verschillende manieren) Bv. je hebt ooit geleerd gekregen hoe je je
moet gedragen in de klas, je hebt geleerd je veter te strikken je leert ook van elkaar door elkaar te observeren Bv. in
bed blijven liggen bij depressie = geleerd ergens in leven EN hoe kunnen we persoon andere dingen aanleren?
Situatie reactie (gedrag) DUS gedrag is een zinvolle reactie op een betekenisvolle situaties Bv. je hoort
snachts een geluid, je denkt ‘inbreker’ dus je krijgt stress en je gaat kijken OF je denkt dat is de wind, terug gaan slapen
Samenhang: denken voelen doen
1
,KENMERKEN VAN GEDRAGSTHERAPIE
- Gedrag = centrale aangrijpingspunt voor behandeling
- Gedragstherapeuten zijn directief aanwijzingen & adviezen (expliciet) aan cliënt worden gegeven
- Gedragstherapie = kortdurend 1-16 sessies
- Interventies zijn evidence-based nauwe samenhang met empirisch onderzoek
Gedrag is centrale aangrijpingspunt
= klachten komen voort uit problematisch gedragspatronen Bv. vermijding, of tekort aan gedrag Bv. Sociaal gedrag
Belang van betekenis gedrag = cognitieve gedragstherapie aangrijpingspunten op niveau UCS/UCR
(gedrag)
Gedragstherapie = cognitieve gedragstherapie
Latere jaren = toenemend belang experiëntiële luik onder invloed van ACT, mindfulness & DGT:
- verandering van attitude tav gedachten, gevoelens & gedrag
- focus op gevoel & ervaring (ipv van enkel (observeerbaar) gedrag)
- Experiëntiële cognitieve gedragstherapie
Gedragstherapeuten zijn directief
Didactisch aspect = modelleren gewenst gedrag OF aanleren nieuwe vaardigheden
Directief = instructies geven, kennisoverdracht, concretiseren/vragen stellen, actief luisteren, reflecteren &
parafraseren, NIET enkel luisteren
evenwicht vinden tussen sturend & niet sturend zijn = belangrijk Bv. mensen met vliegangst sturen, instructies geven
Bv. we gaan nu naar de gate, we gaan nu zitten, …
Kortdurende behandeltrajecten
= veel CBT protocollen 1- 20 sessies MAAR lengte van therapie hangt af van complexiteit van problemen Bv.
verschillende problemen = langer dan 1 probleem
Gebaseerd op de leertheorie & wetenschap
Gedragstherapie = toegepaste leerpsychologie
- Klassieke conditionering
- Operante conditionering
- Toepassing van experimenteel geverifieerde leerprincipes
Sterke verankering in wetenschap
- Psychologie als wetenschap
- DUS behandelingen ook onderzoeken op effectiviteit
Gebruikmaken van wetenschappelijk getoetste methodes
- Toepassing experimentele methode
= fase in wetenschap waar je wettelijkheid opspoort
2
, o Zoeken naar functionele relaties
o Zoeken naar samenhang
- Behandeling van 1 patiënt is een n=1 onderzoek
= zorgvuldig uitgevoerde studies met 1 deelnemer
o Per deelnemer: observeren, interveniëren & meten
- ! belang empirische cyclus
SCIENTIST PRACTIONER
Gedragstherapeut is een scientist practitioner met grote empirische verankering
- Verankering in experimenteel onderzoek: experimentele psychopathologie
- Verankering in leerpsychologie
- Evidence-based denken
- Gestructureerd / doelgericht werken
- Met aandacht voor complexiteit
GEDRAGSTHERAPIE & PSYCHOPATHOLOGIE
GT = bepaalt NIET of bepaald gedrag gezond of ongezond is
gedrag kan adaptief (rationeel) VS maladaptief (irrationeel) zijn Bv. mondmasker dragen voor corona tijdens
therapiesessie (maladaptief)
MAAR altijd rekening houdend met:
- context Bv. in welke context doet gedrag zich voor? Enkel in de les inslaap vallen
- gevolg van gedrag Bv. isolement
- frequentie van gedrag Bv. bang van spinnen & naast bos wonen
LEERMODEL
Principes voor aanleren van adaptief gedrag = hetzelfde als die voor aanleren van maladaptief gedrag Bv.
leerprincipes voor aanleren normaal gedrag = zelfde als voor aanleren abnormaal gedrag
- Klassieke conditionering Bv. gevoelens & gedachten
- Operante conditionering Bv. leren van het stellen van bepaald gedrag, gegeven de gevolgen van gedrag
H2: DE GEDRAGSTHERAPEUTISCHE CASUSCONCEPTUALISATIE
CASUSCONCEPTUALISATIE
Het belang van casusconceptualisatie
Casusconceptualisatie = het vertrekpunt van therapie
essentieel:
- ordening brengen in hoeveelheid info die je krijgt binnen diagnostisch proces
- om aan hypothesetoetsing te kunnen doen (empirische cyclus)
Bv. klopt hypothese? dan werkt behandeling, anders niet
- overzicht te behouden in complexe, multifactoriële problematieken & situaties overzichtelijke
wegenkaart
- om aan goede communicatie te kunnen doen
= gezamenlijk begrip van aanwezige problemen & klachten EN hoe deze tot stand gekomen zijn & in
stand blijven
Essentiële modellen
- Empirische cyclus De Groot (1961)
- Diagnostisch Proces Vertommen (1996)
- Diagnostische Cyclus De Bruyn (1996)
3
, - Model voor probleemidentificatie, De Raedt & Schacht (2003)
HET DYNAMISCHE DIAGNOSTISCHE PROCESMODEL
Uitgangspunten & kernprincipes
- gezamenlijke, begripvolle & milde zienswijze
Bv. cliënt is meer dan verzameling van problemen DUS niet enkel probleemsamenhang formuleren
- dynamisch model GEEN 1 definitief model van diagnostiek
Bv. problemen zijn veranderlijk model kan op elk moment in therapie aangepast worden
- GEEN statisch eindpunt van diagnostische fase
Bv. diagnostiek loopt doorheen therapeutisch proces & kan ook op elk moment veranderd worden
- diagnostiek MOET in functie staan van behandeling handelingsgerichte diagnostiek
- diagnostiek = behandeling EN behandeling = diagnostiek
- we dienen verschillende ‘versnellingen’ te hanteren
Bv. niet eerst 10 sessies diagnostiek en dan pas handelen maar je kan half half doen
Overzicht
H3: SAMENWERKING & THERAPEUTISCHE RELATIE
DE THERAPEUTISCHE RELATIE BINNEN HET CBT KADER
= een werkrelatie!
- TR = GEEN doel op zich
- doel = samen met cliënt aan slag te gaan omtrent klachten
Centraal in behandeling: TR is noodzakelijke MAAR GEEN voldoende voorwaarden Bv. relatie is belangrijk maar
ook de know how
therapeutische relatie geeft mandaat (toestemming client) aan behandelaar om te interveniëren Bv. om iets
te mogen veranderen, in gesprek te gaan, iets te zeggen over moeilijk onderwerp, …
Basisassumptie: begrijpen van persoonsgebonden, interpersoonlijke dynamieken
essentieel bij:
- begrijpen van klachten
- motivatie tot verandering
Bv. ‘ik moet van mijn vrouw komen want anders gaan we scheiden’ = weinig eigen motivatie voor verandering
- mogelijkheden om verandering te bewerkstelligen
Bv. kan cliënt tot verandering komen? ‘ik moet van mijn vrouw komen want ik drink teveel’ = weinig ziekte-inzicht
dus moeilijk om het te veranderen
Wat nodig voor een goede therapeutische relatie?
Interpersoonlijke (Rogeriaanse) perspectief:
- warmte
4
, - echtheid Bv. oprecht geïnteresseerd zijn, u eigen stijl (grapjes maken), GEEN rol spelen
- respect
+ affectieve samenwerkingsrelatie:
- samenwerking
- affectieve band tussen psycholoog & cliënt
- overeenstemming in behandeldoelen
samen komen tot betekenis & functie van klachten
Collaborative empiricism: psycholoog & cliënt vormen team dat SAMEN opzoek gaat
- psycholoog = expert op theoretisch vlak & op vlak van interventies
- cliënt = expert over zichzelf & zijn beleving
Belang van therapeutische relatie (TR)
= verband tussen kwaliteit van TR & behandeluitkomsten
TR = basisvoorwaarde om werking van interventies te vergemakkelijken (los van behandelvorm, moment van
beoordeling van TR & manier van meten van TR) Bv. motiveren van cliënt om (registratie)opdrachten te doen
vergemakkelijken interventies
"Zoals eerder gezegd (Waller, 2009), is het altijd belangrijk om te onthouden dat CGT het meest effectief is als het een
168 uur per week durende therapie is, waarbij 1 uur wordt gecoacht door de therapeut over hoe te veranderen en de
andere 167 uur worden gebruikt om die lessen in de buitenwereld te implementeren.
Bv. therapie is oefenen = net zoals instrument leren spelen of naar de kiné gaan WANT 1 uur in de week praten over gevoelens is niet
enkel helpend
Het gevaar is dat de patiënt therapiesessies bijwoont (gedurende 1 uur per week) in plaats van de therapie volledig te
volgen (de rest van de week), in de veronderstelling dat het bijwonen van sessies gelijk staat aan 'therapie volgen'
(Newamn, 2012).
Wetenschappelijk onderbouwde elementen voor een goede TR
Aangetoond/effectief
= vormen van therapeutische relatie, samenwerking, overeenstemming over doelen, cohesie in
groepstherapie, empathie, positieve waardering en bevestiging & feedback krijgen en geven
Waarschijnlijk effectief
= congruentie/echtheid, echte relatie, emotionele uitdrukking, positieve verwachtingen cultiveren, bevordering
van geloofwaardigheid van behandeling, tegenoverdracht beheren & herstellen van breuken in TR
Belovend MAAR onvoldoende onderzoek
= zelfonthulling & directheid
Interpersoonlijke dynamieken
= meester leerling relatie?
Therapeut = gids Bv. therapeut geeft u de weg naar punt A = therapeut heeft overzicht, weet zelf alles en gaat
bespreken met cliënt (hoe geraken we daar? Wat zijn obstakels? Waar ben je goed in?)
De Roos van Leary = beschrijft gedrag tov andere mensen gedrag uitgedrukt in twee
dimensies = agency of dominantie EN verbondenheid of affectie
Bv. als mensen in boven positie gaan, duwen ze de therapeut naar onder Bv. heb jij zelf kinderen?
Nee. Hoe weet je dit dan? Bv. hoe zou je jezelf kunnen ontspannen? Dat weet ik niet, geef eens
voorbeelden? = proberen tegenhouden zodat je zelf geen tips geeft (mag aantal tips geven maar cliënt
moet zelf ook dingen voorstellen)
5
,= cliënten moeten ook werken, moet evenwaardig zijn
Belang van goede casusconceptualisatie
= therapie wordt aangepast aan specifieke cliënt in zijn specifieke context
noodzakelijk om goed begrip te hebben van cliënt & zijn context
Bv. job kan gedrag van cliënt beïnvloeden
manier waarop deze in leven staat, aanwezige schema’s overtuigingen & eerdere ervaringen
manier waarop cliënt in relaties staat
"Het is veel belangrijker om te weten wat voor soort patiënt een ziekte heeft, dan wat voor soort ziekte een
patiënt heeft"
begrijpen + oog hebben voor specifieke & unieke elementen bij cliënt
Bv. cliënt liefde voor autotuning, meer over vragen en bekrachtigen
op zoek naar functie & betekenis
“Een nieuwe therapie voor elke cliënt” = aanpassen therapie aan individuele persoon
= WEL rekening houden met wetenschappelijk onderbouwde elementen
TR aan te passen aan…
- Cultuur Bv. ras/etniciteit (aangetoond)
- Religie/spiritualiteit & voorkeuren cliënt (effectief)
- Niveau reactantie & stadia verandering & copingstijl (wss effectief)
- Hechtingsstijl (belovend maar onvoldoende onderzoek)
- Seksuele oriëntatie & genderidentiteit (belangrijk maar niet onderzocht)
Begrijpen van de motivatie tot verandering
Verandering bewerkstelligen = NIET gemakkelijk
- wat zijn de noden van de cliënt?
Bv. wil de cliënt effectief stoppen met drinken?
- psycholoog heeft begeleidende rol, de cliënt een actieve rol
De veranderingcirkel (Prochaska)
- voorbewustwording
= hulpverlener geeft enkel objectieve info EN probeert relatie tussen
probleemgedrag & klachten duidelijk te maken
doel: bezorgdheid over probleemgedrag vergroten
- bewustwording
= samen met cliënt voor & nadelen van probleemgedrag EN
gedragsverandering in kaart brengen
- voorbereiding
= opstellen van concreet & doelgericht actieplan
- Actie
= verandering ondersteunen (zelfcontrolemaatregelen)
- Volhouden
= risicosituaties opsommen & trainen adequate copingsvaardigheden
- Terugvallen
= cliënt opnieuw motiveren tot nog eens doorlopen van veranderingscirkel
gebaseerd op samenwerking: ‘collaborative empiricism’ Bv. cliënt en therapeut vormen team en gaan samen
opzoek = noodzakelijke voorwaarde voor succesvolle behandeling MAAR NIET VOLDOENDE !!
“samenwerkingsvoordeel tussen interventies & therapeutische relatie”
WAT je doet in therapie en HOE je het doet
Volgen VS sturen
6
, volgen: open vragen, doorvragen op onduidelijkheden, inhaken, stiltes hanteren, indruk weergeven &
samenvatten
sturen: gerichte vragen, doel van gesprek noemen, procedure aangeven, argumenteren, afremmen &
nieuwe onderwerpen aansnijden
- NIET vastbesloten kiezen voor een stijl MAAR kunnen switchen ifv gesprek (beide gebruiken)
- Meeschuiven MAAR NIET naar irrelevantie
- Maak onderscheid tussen observatie & interpretatie!
Bv. veel wat cliënten vertellen = interpretatie van cliënt zelf op situatie MAAR kan in werkelijkheid anders zijn
DUS kritisch zijn
Weerstand & ambivalentie
Weerstand vroeger bekeken ALS reflectie van een intern conflict
Weerstand in CBT = behavioural non-compliance (niet-naleven gedragsregels) wanneer mensen niet doen wat
we verwachten dat ze doen Bv. niet volgen behandelplan, niet maken huiswerkopdrachten
kan voortkomen uit:
- ambivalentie
= tegenstrijdigheid Bv. ik weet niet of ik het wil veranderen of kan
- negatieve schema’s Bv. ik kan toch niks dus waarom zou ik het proberen
- interpersoonlijke factoren Bv. therapeut niet vertrouwen, daarom niet doen wat ze vraagt
MAAR we verwachten ook veel van cliënten:
- Vertrouwen in therapeut die ze niet echt kennen
- Werken aan nieuwe coping vaardigheden, …
- Verandering
- Luisteren & begrijpen ERKENNEN dat er weerstand is Bv. hoe komt dat het
- Zich engageren moeilijk is?
- Nieuwe ideeën exploreren
- Hoop hebben
Overdracht & tegenoverdracht
Cliënten hebben vaak moeilijk interpersoonlijk functioneren vaak merkbaar in therapeutische relatie Bv.
mensen moeilijk omgaan met therapeut, voelt therapeut dat ook, dan voelt omgeving dit ook
In CBT = overdracht & tegenoverdracht GEEN onderdeel van therapie OF ze voortkomen uit onopgeloste,
onbewuste conflicten
MAAR
- Overdracht
= komt voort uit overgegeneraliseerde interpersoonlijke overtuigingen
- Tegenoverdracht
= reactie van therapeut hierop normale respons op interpersoonlijk functioneren cliënt (NIET door
leergeschiedenis of PH therapeut) Bv. cliënt ‘zaagt’ hele tijd ‘dit gaat niet goed’, is lastig voor therapeut en ook
voor omgeving Bv. belangrijk om eigen persoonlijke triggers te kennen Bv. ik heb veel lichamelijke pijn vandaag
dus ik kan vandaag niet verdragen wanneer een cliënt ‘zaagt’
Wat bij moeilijkheden in de therapeutische relatie?
Moeilijkheden in TR kunnen heel ontmoedigend voor cliënt zijn
- Slechte outcome = moeilijkheden in TR die NIET aangepakt worden
- Positieve outcome = ervaring van moeilijkheden EN dat deze effectief aangepakt worden
door:
7
